富血小板血漿治療術(shù)知情同意書

富血小板血漿治療術(shù)知情同意書尊敬的：您好！根據(jù)您目前的病情，且目前消炎止痛藥物您不能耐受，其他關(guān)節(jié)注射的方法療效不好，關(guān)節(jié)置換不能接受的情況下。經(jīng)與您協(xié)商，您同意施行自體富血小板血漿治療術(shù)。首先您有此手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和器械、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及替代醫(yī)療方案等。希望能幫助您了解相關(guān)知識(shí)并作出您的選擇。一般項(xiàng)目姓名性別年齡歲住院號(hào)科室病房床位醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】

手術(shù)指征：。手術(shù)禁忌癥：（1）穿刺部位周圍皮膚病、皮膚破潰、或不能排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹、積液；（2）凝血功能異常或者重癥血小板缺少，可根據(jù)病情補(bǔ)充血小板、凝血因子，使凝血功能恢復(fù)正常后再進(jìn)行穿刺注射；（3）全身感染性疾病如敗血癥（4）應(yīng)用皮質(zhì)激素治療停藥未超過兩周者；（5）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有假體?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，我們選擇如下治療方法和手術(shù)方式：富血小板血漿治療術(shù)【建議擬行手術(shù)名稱】富血小板血漿治療術(shù)（PRP）【手術(shù)目的】通過手術(shù)治療能夠抵抗炎癥，修復(fù)軟骨，緩解或解除病人疼痛，提高生活質(zhì)量。【手術(shù)部位】【擬行手術(shù)日期】【患者自身存在的高危因素】【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材富血小板血漿制備用套裝□自費(fèi)□部分自費(fèi)□超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥】1、麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2、術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，出現(xiàn)下肢麻木、缺血等相應(yīng)癥狀和體征；3、切口并發(fā)癥：出血、血腫、凹凸不齊、化膿性關(guān)節(jié)炎、瘺管以及竇道形成等；4、由于施行局部麻醉，可能會(huì)有一過性疼痛、局部發(fā)脹、不適感；5、由于該項(xiàng)技術(shù)剛剛開展，獲得的隨訪經(jīng)驗(yàn)不多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約有80%左右的患者有效，尚有少數(shù)患者效果不明顯，希望接受治療的患者能夠理解；6、可能有少數(shù)病人關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等，需要長期觀察；7、術(shù)后感染的話，可能導(dǎo)致治療費(fèi)用增加；8、疼痛、應(yīng)激等原因誘發(fā)心、腦、肺、腎的血管意外，應(yīng)激性潰瘍；9、手術(shù)屬于微創(chuàng)穿刺技術(shù)、切口僅幾毫米，術(shù)后腹部需冰敷和腹帶包扎，有利于恢復(fù)；10、盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但按照國家規(guī)定，均應(yīng)在醫(yī)院經(jīng)過詳細(xì)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后觀察，以保證患者安全。其他：我們承諾將以高度的責(zé)任心認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程并做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及病人個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不可能做到絕對(duì)避免而且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良等后果以及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，故懇請您以及您的親屬的理解。【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】注意體溫變化，幫助翻身，避免壓瘡發(fā)生。有異常情況及時(shí)聯(lián)系我們醫(yī)護(hù)人員。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者（或患者委托人代理人）已明白知曉并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字：簽字時(shí)間:年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：術(shù)者簽字：簽字時(shí)間:年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn)：貴院醫(yī)師已向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)并已就（請?zhí)畹冢ǎ┑剑ǎ╉?xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)的說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是有創(chuàng)傷性的治療手段，但由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在著醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險(xiǎn)情況；貴院醫(yī)師已向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢并得到了滿意的答復(fù)。（請患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣）我（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案和實(shí)施必要的搶救?；颊吆炞?委托代理人簽字:簽字時(shí)間:年月日時(shí)分簽字地點(diǎn):我（