胸痹心痛短氣病脈證治第九-金匱-課件

胸痹心痛短氣病脈證治第九胸痹與心痛，因其病變部位相近，疼痛可相互影響，病因病機(jī)基本相同，故合篇討論。短氣是胸痹病的伴發(fā)癥，非獨(dú)立性疾病。胸痹病名最早見于《靈樞·本臟》：如有“肺大則多飲，善病胸痹”記載。胸痹之名是病位與病機(jī)的概括，部位在胸；痹，猶言閉塞不通，其病以胸膺部痞塞疼痛，或胸背疼痛為主癥。病變臟腑主要涉及到心肺。

《靈樞·厥病》所謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，可包括在《金匱要略》胸痹病中。胸痹病亦可影響到胃脘，出現(xiàn)胃脘痞塞或疼痛。心痛，本篇主要指胃脘當(dāng)心窩部疼痛，不排除真心痛或心前區(qū)疼痛。但胸痹與心痛在癥狀方面有聯(lián)系，胸痹可出現(xiàn)心痛，心痛有時(shí)也可影響到胸背，出現(xiàn)胸背疼痛，治療也有聯(lián)系。一、胸痹、心痛的病因病機(jī)【原文】師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。(1)本條“陽微陰弦”，是對(duì)胸痹、心痛脈象和病機(jī)的概括。陽微—即寸口脈微弱，為上焦陽虛，胸陽不振；陰弦—即尺中脈弦，為下焦痰飲寒濕等陰邪偏盛。

陰邪乘上焦陽虛而上逆，邪正相搏，致胸中或胃脘痞塞不通。胸痹、心痛的陽虛陰盛病理，是臟腑本身功能失調(diào)所致，其形成與外邪關(guān)系不大。太過不及，指診脈以辨虛實(shí)的基本方法。太過—即脈象改變盛過于正常，為邪氣盛，

如浮、大、弦、滑、數(shù)等；不及—即脈象改變不足于正常，為正氣虛，如沉、澀、弱、微、遲等。故診“太過不及”脈，即能了解患病后機(jī)體邪氣與正氣的盛衰變化。

“陽微陰弦”脈，是“太過不及”的具體反映。一般胸痹、心痛的形成，其病理必須具備陽氣微弱與陰邪過盛兩方面，若僅有陽虛，或僅有陰盛都不致發(fā)生本病，并且二者可互為因果。胸痹、心痛的實(shí)質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證。其病或偏于正虛，如“責(zé)其極虛也”；或偏于邪實(shí)，如“短氣不足以息者，實(shí)也。”故治療時(shí)應(yīng)根據(jù)虛實(shí)的輕重，或扶正以固本，或祛邪以治標(biāo)，或扶正兼以祛邪，或祛邪兼以扶正，或扶正祛邪并重?！驹摹科饺藷o寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。（2）本條論邪實(shí)內(nèi)阻的胸痹、心痛病因病機(jī)。

平人即意味胸痹、心痛突然發(fā)作或突然復(fù)發(fā)；在癥狀方面都有“心痛徹背”等現(xiàn)象。

胸痹與心痛在發(fā)病方面都有急、重、痛的特征。二、胸痹證治（一）胸痹典型證【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。栝蔞薤白白酒湯主之。(3)【主癥】胸背痛，喘息咳唾，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)。

【病因病機(jī)】陽虛邪閉。

上焦陽虛，胸陽不振，中焦痰飲上逆，痹阻胸中，使心陽不展，肺氣不宣。痰飲閉塞，胸陽受遏，心陽不通，陽氣不能轉(zhuǎn)輸于背，則胸背疼痛而短氣；肺居胸中，痰濁壅塞，肺失宣降而上逆，故喘息咳唾。寸口脈沉取而遲—為上焦陽虛，胸陽不振；關(guān)上脈小緊數(shù)，小緊—即脈體細(xì)小，緊數(shù)相合，是形容脈象有緊急躁動(dòng)之象，實(shí)乃弦緊之脈，為中焦停飲，陰寒內(nèi)盛所致。因上焦陽虛，則中焦痰飲上乘，形成陽虛邪閉之胸痹。

【治法】通陽散結(jié)，豁痰下氣。

【方藥】栝蔞薤白白酒湯：栝蔞—苦寒滑潤(rùn)，寬胸滌痰散結(jié)；薤白—?dú)馕缎量鄿?，能通陽豁痰下氣，方析善長(zhǎng)散寒凝結(jié)滯之氣；白酒—辛溫輕揚(yáng)，辛可開痹，溫能通陽，其輕揚(yáng)之性既可行營(yíng)衛(wèi)，又可引藥以達(dá)病所。（二）胸痹重癥

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。（4）【主癥】喘息不得臥，心痛徹背等癥。

【病因病機(jī)】痰濁壅塞。本證若由喘息咳唾發(fā)展為不得平臥，由胸背疼痛發(fā)展到心痛徹背，即為痰飲壅塞胸中，陽氣痹阻較甚之象。

【治法】通陽散結(jié)，豁痰下氣。

【方藥】栝蔞薤白半夏湯：

【方析】栝蔞薤白半夏湯：即栝蔞薤白白酒湯加半夏，以增強(qiáng)化痰降逆散結(jié)之效。用于痰飲壅塞胸中較重之證?！九R床應(yīng)用】

王氏宗仲景栝蔞薤白白酒湯方旨意，取栝蔞、薤白二味為主藥，自擬方藥治驗(yàn)五則：

（1）心絞痛：栝蔞薤白丹桂湯：全栝蔞12g，薤白12g，丹參30g，桂枝10g，赤芍10g，桃仁10g，炒玄胡10g。

（2）

滲出性胸膜炎：栝蔞薤白葶藶湯：魚腥草30g，全栝蔞12g，薤白12g，葶藶子15g，茯苓20g，半夏10g，杏仁12g，黃芩10g，桔梗10g。

（3）肺膿腫：栝蔞薤白葦莖湯：金銀花30g，魚腥草30g，全栝蔞15g，薤白12g，黃芩10g，連翹12g，川貝10g，桃仁10g，冬瓜子仁15g，葦莖30g。

（4）外傷性胸痛：栝蔞薤白紅花湯：栝蔞15g，薤白12g，丹參15g，當(dāng)歸尾15g，桃仁15g，紅花10g，赤芍10g，炒乳香、沒藥各10g，白酒1盅。

（5）

肋間神經(jīng)痛：栝蔞薤白柴胡湯：全栝蔞15g，薤白12g，炒枳實(shí)12g，炒白芥子12g，柴胡10g，郁金10g，青皮、陳皮各10g，檀香10g，玄胡10g，炒白芍12g，白酒1盅。[王心好.栝蔞薤白湯臨床配伍治驗(yàn).河南中醫(yī)，1989，﹙2﹚：8]（三）胸痹氣滯【原文】胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。(5)論胸痹氣滯虛實(shí)異治1.痰阻氣滯

【主癥】胸背疼痛，喘息咳唾，短氣，心下痞塞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下氣逆搶心?？砂橐姼姑?，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊或弦滑。此痞滿癥呈持續(xù)狀。本證以氣滯為其突出特征。

【病因病機(jī)】痰濁阻塞，氣滯不通。氣結(jié)在胸，胸滿，心下痞塞，脅下逆氣搶心，為痰阻氣滯，病勢(shì)已由胸向下擴(kuò)展到胃脘兩脅，致肝失疏泄，胃氣不能以降為順而反上逆。

本證氣滯與氣逆為病之標(biāo)，痰飲水濕結(jié)聚乃病之本。

【治法】通陽散結(jié)，泄?jié)M平?jīng)_。

【方藥】枳實(shí)薤白桂枝湯：本方即栝蔞薤白白酒湯去白酒加枳實(shí)、厚樸、桂枝組成。枳實(shí)、厚樸—消痞除滿，寬胸利氣；栝蔞—開胸中痰結(jié)；薤白—通陽宣痹；桂枝—去白酒而加桂枝，因酒性獨(dú)升無降，用之反可助長(zhǎng)脅下逆氣上沖，而用桂枝既可通陽化飲以治本，又可平?jīng)_降逆以治標(biāo)，另外，桂枝又能溫心陽，通血脈，用之本證恰到好處。諸藥合用，使痞結(jié)之氣開通，氣機(jī)調(diào)達(dá)，痰濁得以消降，從而使胸胃之陽恢復(fù)正常?！居懻摗?/p>

栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯三方是治療胸痹“陽微陰弦”，本虛標(biāo)實(shí)的代表性方藥，反映了通陽、溫陽，祛痰、行痰的治法。薤白在《靈樞·五味》云：“心病者，宜食麥羊肉杏薤”；《靈樞·五味論》云：“辛入于胃，其氣走于上焦，上焦者，受氣而營(yíng)諸陽者也，姜、韭之氣熏之，營(yíng)衛(wèi)之氣不時(shí)受之，久留心下，故洞心?！薄岸葱摹奔葱臍舛慈?，因姜、韭、薤可解除心胸中的悶痛感。白酒有認(rèn)為是醪糟、米酒，張路玉說：“白酒熟谷之液，色白通胸中?！币部捎卯?dāng)今的低濃度白酒，適量酒能通陽活血脈，對(duì)胸痹有利而無害。桂枝用于治療胸痹，既能溫心陽，通血脈，又能降逆氣，化痰濁?！侗窘?jīng)疏正》曰：“桂枝其用之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。其功最大，施之最廣。”若胸痹屬痰瘀者，用栝蔞薤白類方可加丹參、赤芍、川芎、紅花、降香等以化痰開結(jié)，活血通脈。2.陽虛氣滯（本證與第5條痰阻氣滯證原為一條，但虛實(shí)大異）

【主癥】胸背疼痛，喘息咳唾，短氣，心下痞塞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下氣逆搶心。可伴見四肢不溫，倦怠少氣，語音低微，喜溫，喜按，喜熱飲等癥。此胸脘痞滿癥時(shí)有減輕。

【病因病機(jī)】此由胸胃陽氣虛弱，致寒凝氣滯，脾胃升降受阻，屬本虛標(biāo)實(shí)，其本為陽氣虛弱，其標(biāo)為寒凝之氣所致的痞滿。此胸脘痞滿之證，尚無痰濁阻塞，乃為無形之邪氣痞塞。

【治法】溫中散寒。本證雖胸胃陽氣皆虛，但治療卻獨(dú)取中焦，因上焦受氣于中焦，中焦陽氣振奮，脾胃升降轉(zhuǎn)輸有序，則氣機(jī)通暢，無形之邪自當(dāng)云散。

【方藥】人參湯：

【方析】方中人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益中氣；干姜溫中助陽。諸藥合用，能使中氣恢復(fù)，陽氣振奮，陰寒自消。

（四）胸痹輕證

【原文】胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。(6)【主癥】胸中自覺氣塞不舒，呼吸短氣，但無典型的胸背疼痛等癥。

【病因病機(jī)】飲阻氣滯。此飲阻與氣滯二者互為因果，飲邪阻塞氣機(jī)，可致氣滯，氣滯亦能使水液運(yùn)行不利而產(chǎn)生停飲。但由于二者在因果關(guān)系上有先后主次之別，故臨床表現(xiàn)有偏于飲邪或偏于氣滯之異。

【治法】化飲行氣。

【方藥】⑴茯苓杏仁甘草湯：偏于飲邪此方宣肺化飲，用于飲邪偏盛，上乘及肺，胸中氣塞短氣者，多兼見咳逆，吐涎沫，小便不利等癥。方中重用茯苓化飲；杏仁宣肺利氣；甘草和中；三藥合用，可使飲去氣順。⑵橘枳姜湯：偏于氣滯此方行氣化飲，和胃降逆，用于氣滯偏盛，胃氣不降，水飲停留，致胸中氣塞短氣者，多兼心下痞滿，嘔吐氣逆等癥。方中重用橘皮宣通氣機(jī)，枳實(shí)消痰下氣，生姜散水飲和胃降逆。三藥合用，可使氣行飲除。（五）胸痹急癥

【原文】胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（7）

【主癥】喘息咳唾，胸背劇痛，或心痛徹背，舌淡苔白而滑，脈沉而遲或弦緊。其疼痛特征是時(shí)緩時(shí)急，若發(fā)則疼痛劇作。故屬發(fā)作性胸痹。

【病因病機(jī)】寒濕遏阻胸中，陽氣痹阻。寒濕壅滯，經(jīng)筋脈絡(luò)失之陽氣溫煦，發(fā)生攣急抽搐，則疼痛劇作；若寒濕消散，陽氣稍伸則疼痛緩解，此胸痹陰邪與陽氣交相勝復(fù)，故見疼痛時(shí)緩時(shí)急。

【治法】散寒除濕，溫經(jīng)止痛。

【方藥】薏苡附子散：薏苡仁附子。【方析】方中重用炮附子以溫經(jīng)通陽，散寒止痛；重用薏苡仁，除濕宣痹，導(dǎo)濁陰下行，又能緩解筋脈拘攣。二藥合用使陽氣振奮通暢，寒濕下行消散，則疼痛緩解。【討論】

本篇所論胸痹，其癥狀表現(xiàn)有：喘息咳唾，短氣，胸背痛，或胸痛徹背，或胸膺疼痛延及心下胃脘等；其病情有輕重緩急之分；其“陽微陰弦”的機(jī)理，反映了臟腑內(nèi)虛和邪氣內(nèi)盛是胸痹發(fā)生的主因，據(jù)此本虛標(biāo)實(shí)之證，治療提出通補(bǔ)二法。遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，發(fā)作時(shí)針對(duì)痰飲水濕之邪，以宣痹通陽為主，如栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草、橘枳姜湯、薏苡附子散等，這些方藥充分反映了豁痰、滌飲、除濕、利氣、泄?jié)M、降逆等法的運(yùn)用，即所謂“通”；平時(shí)則應(yīng)針對(duì)陽氣不足之本，以溫補(bǔ)心陽或溫補(bǔ)中陽為主，如人參湯等，即所謂“補(bǔ)”。另外，對(duì)胸痹的治療，后世醫(yī)家在本篇辨證施治的基礎(chǔ)上，提出了活血化瘀及芳香溫通等法，也是治療胸痹的重要法則。心痛

（一）痰飲氣逆【原文】心中痞，諸逆[1]心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。(8)

【主癥】胃脘部自覺痞悶不通，氣向上沖逆牽引心窩疼痛。

【病因病機(jī)】痰飲寒邪停聚胃脘并沖逆心胸。痰飲停聚，氣機(jī)痞阻，則胃脘痞悶不通。胃氣不降，痰飲不得下行，則隨胃氣而上逆心胸，故見心窩部牽引作痛。

【治法】溫化痰飲，消痞平?jīng)_?！痉剿帯抗鹬ι讓?shí)湯：桂枝—通陽平?jīng)_降逆；方析

生姜