瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-課件

瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥阜外心血管病醫(yī)院吳信瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-概述瓣膜病常見，嚴(yán)重危害身體健康手術(shù)是治療重要手段瓣膜病變程度不同手術(shù)有創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后需抗凝及并發(fā)癥瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-概述并非所有瓣膜病都需要手術(shù)治療并非所有瓣膜病都適合手術(shù)治療如何選擇手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)使病人獲益最大是我們要討論的問題瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-一、需要明確的幾個(gè)概念瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-1.瓣膜生理功能：維持一定量的血液單向流動(dòng)2.瓣膜基本病變：狹窄，反流，狹窄加反流3.瓣膜病變程度：輕，中，重4.瓣膜手術(shù)目的：使病變的瓣膜恢復(fù)既無狹窄又無反流的單向閥門功能，而不是恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-5.瓣膜手術(shù)種類：介入治療，瓣膜成形，瓣膜替換6.瓣膜選擇：自體瓣，同種瓣，生物瓣，機(jī)械瓣7.瓣膜手術(shù)療效種類：瓣膜成形，自體瓣，近似于根治術(shù)，但有再次手術(shù)的可能；生物瓣替換，存在瓣壞損，感染，瓣周漏問題；機(jī)械瓣需終生抗凝，并有抗凝并發(fā)癥，機(jī)械瓣功能障礙，療效為辜息手術(shù)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-8.治療目的：改善心功能，提高生活質(zhì)量，延長壽命9.治療方法種類：不需治療，藥物治療，手術(shù)治療(急診手術(shù)，擇期手術(shù)，限期手術(shù))，不能手術(shù)10.治療方法選擇原則：無害、害小、有效、少創(chuàng)、簡單、省錢11.每個(gè)病人根據(jù)病變不同，權(quán)衡利害，選擇最適時(shí)機(jī)和方法，取得最佳療效。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-二、瓣膜手術(shù)前要考慮的問題

病情院情國情瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-病變程度病變程度是手術(shù)主要考慮的問題不論瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全輕度：對(duì)病理生理影響小，不需手術(shù)中度：可長期無癥狀，一般不需手術(shù)隨病變進(jìn)展，逐漸加重，出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)重度：不論早晚都不可避免要手術(shù)治療，應(yīng)手術(shù)或急診手術(shù)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-NYHA心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)：不需手術(shù)，但需定期隨訪心功能Ⅱ級(jí)：可以手術(shù)，但不急，病人可以有充分的時(shí)間考慮，安排生活、工作心功能Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)，為最佳手術(shù)時(shí)期，應(yīng)擇期手術(shù)，以免心功能進(jìn)一步惡化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)心功能Ⅳ級(jí)：限期手術(shù)，應(yīng)藥物治療，心功能改善后再手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-LVEFMS:一般不影響MI:＜60%應(yīng)手術(shù)AS:＜50%應(yīng)手術(shù)AI:＜50%應(yīng)手術(shù)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-左室大小左室增大明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響恢復(fù)及遠(yuǎn)期效果左室增大見于AI，MI的病人如LVEDD>75mm，LVESD＞55mm,雖然心功能正常，也應(yīng)考慮手術(shù)治療瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-病變部位病變部位不同，病情進(jìn)展速度不同三尖瓣即使大量反流，病人可長期無癥狀，不急于手術(shù)二尖瓣中量反流可長期無癥狀，大量：急性，易致心衰，急性肺水腫，要急診手術(shù)，慢性、LV擴(kuò)大要及時(shí)手術(shù)主動(dòng)脈瓣大量反流，易致左室擴(kuò)大，心律失常，應(yīng)適時(shí)手術(shù)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-病因風(fēng)濕性心臟?。哼M(jìn)展慢;可同時(shí)侵犯心肌，在行瓣膜手術(shù)時(shí)要考慮心肌受損情況，有無風(fēng)濕活動(dòng)大動(dòng)脈炎：活動(dòng)期手術(shù)，動(dòng)脈壁脆，縫合止血困難，易出瓣周漏，應(yīng)等到穩(wěn)定期手術(shù)馬凡綜合征：因有主動(dòng)脈壁破裂的危險(xiǎn)，主動(dòng)脈徑＞5cm無或輕度AI也應(yīng)手術(shù)感染性心內(nèi)膜炎：超聲示有活動(dòng)度大的大贅生物，雖瓣膜病變輕，而贅生物有脫落造成栓塞的危險(xiǎn)，也應(yīng)盡早手術(shù)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-病程慢性：按上述指證考慮急性：二尖瓣﹑主動(dòng)脈瓣大量反流，急診手術(shù)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-年齡兒童：在生長發(fā)育期，換瓣后需要再次手術(shù)，抗凝問題，應(yīng)盡可能成形，Ross

老年人：多器官功能減退，慢性病，

65歲以上可考慮換生物瓣瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-全身狀態(tài)主要考慮患者能否耐受手術(shù)打擊，從打擊中恢復(fù)過來。惡液質(zhì)狀態(tài)，術(shù)后死亡率很高，應(yīng)改善后再手術(shù)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-重要臟器功能全身重要臟器，心、腦、腎、肺、肝都是互相關(guān)聯(lián)的整體如有一臟器有不可改善的病變或手術(shù)后會(huì)加重這些臟器的病變，瓣膜手術(shù)后生活質(zhì)量也不會(huì)提高，則不宜手術(shù)心臟手術(shù)后，可改善其功能，應(yīng)積極手術(shù)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-考慮患者要求是成形還是換瓣，是換生物瓣還是機(jī)械瓣，要向患者講清優(yōu)缺點(diǎn)。年輕女性，有生育要求，首選成形，如成形不滿意也可換生物瓣。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-其它外科、麻醉、體外，術(shù)后及輔助檢查情況（水平，態(tài)度，設(shè)備）外科醫(yī)生的技術(shù)水平對(duì)于重癥患者，以上各科的水平及配合非常重要患者態(tài)度，家屬態(tài)度，經(jīng)濟(jì)條件在重癥患者這些必須考慮到重癥患者需要患者及家屬充分合作才有可能取得好的結(jié)果瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-三、手術(shù)治療種類的選擇瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-不需手術(shù)無論是瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全病變輕心功能I級(jí)左室徑在正常范圍不需治療，但需隨診瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-介入治療PS:首選MS:符合條件首選AS:兒童可選,成人不選,

老齡重癥可選瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-不能手術(shù)有些手術(shù)對(duì)患者無益，甚至有害，就不應(yīng)手術(shù)治療白塞綜合征主動(dòng)脈瓣替換后可致瓣撕脫大動(dòng)脈炎活動(dòng)期，手術(shù)后可致瓣撕脫。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-擇期手術(shù)大多數(shù)病人屬這類心功能受損，經(jīng)藥物治療可以緩解這類病人手術(shù)效果好。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-限期手術(shù)心功能IV級(jí)，一般狀況差、消瘦、惡液質(zhì)，這種病人已到邊緣狀態(tài)，應(yīng)術(shù)前住院系統(tǒng)治療，待癥狀改善后，立即手術(shù)，否則會(huì)再度惡化，這種病人手術(shù)死亡率高。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-急診手術(shù)瓣膜急性功能障礙，嚴(yán)重威脅生命，非急診手術(shù)不可挽救患者生命。如：冠心病，乳頭肌斷裂；心內(nèi)膜炎致瓣膜大量反流；人工機(jī)械瓣功能障礙。

瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-四、瓣膜手術(shù)與其他疾病的關(guān)系瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-腦部疾病常見為左房血栓脫落所致的腦栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影響手術(shù)效果，一般多在栓塞3月后手術(shù)為好，但如左房仍有新鮮血栓，有脫落的危險(xiǎn)，不應(yīng)等待。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-肺部疾病肺部感染應(yīng)治愈后兩周再手術(shù)，否則術(shù)后痰多，甚至脫呼吸機(jī)困難肺高壓MS可發(fā)展至肺高壓，重度肺高壓為手術(shù)危險(xiǎn)因素，但不為禁忌癥，應(yīng)注意心肌、肺保護(hù)瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-腎功能不全術(shù)前腎功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手術(shù)禁忌癥，但為高危因素，術(shù)中要注意高灌注流量和高灌注壓，慎用抗菌素,避免進(jìn)一步損害。需腎透析者也可手術(shù)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-五、瓣膜手術(shù)與其他手術(shù)的關(guān)系瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-瓣膜病與冠心病同期手術(shù)年齡較大者可合并冠心病，需同期手術(shù)，否則心肌保護(hù)不好，影響復(fù)蘇年齡大于50歲或不足50歲疑有冠心病者術(shù)前應(yīng)作冠脈造影阜外醫(yī)院冠脈造影常規(guī)檢查者，四分之一合并冠心病瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-瓣膜手術(shù)與下肢栓塞同期手術(shù)左房血栓脫落可致下肢缺血如處理不及時(shí)可致壞死如超聲示左房仍有血栓可下肢手術(shù)與瓣膜替換同期進(jìn)行。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-六、各部位瓣膜手術(shù)指征瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-二尖瓣手術(shù)指征狹窄：中至重度狹窄（瓣口<1.5cm），心功能Ⅱ級(jí)~Ⅳ級(jí)，如瓣葉條件好，左房無血栓，可考慮球囊擴(kuò)張，如不能擴(kuò)張應(yīng)手術(shù)治療。關(guān)閉不全：中度：多長期無癥狀，隨診。重度：慢性，EF＜60%﹑有癥狀,LVESD＞55﹑LVEDD＞75,手術(shù)；急性，急診手術(shù)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-主動(dòng)脈瓣手術(shù)指征狹窄：輕~中度:不需手術(shù)，重度:心功Ⅱ~Ⅳ級(jí)或有心絞痛，暈厥,LVEF＜50%應(yīng)手術(shù)。關(guān)閉不全：輕~中度:不需手術(shù)，重度:有癥狀﹑EF↓LVEDD>75mm可擇期手術(shù)（慢性）或急診手術(shù)（急性）。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-三尖瓣手術(shù)指征狹窄，很少，多與風(fēng)心二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變共存，一般與其他瓣同期手術(shù)，可沿交界切開，很少需要換瓣。關(guān)閉不全，多為風(fēng)心病肺動(dòng)脈高壓引起的反流，一般與其他瓣膜同期成形，效果好。少數(shù)關(guān)閉不全為外傷，心內(nèi)膜炎所致或?yàn)橄刃?，重度關(guān)閉不全可長期無癥狀，有了癥狀（心功能Ⅱ級(jí)）應(yīng)手術(shù)治療。首先成形，如成形不行首選生物瓣。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-肺動(dòng)脈瓣狹窄：為先天性。輕度：壓差<50mmHg，可以不手術(shù)。中度～重度：如無瓣下改變，應(yīng)首選球囊擴(kuò)張，效果好，如有瓣下或瓣上改變應(yīng)手術(shù)治療。關(guān)閉不全：肺動(dòng)脈壓升高所致，治療原發(fā)病不需手術(shù);先心病，大量反流應(yīng)手術(shù)。瓣膜疾病手術(shù)的適應(yīng)癥-聯(lián)