病歷質控中主要缺陷分析及對策課件

病歷質控缺陷分析及對策病歷質控中主要缺陷分析及對策住院病歷的重要性1.是醫(yī)療、科研、教學的基本資料2.醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的重要法律依據3.是病人的健康檔案和醫(yī)療保險的依據4.是考核醫(yī)生臨床實際能力、醫(yī)療質量、學術水平的重要內容病歷質控中主要缺陷分析及對策一病案首頁缺陷患者一般信息錯誤，如姓名、地址等造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療安全隱患。對策

對入院通知單的填寫列入病歷質控的范圍，明確患者簽字確認制度。同時對住院處打印的住院首頁進行質控。病歷質控中主要缺陷分析及對策缺陷病案首頁中臨床科室填寫部分容易出現的缺陷，如手術部分、搶救、病理診斷等出現錯填漏填情況。對策病案首頁全部進行質控，對于最易出現問題的項目，及時向科室及醫(yī)師反饋。加強崗前培訓，使臨床醫(yī)生了解掌握國際疾病分類知識，使病案首頁填寫更加規(guī)范。提高病案首頁錄入人員素質。病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容住院通知單3內容準確齊全,字跡清楚未填寫或有缺陷無患者或家屬簽字確認病歷首頁住院處3打印位置準確,內容屬實打印位置不準或字跡不清內容不真實或矛盾有空項臨床科室7準確填寫首頁各項,不能有空項入院/出院診斷錯誤或未填寫無相關醫(yī)師簽字手術信息未填寫或填寫錯誤(術后)出院情況未填寫,有空項/漏項血型書寫錯誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤藥物過敏未填寫或填寫錯誤除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷病歷質控中主要缺陷分析及對策二入院記錄缺陷主訴重點不突出現病史簡單既往史、個人史、家族史不全體格檢查內容不全修正診斷缺陷

對策加強病歷書寫基本功培訓細化考核標準表格病歷設計改進注重反饋病歷質控中主要缺陷分析及對策項目基本要求缺陷內容

入院記錄一般項目主訴現病史1、要求入院24小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現癥狀＋部位＋時間,能導出第一診斷。4、現病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。未在24小時內完成姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等一般項目填寫不全主訴敘述不完整，未突出重點主訴描述不夠簡明扼要現病史與主訴不相符現病史中發(fā)病誘因描述不清現病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容入院記錄體格檢查6體格檢查齊全，有專科或重點檢查。體格檢查記錄不準確，有漏項體格檢查順序顛倒遺漏主要的陽性體征遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征需寫?？魄闆r的病歷缺專科檢查?？魄闆r查體不準確,記錄有缺陷檢查檢驗2輔助檢查缺項(無標題或內容)輔助檢查抄寫有缺陷診斷2缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師簽名有修正診斷的病歷中修正診斷缺如/有缺陷病歷質控中主要缺陷分析及對策三首次病程記錄缺陷診斷依據、鑒別診斷、診療計劃過于簡單非本人書寫完成不及時

對策強化書寫規(guī)范，細化檢查標準定期培訓，及時反饋實施單項否決，進行處罰加強運行病歷監(jiān)管病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容扣分標準首次病程記錄10在8小時內完成,內容完整準確未在8小時內完成首次病程中缺病例特點/診斷依據/鑒別診斷/診療計劃中的某部分由非本院人員完成病歷質控中主要缺陷分析及對策四日常病程記錄缺陷不能反映病情變化三級醫(yī)師查房記錄簡單術前討論記錄簡單未及時完成對策強化檢查重點項目規(guī)范查房分析制定規(guī)范表格加大運行病歷檢查力度加強反饋病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容扣分標準日常病程記錄301.病危病歷隨時記錄,病重每天記錄,普通至少3天記錄一次病程記錄。2.病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀察,記錄更改重要醫(yī)囑的理由,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。重要的病情變化或治療措施未記錄對病情變化缺分析及相應處理意見未反映更改重要醫(yī)囑的理由缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見未反映特殊檢查(治療)的情況有搶救醫(yī)囑無相應的搶救記錄未及時記錄或未在6小時補記搶救記錄搶救記錄內容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員姓名、職稱等死亡病歷未在一周內進行死亡討論死亡討論記錄內容有缺陷缺或未在24小時內完成交(接)班記錄交(接)班記錄內容有缺陷缺特殊檢查(治療)操作記錄特殊檢查(治療)操作記錄有缺陷病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求

缺陷內容扣分標準日常病程記錄303.及時記錄病程,按時完成上級醫(yī)師查房意見及各種記錄。缺出院前一天病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師意見或病情變化情況缺或未在24小時內完成上級醫(yī)師查房記錄危重或疑難病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄住院一周以上無主任/副主任醫(yī)師查房記錄手術無術前小結或術前討論無術前(后)術者/麻醉師查看病人記錄缺或麻醉記錄有缺陷缺或未在24小時內完成手術記錄缺術后當天/術后連續(xù)3天上級醫(yī)師查房記錄病歷質控中主要缺陷分析及對策五出院記錄缺陷出院記錄簡單出院醫(yī)囑簡單，未體現出院注意事項和隨訪內容對策強調出院記錄內容齊全重點檢查出院后治療要具體到藥物名稱、劑量和療程病情轉歸及隨診內容病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容扣分標準出院記錄5內容完整真實,出院情況及用藥具體詳細。未在出院24小時內完成出院記錄書寫出院記錄所訴內容和病歷不一致自動出院病歷無出院當天病程記錄無出院后注意事項,出院治療的具體用藥,病情轉歸,隨診等內容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過程病歷質控中主要缺陷分析及對策六簽字部分缺陷不及時簽字簽字潦草代簽字對策明確簽字的范圍重點檢查項目加大運行病歷檢查力度病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容扣分標準簽字5嚴格按規(guī)定簽字,杜絕代簽情況未按規(guī)定及時簽字或字跡潦草不能辨認由他人代簽或模仿他人簽字非本院醫(yī)師簽字部分無本院醫(yī)師把關簽字病歷質控中主要缺陷分析及對策七輔助檢查及檢驗缺陷各種檢查化驗結果缺失輸血前檢查對策按照醫(yī)保要求檢查醫(yī)囑和化驗單的符合情況細化檢查指標病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容扣分標準輔助檢查及檢驗5檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結果在病程中有記錄。住院48小時后無血/尿常規(guī)化驗結果缺對診斷治療起決定作用的檢查報告缺輸血前相關檢查結果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項檢查報告單檢查申請單填寫不規(guī)范報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范病歷質控中主要缺陷分析及對策八知情同意書缺陷缺知情同意書知情同意書不規(guī)范知情同意書簽署缺陷授權委托書認識不夠對策加大教育力度，提高認識規(guī)范告知制度細化檢查標準強化反饋及整改措施病歷質控中主要缺陷分析及對策項目分值基本要求缺陷內容扣分標準知情同意書5及時正確填寫,履行告知義務,保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書病歷質控中主要缺陷分析及對策病歷缺陷組成部分病歷各組成部分缺陷。從歸檔病歷的5大組成部分來看，發(fā)現的主要缺陷情況如下：①病案首頁、出院（死亡）記錄部分，最主要的問題是病案首頁填寫不完整。病歷質控中主要缺陷分析及對策②住院志部分，最主要的問題依次是：現病史內容(起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、病情演變和診治經過、具有鑒別意義的癥狀和體征等)缺項；病史小結不規(guī)范；初步診斷不規(guī)范；門診及院外重要檢查結果項目不齊全；體格檢查缺項；既往史、個人史、婚育史、月經史(女性)、家族史記錄不齊全；一般項目填寫不齊全。病歷質控中主要缺陷分析及對策③病程記錄部分，最主要的問題依次是：首次病程記錄（病例特點、診斷依據、鑒別診斷、簡要描述與疾病相關的治療和檢查）缺內容；上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范或內容記錄不齊全；重要病情變化和治療措施缺記錄；出院前一天病程記錄內容缺項；日常病程記錄未按時間要求書寫；重要醫(yī)囑更改及理由未記錄；會診記錄未在病程中記錄；首次病程記錄缺診斷依據或診療計劃。病歷質控中主要缺陷分析及對策④醫(yī)囑、化驗單、特檢報告單部分，最主要的問題依次是：體溫單未按要求填寫或不規(guī)范；長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑單不規(guī)范；長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑單簽名不能辨認；住院48小時以上病歷無故缺血尿常規(guī)檢查；缺對診斷和治療起決定性作用的輔助檢查。病歷質控中主要缺陷分析及對策⑤術前討論（小結）記錄單、手術同意書、手術記錄單、麻醉全套（麻醉術前訪視單、麻醉知情同意單、麻醉單）部分，最主要的問題依次是：特殊檢查、治療知情同意書未按要求填寫或不規(guī)范；缺授權委托書；缺術前小結或術前討論；缺麻醉記錄單或麻醉記錄；手術護理記錄單記錄不全。病歷質控中主要缺陷分析及對策護理記錄常見缺陷

分析問題產生的原因：a）護理人員臨床經驗不足，找不到護理重點，描述的內容不能反映患者的真實情況；b）責任心不強，出現漏記錯記和亂記；c）法律意識淡薄，自我保護能力差，未認識到護理記錄的重要性和法律效