病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策課件

病歷質(zhì)控缺陷分析及對(duì)策病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策住院病歷的重要性1.是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基本資料2.醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的重要法律依據(jù)3.是病人的健康檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)4.是考核醫(yī)生臨床實(shí)際能力、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的重要內(nèi)容病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策一病案首頁(yè)缺陷患者一般信息錯(cuò)誤，如姓名、地址等造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療安全隱患。對(duì)策

對(duì)入院通知單的填寫(xiě)列入病歷質(zhì)控的范圍，明確患者簽字確認(rèn)制度。同時(shí)對(duì)住院處打印的住院首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策缺陷病案首頁(yè)中臨床科室填寫(xiě)部分容易出現(xiàn)的缺陷，如手術(shù)部分、搶救、病理診斷等出現(xiàn)錯(cuò)填漏填情況。對(duì)策病案首頁(yè)全部進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)于最易出現(xiàn)問(wèn)題的項(xiàng)目，及時(shí)向科室及醫(yī)師反饋。加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生了解掌握國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)，使病案首頁(yè)填寫(xiě)更加規(guī)范。提高病案首頁(yè)錄入人員素質(zhì)。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容住院通知單3內(nèi)容準(zhǔn)確齊全,字跡清楚未填寫(xiě)或有缺陷無(wú)患者或家屬簽字確認(rèn)病歷首頁(yè)住院處3打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床科室7準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng),不能有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫(xiě)無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤(術(shù)后)出院情況未填寫(xiě),有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或未填寫(xiě)病理診斷未填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤藥物過(guò)敏未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策二入院記錄缺陷主訴重點(diǎn)不突出現(xiàn)病史簡(jiǎn)單既往史、個(gè)人史、家族史不全體格檢查內(nèi)容不全修正診斷缺陷

對(duì)策加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)基本功培訓(xùn)細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)表格病歷設(shè)計(jì)改進(jìn)注重反饋病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容

入院記錄一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀＋部位＋時(shí)間,能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。未在24小時(shí)內(nèi)完成姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全主訴敘述不完整，未突出重點(diǎn)主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要現(xiàn)病史與主訴不相符現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容入院記錄體格檢查6體格檢查齊全，有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng)體格檢查順序顛倒遺漏主要的陽(yáng)性體征遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科檢查專(zhuān)科情況查體不準(zhǔn)確,記錄有缺陷檢查檢驗(yàn)2輔助檢查缺項(xiàng)(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容)輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷診斷2缺初步診斷初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷缺住院醫(yī)師簽名有修正診斷的病歷中修正診斷缺如/有缺陷病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策三首次病程記錄缺陷診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單非本人書(shū)寫(xiě)完成不及時(shí)

對(duì)策強(qiáng)化書(shū)寫(xiě)規(guī)范，細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn)定期培訓(xùn)，及時(shí)反饋實(shí)施單項(xiàng)否決，進(jìn)行處罰加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)管病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄10在8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容完整準(zhǔn)確未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程中缺病例特點(diǎn)/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計(jì)劃中的某部分由非本院人員完成病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策四日常病程記錄缺陷不能反映病情變化三級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單術(shù)前討論記錄簡(jiǎn)單未及時(shí)完成對(duì)策強(qiáng)化檢查重點(diǎn)項(xiàng)目規(guī)范查房分析制定規(guī)范表格加大運(yùn)行病歷檢查力度加強(qiáng)反饋病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)日常病程記錄301.病危病歷隨時(shí)記錄,病重每天記錄,普通至少3天記錄一次病程記錄。2.病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀(guān)察,記錄更改重要醫(yī)囑的理由,記錄在診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。重要的病情變化或治療措施未記錄對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)未反映更改重要醫(yī)囑的理由缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)未反映特殊檢查(治療)的情況有搶救醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的搶救記錄未及時(shí)記錄或未在6小時(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救記錄內(nèi)容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員姓名、職稱(chēng)等死亡病歷未在一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論死亡討論記錄內(nèi)容有缺陷缺或未在24小時(shí)內(nèi)完成交(接)班記錄交(接)班記錄內(nèi)容有缺陷缺特殊檢查(治療)操作記錄特殊檢查(治療)操作記錄有缺陷病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求

缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)日常病程記錄303.及時(shí)記錄病程,按時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及各種記錄。缺出院前一天病程記錄或記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或病情變化情況缺或未在24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄危重或疑難病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄住院一周以上無(wú)主任/副主任醫(yī)師查房記錄手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論無(wú)術(shù)前(后)術(shù)者/麻醉師查看病人記錄缺或麻醉記錄有缺陷缺或未在24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄缺術(shù)后當(dāng)天/術(shù)后連續(xù)3天上級(jí)醫(yī)師查房記錄病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策五出院記錄缺陷出院記錄簡(jiǎn)單出院醫(yī)囑簡(jiǎn)單，未體現(xiàn)出院注意事項(xiàng)和隨訪(fǎng)內(nèi)容對(duì)策強(qiáng)調(diào)出院記錄內(nèi)容齊全重點(diǎn)檢查出院后治療要具體到藥物名稱(chēng)、劑量和療程病情轉(zhuǎn)歸及隨診內(nèi)容病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄5內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)。未在出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致自動(dòng)出院病歷無(wú)出院當(dāng)天病程記錄無(wú)出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過(guò)程病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策六簽字部分缺陷不及時(shí)簽字簽字潦草代簽字對(duì)策明確簽字的范圍重點(diǎn)檢查項(xiàng)目加大運(yùn)行病歷檢查力度病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)簽字5嚴(yán)格按規(guī)定簽字,杜絕代簽情況未按規(guī)定及時(shí)簽字或字跡潦草不能辨認(rèn)由他人代簽或模仿他人簽字非本院醫(yī)師簽字部分無(wú)本院醫(yī)師把關(guān)簽字病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策七輔助檢查及檢驗(yàn)缺陷各種檢查化驗(yàn)結(jié)果缺失輸血前檢查對(duì)策按照醫(yī)保要求檢查醫(yī)囑和化驗(yàn)單的符合情況細(xì)化檢查指標(biāo)病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查合理及時(shí),申請(qǐng)單填寫(xiě)準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄。住院48小時(shí)后無(wú)血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對(duì)診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策八知情同意書(shū)缺陷缺知情同意書(shū)知情同意書(shū)不規(guī)范知情同意書(shū)簽署缺陷授權(quán)委托書(shū)認(rèn)識(shí)不夠?qū)Σ呒哟蠼逃Χ?，提高認(rèn)識(shí)規(guī)范告知制度細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化反饋及整改措施病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)知情同意書(shū)5及時(shí)正確填寫(xiě),履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書(shū)使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書(shū)使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書(shū)病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策病歷缺陷組成部分病歷各組成部分缺陷。從歸檔病歷的5大組成部分來(lái)看，發(fā)現(xiàn)的主要缺陷情況如下：①病案首頁(yè)、出院（死亡）記錄部分，最主要的問(wèn)題是病案首頁(yè)填寫(xiě)不完整。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策②住院志部分，最主要的問(wèn)題依次是：現(xiàn)病史內(nèi)容(起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、病情演變和診治經(jīng)過(guò)、具有鑒別意義的癥狀和體征等)缺項(xiàng)；病史小結(jié)不規(guī)范；初步診斷不規(guī)范；門(mén)診及院外重要檢查結(jié)果項(xiàng)目不齊全；體格檢查缺項(xiàng)；既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史(女性)、家族史記錄不齊全；一般項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策③病程記錄部分，最主要的問(wèn)題依次是：首次病程記錄（病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、簡(jiǎn)要描述與疾病相關(guān)的治療和檢查）缺內(nèi)容；上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范或內(nèi)容記錄不齊全；重要病情變化和治療措施缺記錄；出院前一天病程記錄內(nèi)容缺項(xiàng)；日常病程記錄未按時(shí)間要求書(shū)寫(xiě)；重要醫(yī)囑更改及理由未記錄；會(huì)診記錄未在病程中記錄；首次病程記錄缺診斷依據(jù)或診療計(jì)劃。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策④醫(yī)囑、化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單部分，最主要的問(wèn)題依次是：體溫單未按要求填寫(xiě)或不規(guī)范；長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑單不規(guī)范；長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑單簽名不能辨認(rèn)；住院48小時(shí)以上病歷無(wú)故缺血尿常規(guī)檢查；缺對(duì)診斷和治療起決定性作用的輔助檢查。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策⑤術(shù)前討論（小結(jié)）記錄單、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄單、麻醉全套（麻醉術(shù)前訪(fǎng)視單、麻醉知情同意單、麻醉單）部分，最主要的問(wèn)題依次是：特殊檢查、治療知情同意書(shū)未按要求填寫(xiě)或不規(guī)范；缺授權(quán)委托書(shū)；缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論；缺麻醉記錄單或麻醉記錄；手術(shù)護(hù)理記錄單記錄不全。病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策護(hù)理記錄常見(jiàn)缺陷

分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因：a）護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足，找不到護(hù)理重點(diǎn)，描述的內(nèi)容不能反映患者的真實(shí)情況；b）責(zé)任心不強(qiáng)，出現(xiàn)漏記錯(cuò)記和亂記；c）法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，未認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性和法律效