臨床診療指南-麻醉分冊

臨床診療指南_麻醉分冊

第一章麻醉科建制，任務及臨床工作常規(guī)制度

第一節(jié)麻醉科的建制

1.麻醉科是醫(yī)院建制中一個重要的臨床科室，在縣級和縣級以上醫(yī)院應獨立建立麻醉科，

直屬院領導。

2.麻醉科醫(yī)護人員的編制按所承擔的臨床、教學、科研任務和國家有關規(guī)定配備，手術科

室的床位與手術臺比例為20：1,手術臺與麻醉科醫(yī)師比例為1：1.5,教學醫(yī)院按比例增加

10%15%o開展疼痛門診治療增加編制2人。麻醉恢復室的床位與麻醉科醫(yī)師比例為3:1,

床位與麻醉科護士比例為2:1。ICU編制另定。三級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院

應配備麻醉科護士和工程技術人員，以加強麻醉藥品、器械用品、麻醉機、監(jiān)護儀器的管

理維修保養(yǎng)工作。

3.各級醫(yī)院麻醉科應有良好的人才梯隊，且結構比例合理，主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治

醫(yī)師：住院醫(yī)師各職稱比例以1：3：5：7較為恰當。科主任應具有副主任醫(yī)師以上

職稱擔任。

4.市級以上醫(yī)院應建立麻醉后恢復室，亦稱麻醉后監(jiān)護室(postanesthesiacareimit,PACU),

對麻醉手術后的病人進行短時間嚴密觀察和監(jiān)護，待呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，意識清醒，保護

性反射恢復后方送回病房。對保證麻醉手術后安全和提高醫(yī)療質(zhì)量非常重要。

各醫(yī)院麻醉科應建立疼痛門診或開展疼痛治疔。三級醫(yī)院應建立ICU山麻醉科參與或

主持工作。

第二節(jié)麻醉科的任務

根據(jù)衛(wèi)生部1989年12號文件精神，麻醉科是二級學科，一級臨床科室。擔負以下四項基本

任務：

1.臨床麻醉接受各種手術及診斷性檢查的麻醉，維護病人麻醉和手術期間的生理功能。

2.急救復蘇參加各科危重病人和呼吸心跳停止病人的急救工作，即心肺腦復蘇。

3.重癥監(jiān)測治療和麻醉恢復負責管理病人麻醉后的恢復，待病人蘇醒無異常，送回病房，

如病情危重需進一步加強監(jiān)測治療則直接送入ICU,并參加和管理重癥監(jiān)測治療。

4.疼痛治療進行術后鎮(zhèn)痛及慢性疼痛和癌性疼痛的診治，開設疼痛門診和病房。

第三節(jié)臨床麻醉日常工作常規(guī)

為了保證臨床麻醉順利的進行，確保病人的安全，做每例麻醉都應在麻醉前，麻酹手術期

和麻醉后按以下常規(guī)進行。

一、麻醉前準備工作

(一)手術前一天麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術病人，并要求做好以下準備工作：

1.閱讀病歷全面了解病人手術與麻醉相關情況：

(1)一般情況:年齡，性別，發(fā)育，營養(yǎng)，精神狀態(tài)，脊柱四肢，活動情況，血壓，心率，呼

吸，體溫等。

(2)現(xiàn)病史，既往史，既往麻醉手術史，家族史，藥物過敏史，煙酒嗜好等。是否伴隨有神

經(jīng)，呼吸，心血管，內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)疾病，及其嚴重程度和對目前機體的影響。

(3)血、尿、糞常規(guī)，血液生化，水電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)，X線檢查，心電圖檢查，肝、

腎功能及其他特殊檢查結果。

(4)了解與麻醉有關的特殊藥物的應用和術前準備情況。

2.體格檢查

(1)重點復查神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)。

(2)根據(jù)麻醉選擇進行特殊檢查，如椎管內(nèi)阻滯需檢查脊柱及脊柱X線片，胸背部皮膚。

全身麻醉應注意有無義齒，制齒，牙齒松動，張口程度，頭頸活動度，氣管插管難易度判斷

等。

(3)了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，做好解釋工作，消除病人顧慮，增強病人對手術

麻醉的信心和對麻醉科醫(yī)師的信任。.

(4)根據(jù)病人情況，對病人行ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級。按手術要求，麻醉條件決定麻

醉方式、監(jiān)測方法和麻醉前用藥。

(5)應做的檢查未進行或需復查，以及病人的身體情況需再準備時，應直接向病房主管醫(yī)師

提出，共同協(xié)商處理，并向本科上級醫(yī)師匯報。

3.與病人或親屬做麻醉前談話，內(nèi)容包括麻醉選擇，可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥，藥物不良反

應，麻醉意外，自費用品與藥物，取得理解同意后由病人或被授權的親屬簽麻醉同意書。

4.對危重和疑難病例應進行麻醉前討論。

5.根據(jù)麻醉要求，麻醉前準備所用器械、監(jiān)護儀、一次性用品和必需的麻醉及搶救藥品等。

(-)麻醉前要做好以下準備

1.復查麻醉用具、藥物、監(jiān)護儀、氧氣、氧化亞氮和吸引器等，各種用藥核對藥名、劑量,

并在注射器上標識清楚。

2.核對病人姓名、住院號、床號、術前診斷和手術名稱等，檢查麻醉前用藥是否使用，是

否禁食6小時以上，小兒麻醉前2小時禁清飲料，核對血型，有無備血。

3.安慰病人，解除思想顧慮。

4.測血壓，脈搏，呼吸，心電圖和Sp()2(脈搏血氧飽和度)，并記錄在麻醉單上，必要時測體

溫(嬰幼兒麻醉應常規(guī)監(jiān)測體溫)，中心靜脈壓。危重病人可行PetC02,血氣分析，有創(chuàng)循

環(huán)功能監(jiān)測等。

5.麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應通知病人及時處理。

.(H)急診手術

接到通知后，訪視病人，檢查術前準備工作，決定麻醉方式和術前用藥。麻醉前6小時內(nèi)已

進食者，因病情需要立即手術而選擇全麻者，麻醉前應向主管醫(yī)師及家屬說明飽食的危險

性，同時采取預防誤吸的措施。伴隨糖尿病酮體陽性者，應積極處理，酮體轉(zhuǎn)陰，電解質(zhì)檢

查在正常范圍后再行麻醉。

二、麻醉期間的觀察和處理

1.麻醉期間的觀察和處理應包括麻醉操作，病人情況的觀察，生理指標的監(jiān)測，術中輸液、

輸血和根據(jù)病情變化的需要而采取的治療措施。

2.麻醉期間應密切觀察和記錄病人的主要生命體征。

3.麻醉中的監(jiān)測一般包括血壓、心率、呼吸、心電圖和Sp()2、尿量，根據(jù)病情需要監(jiān)測

體溫、中心靜脈壓、吸入氧濃度、呼末二氧化碳、麻醉氣體濃度和肌松情況，必要時監(jiān)測肺

動脈壓、肺毛細血管嵌入壓、心排血量和動脈血氣分析及血清電解質(zhì)和腦電圖的變化。

4.麻醉期間應集中精力，認真仔細地觀察病情變化，不能擅離職守，發(fā)現(xiàn)病情變化應即時處

理并作記錄，有重大病情變化應通知手術醫(yī)師，必要時報告上級醫(yī)師，以指導處理或搶救。

5.術畢檢查血壓、脈搏、呼吸、體溫、心電圖、SpO2等是否正常;顏面、肢體軟組織有無損

傷。全麻應清除U、鼻腔、呼吸道分泌物，保持氣道通暢，觀察意識神智恢復程度，必要時

應用肌肉松弛藥拮抗劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，防止其殘余藥理作用;椎管內(nèi)阻滯應再測一

次阻滯平面，阻滯平面低于T8,病人情況穩(wěn)定后送同病房，凡病人主要生命體征不穩(wěn)定者,

應送人麻醉后恢復室或手術室內(nèi)留觀處理，待達到恢復標準后送回病房，應由麻醉醫(yī)師、手

術醫(yī)師和護士一起將病人送回病房，在病房向主管手術醫(yī)師和護士交接病情，做好交接班工

作，并在術后記錄單上簽字。危重病人應送人ICU進行監(jiān)測和治療。

三、麻醉記錄

1.凡施行麻醉必須填寫麻醉記錄單。

2.填寫麻醉記錄單的要求

(1)麻醉前應記錄:體格檢查，檢驗結果及各種特殊檢查的重要情況;術前特殊治療及結果;麻

醉前用藥，劑量、給藥途徑及時間;病人人手術室時的血壓、心率、呼吸、SpO?必要時包

括體溫、心電圖等.

(2)麻醉過程應記錄的內(nèi)容有:麻醉及手術起始時間、麻醉方法、麻醉用藥量及用藥時間、持

續(xù)靜注或吸人藥起止時間、椎管內(nèi)阻滯、各種神經(jīng)阻滯時的穿刺部位和麻醉阻滯范圍。全身

麻醉應記錄麻醉誘導用藥時間，是否氣管插管，插管途徑和導管號碼及其他通氣導管如雙腔

支氣管導管、支氣管導管、喉罩等;麻醉過程中血壓、脈搏、呼吸、Sp()2和其他的監(jiān)測指標;

手術時病人體位和術中體位改變情況;麻醉過程中輸液種類，輸血及各種藥物使用的時間和

用量需準確記錄;術中重要操作步驟、特殊情況和意外應詳細記錄。

(3)手術完畢時應記錄:所施手術名稱和術后診斷;手術麻醉醫(yī)師與護士姓名;輸液輸血、麻醉

藥總用量；術中尿量、出血量、胸腹腔液量;術終病人意識、反射、血壓、心率、呼吸、SpC)2

和其他的監(jiān)測指標及氣管內(nèi)導管拔除等情況。

四、術后鎮(zhèn)痛

依病人年齡、全身狀態(tài)及手術部位，采用不同方式的術后鎮(zhèn)痛方法。應有術后鎮(zhèn)痛的記錄和

管理的規(guī)章制度，以保證鎮(zhèn)痛效果和即時處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

第四節(jié)麻醉儀器設備

一、麻醉設備

1.麻醉機其數(shù)量與手術臺比例應為1:1；

2.氣管插管全套用具包括咽喉鏡、纖維咽喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管導管、管芯、面罩、

吸痰管等。

3.椎管內(nèi)麻醉全套用具包括硬膜外阻滯包、腰麻包、硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯包。

4.外周神經(jīng)阻滯用具。

5,氧治療設備。

6.開口器、拉舌鉗、口咽通氣道、人工呼吸器等。

7.微量輸液泵。

二、監(jiān)護儀器

1.無創(chuàng)血壓，脈搏，心電監(jiān)護儀(示波、記錄裝置)；

2.立式水銀柱血壓計；

3.有創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀(動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓)；

4.脈搏氧飽和度儀；

5.心電除顫監(jiān)護儀(胸外、胸內(nèi)電極)；

6.周圍神經(jīng)刺激器；

7.呼氣末CO?監(jiān)護儀；

8.體溫監(jiān)測儀；

9.神經(jīng)肌肉傳遞監(jiān)護儀；

10.吸入麻醉藥濃度監(jiān)護儀。

有條件或開展心血管手術麻醉、器官移植手術的醫(yī)院應有漂浮導管心排血量監(jiān)測，凝血功能

監(jiān)測，生化血氣分析儀，血糖測定儀，腦電監(jiān)測，聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測，保溫設備等。

第五節(jié)麻醉科工作常規(guī)制度、麻醉質(zhì)量

控制、各級醫(yī)師和護技人員職責

一、麻醉工作常規(guī)制度

（一）麻醉前訪視，會診，討論制度

1.麻醉科接到手術通知單后，由總住院醫(yī)師或相應負責醫(yī)師根據(jù)手術種類，難易程度，病

人狀況，按麻醉醫(yī)師技術水平予以安排。

2.麻醉科醫(yī)師于術前一天訪視病人，依病歷資料，既往史，全面體檢結果，評估病人對麻

醉和手術的耐受力，評估其ASA分級，分析麻醉和手術期可能發(fā)

生的問題和防治方法，提出麻醉前用藥，麻醉選擇，擬定麻醉方案。

3.術前訪視如發(fā)現(xiàn)術前準備不充分或缺少重要檢查項目應復查或補查，麻醉科醫(yī)師應向手

術醫(yī)師提出需補充的術前準備。為了病人的安全，麻醉科醫(yī)師有責任共同決定最佳手術麻醉

時機。對確有違背麻醉原則而增加麻醉手術風險，增加并發(fā)癥與病死率的手術，麻醉科醫(yī)師

向科主任匯報后，有權建議延期手術。

4.麻醉醫(yī)師在術前訪視病人后應向上級麻醉科醫(yī)師匯報病人情況，討論麻醉方案與管理應

注意的事項。

5.麻醉醫(yī)師應向病人家屬實事求是地把擬定麻醉方法與可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所

采取的預防措施予以詳細說明。征得病人或家屬理解支持，填寫麻醉自愿同意書，并簽字生

效存檔。

6.對特殊疑難和危重手術病例，手術科室應提前數(shù)日請麻醉科會診或共同做術前討論。會

診一般由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師按時完成，填寫會診意見和建議。

對危險性極大的或麻醉處理十分復雜的病例，麻醉科主任應于術前向醫(yī)務科（處）報告，或由

醫(yī)務處組織有關科室共同進行術前討論。

7.麻醉科晨會，科主任主持對當天特殊疑難危重病人進行討論，由科主任、專科組長或教

授們提出最后麻醉方案，對可能發(fā)生的問題提出具體應急措施和處理意見。

8.對急診手術病人，接到手術通知后，麻醉醫(yī)師應立即訪視病人，了解病情后，盡快確定

麻醉方案，并與病人家屬談話簽字。對疑難危重病例應向上級麻醉科醫(yī)師和科主任報告，取

得上級醫(yī)師指導和協(xié)助。

（-）麻醉管理與記錄制度

1.麻醉醫(yī)師進人手術室后，應常規(guī)檢查麻醉機和監(jiān)護儀的性能，麻醉藥品和器具準備情況。

病人入室應核查姓名和手術疾病的診斷，首先開放靜脈輸液，監(jiān)測生命體征后，按即定麻醉

方法和方案施行麻醉，嚴格執(zhí)行各項操作技術常規(guī)。

2.麻醉期間應集中精力，密切觀察生命體征監(jiān)測指標變化與手術情況，堅守崗位，不得擅

離職守。即時發(fā)現(xiàn)并判斷異常情況，迅速妥善處理。

遇有困難或意外應即時向上級醫(yī)師匯報，并請其協(xié)助處理。

3.認真執(zhí)行藥品、輸血核對制度，藥物的包裝，予以保留，以便復查。

對全麻病人,Steward評分須在4分以上；生命體征穩(wěn)定后方可離開手術室或麻醉恢復室。

（三）麻醉后隨訪制度

1.麻醉后隨訪病人13天，觀察72小時恢復情況。

2.即時發(fā)現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥，并予積極處理，發(fā)生麻醉并發(fā)癥者應繼續(xù)隨訪，記錄有關資料,

直至病人出院。

（四）麻醉并發(fā)癥及意外的處理和登記報告制度

1.麻醉中、麻醉后發(fā)生并發(fā)癥或意外，均應立即向科主任或上級醫(yī)師匯報，及時采取措施

妥善處理。

2.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故，麻醉意外或嚴重并發(fā)癥，科主任或上級醫(yī)師除立即組織積極搶救

處理外，應及時向醫(yī)務處和主管院長匯報。在適當時機組織全科討論，明確原因，以吸取經(jīng)

驗教訓，并將討論處理意見記錄在差錯事故登記本上。

3.嚴重差錯和醫(yī)療事故應及時向醫(yī)務處和主管院長做書面報告。

二、麻醉質(zhì)量管理

必須加強全面的麻醉質(zhì)量管理，使麻醉質(zhì)量達到最佳水平，最大限度地減輕病人痛苦，減少

麻醉失誤和麻醉意外;保證麻醉病人生命安全。

（一）麻醉基礎質(zhì)置管理

1.麻醉科醫(yī)師應該是接受過麻醉科住院醫(yī)師培訓的專職醫(yī)師，并應定期參加知識更新學習。

2.儀器設備應與開展手術種類相配套，以保證病人安全。綜合性醫(yī)院的麻醉科每個手術臺

應配備一臺麻醉機和四個參數(shù)的監(jiān)護儀（心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、體溫）。

對危重病人應常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓，PetC02及血氣分析，這樣才能滿足臨床麻醉的工作需

要，保證麻醉手術病人在手術期間生命生理維護。

3.制度與管理麻醉科應有一系列結合本院實際的常規(guī)制度，并嚴格執(zhí)行。加強管理是保證

麻醉質(zhì)量的重要措施。如麻醉前訪視、會診和討論制度、麻醉管理與記錄制度、麻醉后隨訪

制度，新藥、新技術的臨床應用和臨床科研的審批制度，術后鎮(zhèn)痛的管理制度等。麻醉科主

任在上述制度的修定和檢查落實的過程中，起關鍵作用。

（-）麻醉質(zhì)置評價

麻醉質(zhì)量評價的目的是不斷總結經(jīng)驗，提高麻醉質(zhì)量。

1.科室建立麻醉質(zhì)量控制小組。

2.評價麻醉成功率、術前訪視和術后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉差錯發(fā)生

率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。

3.一般每季度總結一次，登記在質(zhì)量控制記錄本內(nèi)，并在全科總結討論一

次，提出相應措施。

三、各級醫(yī)師和護技人員職責

（一）麻醉科主任職責

1.在院長領導下，貫徹科主任責任制，負責全科醫(yī)療、教學、科研、人才培養(yǎng)工作和行政

管理制度。

2.制定本科年度工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報。

3.依科內(nèi)任務和人員情況，科學分工，加強與手術科室聯(lián)系協(xié)作，完成各手術科室的手術

麻醉;參加危重病人的搶救。

4.指導麻醉醫(yī)師做好麻醉，主持疑難危重病人術前討論，對麻醉方案提出指導性意見，必

要時親自參加麻醉。

5.落實各級醫(yī)師培養(yǎng)計劃，安排好進修和實習醫(yī)師的培訓，落實各級業(yè)務培訓和技術業(yè)務

考核，對本科醫(yī)、護、技人員的晉升、獎懲提出意見。

6.組織安排教學、研究生學習、工作計劃，開展科研和新業(yè)務新技術。

7.負責本科藥品、儀器設備的申報，檢查使用及保管情況。

上述工作可由副主任協(xié)助分管。

（二）麻醉科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責

1.在科主任領導下，指導下級醫(yī)師完成各種手術的麻醉、各項監(jiān)測技術和術后疼痛治療。

2.負責特殊和疑難病例的會診，組織外科疑難病例討論，參加和指導疑難危重病人麻醉，

組織并指導外科危重病人的搶救。能夠正確處理各種麻醉并發(fā)癥和麻醉意外。

3.掌握堅實的麻醉學和相關醫(yī)學知識，了解麻醉學的進展，承擔醫(yī)學生、進修醫(yī)師和研究

生的麻醉學教學。

4.有明確的研究方向，能夠指導研究生課題的研究工作。

（三）麻醉科主治醫(yī)師職責

1.能夠獨立完成并指導下級醫(yī)師完成外科手術的麻醉和術后疼痛治療，掌握一定的監(jiān)測技

術，能夠完成外科疑難危重病例的麻醉。了解麻醉并發(fā)癥和麻醉意外的處理原則。

2.掌握必要的麻醉學和相關醫(yī)學知識，積極參加各種麻醉學知識更新學術活動，能夠承擔

一定的教學和科研工作。

（四）麻醉科總住院醫(yī)師職責

1.在科主任領導下，負責臨床麻醉安排，根據(jù)工作需要，貫徹落實各級醫(yī)師臨床培養(yǎng)計劃。

負責全科人員的考勤。協(xié)助管理進修醫(yī)師和轉(zhuǎn)科醫(yī)師，協(xié)助科主任完成科室的行政管理工作。

2.獨立完成外科常見手術的麻醉和術后鎮(zhèn)痛治療，掌握常用監(jiān)測技術，在上級醫(yī)師指導下

完成各種手術的麻醉和各種臨床監(jiān)測，特別是那些自己從未接觸過或不熟悉的手術麻醉，包

括外科疑難危重病人的麻醉和有創(chuàng)監(jiān)測。在上級醫(yī)師指導下完成全院的會診工作。

3.努力學習麻醉學和相關醫(yī)學知識，積極參加各種麻醉學術活動，學習麻醉學的新知識和

新技術。

（五）麻醉科住院醫(yī)師職責

1.在科主任和上級醫(yī)師指導下，參加科室R常麻醉工作，承擔部分教學和科研具體工作。

2.認真落實住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)計劃，按時完成各階段培養(yǎng)要求。

3.認真執(zhí)行麻醉前訪視檢查病人制度，依AS八評級和麻醉風險,提出病人麻醉方案，做好

麻醉前各項準備，向病人家屬耐心細致交待病情,實事求是地說明病人在圍手術期可能發(fā)生

的意外和并發(fā)癥，做好術前麻醉自愿同意書的簽字。

4.認真仔細做好麻醉常規(guī)操作與管理工作，遇有異常情況能即時發(fā)現(xiàn)及時處理，并立即報

告上級醫(yī)師，共同處理病情，并及時將病人術中的一切情況準確詳細地記錄在麻醉單上。

5.麻醉后，應親自護送病人，密切觀察病人情況，向手術醫(yī)師和病房護士交代病情和注意

事項，做好交接班簽名。

6.在上級醫(yī)師指導下作好病人的術后鎮(zhèn)痛并確保鎮(zhèn)痛效果，認真填寫術后鎮(zhèn)痛記錄，及時

發(fā)現(xiàn)并有效處理鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的各種負反應。

7.術后進行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，及時報告上級主管醫(yī)師，認真參與處理與治療。

8.系統(tǒng)地學習麻醉學理論，注意了解相關醫(yī)學知識，積極參加各種麻醉學術活動。

（六）麻醉護士職責

1.從事麻醉準備工作，做好藥品、麻醉用品、器械管理工作，根據(jù)醫(yī)囑進行麻

醉準備。

2.從事麻醉后恢復室、ICU和麻醉科門診病人的監(jiān)護與護理工作。

3.承擔麻醉登記、統(tǒng)計、資料保管工作。

第二章麻醉前病情估計和術前準備

第一節(jié)麻醉前病情分級

參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級

I級:正常健康。

II級:有輕度系統(tǒng)疾病

HI級:有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未完全喪失工作能力。

IV級:有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。

V級：不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。

急癥手術在每級前加注“急”或(E)。

I.II級病人的一般性麻醉耐受力良好，III級病人麻醉有一定危險性，應做好充

分麻醉前準備和并發(fā)癥防治，IV級病人的危險性極大，應做好積極搶救，圍麻

醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術前必須向手術醫(yī)師和家屬詳細交代清楚。

第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準備

一、高血壓病

1.高血壓病病人的麻醉風險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括

腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。

2.高血壓病病人術中，術后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意

外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術的危險性更大。

3.術前經(jīng)內(nèi)科治療，應用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要

臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進行手術麻醉。

4.急癥手術前亦應調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。

二、心臟病

1.心功能1?2級病人對麻醉耐受性較好，心功能3?4級者對麻醉耐受性差，

術前應改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款潱氖衣蕬刂圃?00

次/min以下。室性早搏應小于5次/min,除外多源性室性早搏或RonT,應掌

握有效控制室性早搏的藥物。

2.心電圖明顯異常者，應經(jīng)心內(nèi)科會診治療。

3.對缺血性心臟病，應從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，0

前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術麻醉。

4.特殊傳導阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應差的病人，術前應安

置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常;術中

使用電灼器有一定危險性。

5.按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術的危險性評估(見表

Do

表1心臟危險性指數(shù)(Cardiacriskindex,CRI)評估

評估項指數(shù)

1病史

(1)年齡>70歲5

⑵最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10

2體檢

(1)有主動脈瓣狹窄3

(2)有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血11

3EKG

(1)有非竇性心律失常7

⑵室性早溥〉5次/min7

4血氣分析與生化檢查

(1)Pa02<60mmHg(8.OkPa)或3

PaC02>50mmHg(6.6kPa)

-

⑵血鉀<3.Ommol/L或HC03<20mmol/L

(3)BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L

(4)ALT異常，有慢性肝病

5手術種類

(1)腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術3

(2)急癥手術4

CRI指數(shù)點越多，其心臟危險性越大

三、呼吸系統(tǒng)疾病

(-)呼吸困難程度分級

0級:平地正常行走無呼吸困難癥狀。

1級：能按需行走，但易疲勞。

2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。

3級:短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。

4級:靜息時出現(xiàn)呼吸困難。

(二)術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標

1.3、4級呼吸困難。

2.肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%,第一秒時間肺活量

小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60虬

3.血氣分析：Pa()2低于65mmHg,PaC02高于45mmHg。

(三)麻醉前準備

1.急性呼吸系統(tǒng)感染者，術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治

愈后1?2周安排。

2.術前1?2周禁煙。

3.肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。

4.術前3?5天用抗生素。

5.麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。

6.哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療。

7.高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應與家屬說明，術后需使用機械通

氣。

四、內(nèi)分泌疾病

(-)甲狀腺疾病

1.甲狀腺功能亢進病人術前應治療控制

(1)心率應小于90次/min。

(2)血壓和基礎代謝(BMR)正常。

(3)蛋白結合碘4小時小于25于24小時小于60虬

(4)甲亢癥狀基本控制。

2.甲狀腺腫瘤較大者，應注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。

應常規(guī)做頸部正側位攝片。如有氣管壓迫，移位，應清醒氣管插管。術畢拔管時

應注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準備。

(二)糖尿病

1.要求術前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在

8.Ommol/L以下。

2.術中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。

3.急癥手術，首先應查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗

結果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術。

（三）長期使用（6個月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術前及術中應加大激素劑

量，術中用氫化可的松100mg~300mg或地塞米松10mg~20mgo

（四）嗜格細胞瘤

術前用a—受體阻滯劑及B-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細胞比容低

于40%=

五、腎臟疾病

（一）腎功能損害估計（見表2）

表2腎功能損害程度

測定項目損歷程度正常值

輕度中度重度

肌酊Umol/L140

尿素氮(mmol/L)7.5-14.314.3-2525?35.72.5-7.5

（-）術前準備

1.糾正水和電解質(zhì)平衡。

2.糾正貧血，必要時行透析治療。

3.控制感染。

4.避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。

5.避免使用縮血管藥物，以避免導致腎血流銳減，加重腎損害。

六、肝臟疾病

（一）肝功能損害評估（見表3）

表3肝功能損害程度

測定項目損害程度正常值

輕度中度重度

血清膽紅素（口mol/L）1818?27>270?4

血清白蛋白（g/L）>3.53.0~3.5<3.03.5~5.5

腹水無易控制不易住制無

凝血酶原時間（S）延長1?4延長4~6延長4?6以上

營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差，消瘦

黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術和麻醉風險增加，術后死亡率也升

高。

（二）麻醉前準備

1.術前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。

2.糾正貧血及低蛋0血癥（輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)〈50X109/L,凝血

酶原時間延長，應輸血小板及其他凝血因子。

3.給予大量維生素C,B和K。

4.控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。

七、血液病

麻醉前準備：

1.糾正貧血，血紅蛋白達90g/L以上。

2.血小板要求在6X109/L以上低于6X109/L慎用硬膜外阻滯。

3.其他血液病，如白血病，血友病等應由血液科做特殊術前準備。

八、其他疾病

（-）脫水及電解質(zhì)紊亂

1.較長時間不能進食及用脫水利尿劑的病人，術前應該依化驗檢查及體檢予以

輸液糾正，必要時根據(jù)中心靜脈壓補充液體。

2.血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應糾正到正常范圍。

（二）急診病人，應按病情的輕重緩急，做必要術前準備，適當糾正水，電解質(zhì)

和酸堿紊亂，補充血容量。急性大出血病人，應邊輸血輸液邊搶救，立即麻醉和

手術。

第三章麻醉前用藥和輔助用藥

第一節(jié)麻醉前用藥

一、麻醉前用藥的目的

1.避免或減少病人情緒緊張和焦慮，便于麻醉誘導和管理，提高機體對局部麻

醉藥的耐受性。

2.降低機體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。

3.預防和減少麻醉藥的不良反應。

4.抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術中呼吸道通暢，解除或減輕

內(nèi)臟牽拉反應。

二、分類

1.鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達哇侖。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替咤、嗎啡等。

3.抗膽堿藥如阿托品、東葭若堿。

4.抗組胺藥。

三、劑量與用法

㈠全身麻醉

術前晚口服地西泮或咪達哩侖。術前一小時肌注苯巴比妥，或咪達哩侖，東管著

堿或阿托品。亦可用哌替咤、嗎啡替代苯巴比妥。

（二）部位麻醉

術前晚口服地西泮或咪達噪侖。術前一小時肌注苯巴比妥或哌替咤或嗎啡；東葭

若堿或阿托品。

（三）小兒麻醉前用藥劑量

1.苯巴比妥2?3mg/kg

2.咪達哇侖0.05?0.lmg/kg

3.氟哌利多0.05mg/kg

4.嗎啡0.05~0.lmg/kg

5.哌替咤0.5?Img/kg

6.東蒸著堿0.007?0.01mg/kg

7.阿托品0.01mg/kg

（四）注意事項

1.老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應減少，重危病人可不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

痛藥。

2.呼吸功能代償不全，顱內(nèi)壓高及產(chǎn)婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮(zhèn)

痛藥。呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。

3.心動過速，甲狀腺功能亢進，高熱者禁用阿托品。

4.年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功能亢進病人，麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥劑量,

可適當增加。

5.小兒對鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應依全身狀態(tài)嚴格按體重計

算。

6.小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏大。

第二節(jié)輔助用藥

一、適應證

1.部位麻醉病人情緒緊張或有內(nèi)臟牽拉不適者，在麻醉效果確定后給藥。

2.局部麻醉可使用咪達噪侖或地西泮鎮(zhèn)靜。

二、劑量、方法及注意事項

1.哌替咤或芬太尼依需要緩慢靜注。

2.咪達哇侖依需要緩慢靜注。

3.氟哌利多依需要緩慢靜注。

4.可將上述鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥復合使用，采取分次緩慢靜注。

5.注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如有抑制應及時給予處理。

6.小兒、老年及危重病人應減量或小量分次給藥。

第四章麻醉裝置

麻醉科應常規(guī)備有各種規(guī)格的面罩，通氣道，氣管導管，喉罩，以及呼吸回路，

簡易呼吸器和麻醉機。

一、面罩

面罩由橡膠或塑料制成，中央部透明，便于觀察口唇顏色，邊緣要求與病人面頰

緊密銜接，應備有適于新生兒到成人需要的，不同大小的面罩。

適應證及注意事項：

1.面罩給氧、全麻誘導、各種原因引起的呼吸抑制，經(jīng)面罩能進行有效通氣給

氧，并能施行吸入麻醉。

2.對飽胃、頸椎畸形或手術要求不能改變頭位的病人，不應長時間施行面罩通

氣。

3.面罩邊緣須與病人面頰緊密接觸，漏氣可致肺泡通氣不足;注意避免面頰部受

壓損傷。

二、通氣道

有口咽通氣道和鼻咽通氣道。特殊通氣道可插入氣管導管或纖維喉鏡。

適應證及注意事項：

1.口咽通氣道適用于麻醉和意識不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉誘導和拔氣管

導管后呼吸道不通暢，放置該通氣道后利于通氣。鼻咽通氣道對清醒和淺麻醉病

人比口咽通氣道更易耐受。

2.通氣道有不同型號,應按需選用。

3.淺麻醉病人不易耐受。

4.鼻咽通氣道應防止插入過深，避免插人時的損傷出血。

三、簡易呼吸器

由彈性橡膠貯氣囊和呼吸活瓣組成。用于呼吸抑制及心肺復蘇現(xiàn)場搶救。應用簡

易呼吸器時：

L使用前檢查貯氣襄和活瓣是否活動自如，有無漏氣，接口與面罩、氣管導管接

口是否相配。

2.氧流量應不小于4?5L/min。

3.活瓣應干燥，無水汽黏著，以免影響啟閉。

4.使用后活瓣應拆開清洗，消毒，貯氣囊應定期消毒。裝置活瓣時注意方向以

防接錯。

四、麻醉機安全操作常規(guī)

（―）氣源

氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣均有鮮明標記。氣源輸出管道分別與麻醉機的相應氣

源輸入接口連接無誤，不可接錯。氣源壓力經(jīng)減壓裝置后，應為4?Skg/cm?。

（二）麻醉機主機

檢查各部件功能是否正常，氣流是否通暢，、是否漏氣。

1.流量計刻度準確，旋鈕啟閉隨意，啟開時浮標上下靈活，無跳動。關閉時浮標指向零。

玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關閉過緊。

2.快速充氧閥開關靈活，開充氧閥門后貯氣囊立即膨脹;關充氧閥門，充氧立即停止。

3.蒸發(fā)器核對吸人麻醉藥名稱后，加人相應的蒸發(fā)器中，容量不超過“全滿”線標記。蒸發(fā)

器濃度轉(zhuǎn)盤旋轉(zhuǎn)正常，關閉轉(zhuǎn)盤予以"扣鎖”；啟開流量計至3?4L/min,回路系統(tǒng)中無吸人麻

醉藥氣味;必要時用麻醉藥濃度監(jiān)測儀核實蒸發(fā)器輸出濃度標記的精確性。

4.回路系統(tǒng)關閉氧流量計和Y形管接口，開啟快速充氧閥門使貯氣囊適度膨脹，然后擠壓

貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活瓣啟閉靈活，無水蒸氣凝結，無鈉石灰粉塵。

各接口必須配套;麻醉中注意管路有無積水，及時消除;注意鈉石灰變色或發(fā)熱程度，及時更

換鈉石灰。安全閥門啟閉靈活，開啟后貯氣囊立即縮小，氣壓表回到零。

（三）麻醉呼吸器

有氣動和電動兩種，打開氣源和電源開關，停止手法呼吸通路，并檢查：

1.呼吸機皮囊活動情況，發(fā)現(xiàn)有抖動，搖晃或皮囊活動不到頂時，應調(diào)節(jié)新鮮氣流量。

2.閉合Y形管出口，檢查呼吸機或回路系統(tǒng)壓力表。

3.將呼吸器與麻醉機連接管拆下，用手掌關閉管口，壓力表指針立即升高，當皮囊完全膨

脹，皮囊不再上下移動，提示皮囊完好無漏氣。

（四）監(jiān)測儀和報警系統(tǒng)

麻醉機上必須配備通氣量和氣道壓力表,氧源低壓和氣道壓報警系統(tǒng)。有條件應配備測氧儀、

呼氣末二氧化碳監(jiān)測、Sp02（脈搏血氧飽和度）、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測、高壓報警、負壓報警、

持續(xù)壓力報警，麻醉前應分別檢查。

（五）麻醉殘氣清除系統(tǒng)

1.排污通暢檢查收集氣體管和連接管正確無誤，排氣通暢，無扭曲，阻塞，無漏氣或管道

脫開。

2.麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸收器或接延長管引出手術室外，注意管道通

暢。

(六)麻醉機使用后維護

按常規(guī)整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用情況并簽名，定期清潔整修，發(fā)現(xiàn)故障及時

報告檢修。

第五章麻醉監(jiān)測

麻醉科在手術中應常規(guī)監(jiān)測心電圖(EKG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、無創(chuàng)脈搏血氧飽和度(Sp()2)。

大手術和重危病人用有創(chuàng)血壓(IBP);監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓、心輸出量,

氣管內(nèi)全身麻醉應監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PelC02)。老年、小兒及大手術應監(jiān)測體溫。

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測

(一)呼吸運動與呼吸音

1.呼吸運動:包括呼吸運動形式，幅度，吸呼比，節(jié)律與頻率。正常呼吸頻率為12次/min?

20次/min,大于25次/min?30次/min,提示可能有呼吸功能不全，常見于膿毒血癥、ARDS,

肺梗塞。呼吸頻率減慢多見于顱內(nèi)高壓和藥物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻時出現(xiàn)三凹癥

和吸氣時間延長，下呼吸道梗阻時呼氣時間延長。

2.呼吸音:氣管狹窄出現(xiàn)管樣喘鳴音，小氣道梗阻時有哮鳴音;肺水腫、肺炎可聞及濕啰音;

氣管導管插入過深進入一側支氣管，肺不張，氣胸和胸腔積液時患側呼吸音降低或消失。

(二)潮氣量(VT)和每分通氣量(VE)

應用呼吸容量表(spirometer)和麻醉機上的通氣量表(volumeter)測定。正常值:成人VT:350?

500ml,VE:5000~8000mlo機械通氣時應監(jiān)測呼出氣量。

(三)氣道壓力(Paw)

氣道壓力與潮氣量，吸氣流速，呼吸道阻力和胸肺順應性有關。

潮氣量和吸氣流速穩(wěn)定時，氣道壓力直接反應呼吸道阻力和胸肺順應性，在機械通氣時，吸

氣時的氣道內(nèi)壓峰值，成人為12?15cmHz(),兒童為10?12cmHzO,增加潮氣量和吸氣流

速，使用呼氣末正壓(PEEP)均可使平均氣道壓力升高。氣道壓力降低或為零時，提示呼吸回

路漏氣或氣管導管接頭脫落。

(四)無創(chuàng)脈搏-血氧飽和度監(jiān)測(SPO2)

一般用手指探頭，光源對準指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足背。

1.SP02：吸空氣時的正常值，成人為96%?97%;新生兒91%?92%。

2.SPO/W94%為臨界低氧血癥應及時糾正，避免發(fā)生嚴重缺氧。

3.指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓高低有關，發(fā)熱，外周血管阻力低，血壓正

常則波幅高;低溫及寒冷，外周血管收縮，則波幅低。

(五)呼氣末二氧化碳分壓(PetCOz)

PetCCh的臨床意義:

臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測;機械通氣;危重病人及心肺腦復蘇搶救的監(jiān)測。

1.可確定氣管導管的位置是否在氣管內(nèi)。

2.及時發(fā)現(xiàn)通氣環(huán)路故障。

3.監(jiān)測通氣功能，指導正常通氣量的調(diào)節(jié)。

4.C0,波形變化：如氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消失，心跳驟停波形消失，急性肺

栓塞時波幅明顯降低。

5.監(jiān)測體內(nèi)COz產(chǎn)量的變化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的變化;監(jiān)測循環(huán)功能。

7.死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時，PetCOz明顯低于

PaCOj。

臨床監(jiān)測注意事項：

1.應定期使用標準濃度氣體校正。

2.呼吸氣體采樣器，置于氣管導管接口處，小兒可將采樣管置于氣管導管尖端，采樣管內(nèi)

不可有水汽。

3.貯水罐內(nèi)的水應及時清除。

第二節(jié)心電圖監(jiān)測

麻醉手術中常規(guī)心電監(jiān)測的目的是為了及時發(fā)現(xiàn)和防治心律失常和心跳驟停，了解有無心肌

缺血，電解質(zhì)紊亂和起搏器功能。

常用導聯(lián):胸前V5或改良CM5導聯(lián)，對觀察S-T段變化、了解有無心肌缺血較好。肢體II

導聯(lián)，P波清晰，對心律失常監(jiān)測較好。

注意事項:選擇具有特殊抗干擾性能的儀器;接好地線;檢查導聯(lián)線是否完好;電極片應與皮膚

緊密接觸。

第三節(jié)血壓監(jiān)測

無創(chuàng)血壓監(jiān)測適用于各類手術。有創(chuàng)血壓適用于:心血管及復雜手術;危重及休克病人;低溫及

控制性降壓。

(一)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(NIBP)

1.袖帶寬度應為監(jiān)測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每秒2?3mmHg,測定值

較準。放氣速度過快，測定值較低。

2.自動血壓監(jiān)測儀通常在麻醉誘導時可以持續(xù)測壓；維持期根據(jù)病人和手術情況2?5分鐘

測壓一次，需要時立即手動加測一次。嚴重低血壓時所測值不準確，收縮壓低于60mmHg

即不易測出。

使用中應注意外在因素對測壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫可致測壓不準，應

注意檢查。

(二)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(IBP)

臨床多用22G,20G套管針插入槎動脈或足背動脈，或18G導管插入股動脈，連續(xù)測動脈

壓。測壓配套裝置包括壓力換能器，延長管，三通開關，沖洗防凝裝置(生理鹽水500ml加

20mg肝素)及心電壓力監(jiān)測儀。臨床監(jiān)測時.，首先應將換能器置于第四肋間腋中線水平;

先通大氣調(diào)零、定標，保證測壓管道通暢。

1.血壓正常值：成人為90~130/60-90mmHg;40歲以下無高血壓病史者應低于

140/90mmHg,大于40歲，每增加10歲，收縮壓可增高lOmmHg,舒張壓不變。成人下肢

血壓比上肢高約20?40mmHg。左右肢體相差約lOmmHg?小兒正常血壓(mmHg)=年齡

X2+80,舒張壓為收縮壓的2/3或3/5。

2.收縮壓(SBP)低于70mmHg重要臟器血流灌注不足;低于50mmHg則心肌嚴重缺血，缺氧,

易發(fā)生心跳驟停。

3.舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關，冠狀動脈冠狀壓=DBP—肺毛細血管楔壓(PCWP)。

4.平均動脈壓(MAP)50mmHg?150mmHg范圍內(nèi)血管保持自動調(diào)節(jié)作用，顱內(nèi)灌注壓(CPP)

=MAP—顱內(nèi)壓(ICP)。

第四節(jié)中心靜脈壓(CVP)

將導管插入中心靜脈，常用頸內(nèi)靜脈，其他如鎖骨下靜脈，股靜脈。在上腔靜脈測CVP較

準確。

(一)操作注意事項

1.頭低位30度。

2.頸內(nèi)靜脈穿刺時針尖勿超過鎖骨，一般深度為2.5?3.0cm。

3.問抽血通暢，放入導絲和導管時無阻力。

4.注意防止空氣栓塞和穿破胸膜，預防氣胸等并發(fā)癥。

(-)測壓要求

1.調(diào)零點換能器應位于右心房水平。

2.病人體位變動時，應隨時調(diào)零點。

3.測壓管道應保持通暢。

4.如呼吸影響水柱平面時，以呼氣末的讀數(shù)為準。

(三)臨床意義

1.正常值為612cmHzO。

2.CVP為0?5cmHzO時，表示循環(huán)血量不足；大于15cmHzO,可能為心功能不全、心包

填塞、輸液過多或外周血管收縮等所致，應參考臨床癥狀與其他血流動力學監(jiān)測指標如

PCWP予以判斷。

3.麻醉前應測對照值，觀察CVP動態(tài)變化，必要時進行液負荷試驗，比單一觀測值更有

意義。

第五節(jié)血氣分析

(一)采血注意事項

1.肝素抗凝:取2ml注射器，吸取肝素625u,完全濕潤注射器內(nèi)壁后，將多余肝素排出，每

毫升血含肝素多于625u可使pH下降。

2.排空注射器及針頭內(nèi)所有氣泡:為了解氧合和通氣情況，必須取動脈血。如需計算或氧供,

氧攝取等，則需同時取動脈血和混合靜脈血(肺動脈血)。取血時嚴防注射器內(nèi)有氣泡，如

有少量氣泡，拔出針頭后可輕彈注射器，排出所有氣泡，嚴禁倒抽空氣人注射器，并立即用

橡皮或軟木塞封閉針頭，以隔絕空氣。

3.血液標本保護:取血后應立即送檢，否則標本將繼續(xù)耗氧，產(chǎn)生0)2。夏天氣溫較高，送

標本應使用冰盒，使標本保持4℃以下。如多個標本擬一次送檢，應將全部標本置于4℃

以下保存。

(二)正常值及臨床意義

1.酸堿度(pH):正常動脈血為7.35-7.45,靜脈血比動脈血低0.05。pH低于6.8或高于

7.8則表示有嚴重酸堿平衡紊亂，病情嚴重，有生命危險。

2.二氧化碳分壓(PCO?)指物理溶于血液中的CO2所產(chǎn)生的壓力，為反映呼吸酸堿狀態(tài)指標,

正常動脈血為35?45mmHg,靜脈血比動脈血高6?7mmHg,PCO2除為調(diào)節(jié)機械呼吸參數(shù)

外，對早期診斷呼吸衰竭有意義。

3.緩沖堿(BB):指全血內(nèi)所有緩沖陰離子堿的總合，正常值為45?50mmol/L。BB反映機

體對酸堿紊亂時的緩沖能力。

4.標準碳酸氫鹽(SB):為37OC,PCC)2糾正到40mmHg時全血中HCO3-的濃度。正常值為22?

27mmd/Lo

5.實際碳酸氫鹽(AB):為全血中的HCOJ的實際含量，受代謝，呼吸的雙重影響。正常值

為22?27mmol/L。

6.剩余堿(BE):系37℃時，PCOz為40mmHg,將全血pH滴定到7.40所需用的酸或堿的量。

BE是反映代謝性酸堿狀態(tài)的重要指標。正常值為土3mmol/L。

7.氧分壓(PO2):系血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力。正常值動脈血氧分壓(PaO?)為80?

1lOmmHg,混合靜脈血氧分壓(PvO?)為40mmHg。對缺氧診斷有重要意義。

8.動脈血氧飽和度(SaCh):為血紅蛋白結合氧的程度。正常值：大于95%,靜脈血為64%~

88%o

9.動脈血氧含量(CaCh):為血液實際結合氧量。正常值動脈血為150?230ml/L,靜脈血為

110?180ml/L。

10.二氧化碳總量(TCO2):指血漿中HCO3,H2cCh和氨基酸中CCh的總和,受呼吸，代謝

雙重因素的影響。正常值為24?32mmol/L。

第六節(jié)肌肉松弛藥作用監(jiān)測

神經(jīng)刺激器的主要刺激方式有:單次顫搐;4個成串刺激;強直刺激;雙重沖擊刺激。

臨床意義

1.肌顫搐可監(jiān)測肌松藥起效、強度、時效與恢復。肌顫搐的高度由25%恢復到75%的時間

稱恢復指數(shù)，反映其恢復速率。肌顫搐90%以上可順利完成氣管插管。拮抗非去極化肌松

藥作用，應在肌顫搐恢復到25%以上才應用。使用肌松藥前應先測定肌顫搐的對照值，以

后均與其幅度作比較，故術中應保持刺激條件不變。

2.強直刺激引起的衰減與其后的易化可用于鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)和判斷阻滯程度。部分非

去極化阻滯時強直刺激的肌力不能維持而出現(xiàn)衰減。典型去極化阻滯不出現(xiàn)衰減，但當持續(xù)

或反復應用去極化肌松藥，阻滯性質(zhì)轉(zhuǎn)化為雙相阻滯時，強直刺激可引起衰減。用于評定術

后殘余肌松作用的常用頻率為50HZ,持續(xù)5秒，如不出現(xiàn)衰減，可做為臨床隨意肌張力恢

復的指標。

3.四個成串刺激(TOF):應用TVT,的比值評定阻滯程度與阻滯性質(zhì)。去極化阻滯時9

或接近l.Oo但當去極化阻滯衍變?yōu)殡p相阻滯時T"「逐漸下降，T.,/TY0.7提示已可能發(fā)生

雙相阻滯，當TJTiWO.5時已肯定變?yōu)殡p相阻滯。去極化程度加深時，T?/Ti比值逐漸降低，

T4消失時相當于阻滯75%;T3,口，「依次消失相當于阻滯深度分別達到80%,90%,100%。

恢復程度則反之。

4.肌松藥監(jiān)測可鑒別術后呼吸抑制的原因，指導拮抗劑的應用。預防因肌松藥殘余作用而致

呼吸抑制。

第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測

測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀。可監(jiān)測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地

氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。

臨床監(jiān)測吸入和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對麻醉藥的攝取和分布特點。掌握麻醉深

度。估計病人能耐受的麻醉藥濃度和反應。

在低流量重復吸人或非重復吸入時，濃度監(jiān)測可確保麻醉安全性。麻醉結束時濃

度監(jiān)測可確定吸入麻醉藥排出時間，有利于掌握病人蘇醒時間。

第八節(jié)體溫監(jiān)測

體溫升高增加機體代謝和耗氧量，增加心臟和呼吸的負荷；出汗增多可致體液丟

失，血糖下降。體溫降低可致寒戰(zhàn)、代謝增加、交感神經(jīng)興奮、血糖升高、心律

失常、藥物代謝減慢、中樞抑制、腎臟泌尿量減少、凝血障礙。

新生兒，嬰幼兒體溫易受環(huán)境因素的影響，老年，危重病人體溫調(diào)節(jié)功能失常，

麻醉中易發(fā)生體溫波動。心臟、腦等大手術，體外循環(huán)、低溫下麻醉必須進行中

心溫度監(jiān)測。

重癥搶救，監(jiān)測中心溫度與末梢溫度，如其溫度差過大可作為病情惡化和預后的

判斷依據(jù)之一。

麻醉手術中體溫升高，應除外有無環(huán)境溫度過高、惡性高熱、二氧化碳蓄積、輸

血輸液反應、感染中毒性休克或敗血癥、甲亢危象等。

麻醉手術中體溫過低，位除外有無低溫麻醉復溫失控、肝移植后肝功能障礙、病

情惡化、低溫環(huán)境下體腔暴露時間較長、大量輸血輸液等。

第六章麻醉藥品管理

第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1.加強對國家制訂的麻醉性鎮(zhèn)痛藥法規(guī)的學習與貫徹執(zhí)行。

2.麻醉醫(yī)師在麻醉期間與術后鎮(zhèn)痛和治療疼痛時方可使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。取得

麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方資格的醫(yī)師方可使用特殊紅處方并按規(guī)定劑量給予麻醉性鎮(zhèn)

痛藥。

3.禁止非法使用，儲存，轉(zhuǎn)讓或借用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

4.麻醉科必須有專人負責麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理，藥品要專柜加鎖，專用賬冊，

藥品的專用處方由藥房保存。

5.臨床麻醉時，每位麻醉醫(yī)師可依需取得一定量的基數(shù)，科室有專人檢查，并

核實庫存量。

6.當發(fā)現(xiàn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥缺少時，應立即調(diào)查，查明原因，并向有關領導及時匯

報。

第二節(jié)全身麻醉藥和麻醉輔助藥

1.吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥均為限局類藥物，只有麻醉專業(yè)人員

才能使用。

2.禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓和借用該類藥。

3.麻醉科必須有專人保管該類藥。

4.該類藥物每周清點一次。

第三節(jié)一般藥物的管理和使用

1.手術室內(nèi)必須備有麻醉術中治療藥物，如心血管系統(tǒng)治療藥、呼吸系統(tǒng)治療藥、

急救用藥、止血藥、利尿藥、各種輸液及電解質(zhì)溶液、血漿代用品、激素類藥物

等。

2.每一個手術室內(nèi)均應備有搶救藥品，并應定時清點、補充。

3.各種藥品必須按說明書要求妥善保存，用藥前應檢查藥物名稱、安甑是否破

損、藥物有無渾濁、結晶、是否過期等、禁止使用過期和變質(zhì)藥物。

4.麻醉前應備好各種擬用藥物。各種麻醉前均應備好麻黃堿、去氧腎上腺素、

阿托品，貼好標簽，注明劑量，以供隨時使用。

5.為避免用藥錯誤，各種藥物使用前均應貼好標簽，注明藥物名稱和劑量。

6.用藥前必須再次核對藥名、劑量、用藥途徑。用藥后應觀察病人反應，注意

有無藥物不良反應。

第七章部位麻醉方法及選擇

部位麻醉包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)干或神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉、局

部靜脈麻醉等?？蓡为殤茫嗫膳c全麻聯(lián)合應用。常用局麻藥有酯類和酰胺類,

前者有普魯卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布匹卡因、羅毗卡因等。

第一節(jié)神經(jīng)阻滯適應證與禁忌證

（-）適應證

1.身體局部小手術；

2.全身情況差不宜選用其他麻醉方法；

3.淺全麻輔助神經(jīng)阻滯，以減少全麻藥用量。

（二）禁忌證

凝血障礙，穿刺部位附近有感染灶，神經(jīng)疾病如多發(fā)性硬化，病人不同意或不配

合者。

（三）并發(fā)證

1.局麻藥中毒??可能一次用藥超過極量、誤入血管、注藥局部血管豐富、病人

體質(zhì)虛弱、對麻醉藥超敏等引起。

預防局麻藥中毒的方法:麻醉前應依病人全身情況嚴格控制一次用量、注藥過程

中間斷回抽、采用試驗量、濃度適當、加用腎上腺素（1:20萬）、術前用地

西泮或苯巴比妥有預防作用。有中毒癥狀時，立即停止注藥、吸氧、給予地西泮

類藥靜注、維持呼吸循環(huán)功能。抽搐、驚厥者用硫噴妥鈉靜注，必要時氣管插管

控制呼吸。

2.神經(jīng)損傷:針刺神經(jīng)引起或不明原因的神經(jīng)損傷。

3.誤傷動脈引起血腫。

第二節(jié)常用神經(jīng)阻滯

（一）麻醉前準備

1.麻醉前應檢查麻醉機，氧氣，保證需要時及時使用。

第七章部位麻醉方法及選擇29

2.麻醉前應核對藥品名稱，濃度，劑量。

（二）方法及注意事項

1.高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進手術時，指、趾端手術時，局

麻藥中禁用腎上腺素。

2.硬膜外阻滯時不宜一次使用全劑量，應分次給藥，避免吸收過快而發(fā)生中毒。

3.施行神經(jīng)阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身情況，預防可能發(fā)生的并發(fā)癥。

4.臂叢神經(jīng)阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應依其適應證加以選擇。禁

忌雙側同時阻滯。肌間溝法應注意進針深度，防止造成全脊麻及頸段硬膜外阻滯。

鎖骨上法應防止發(fā)生氣胸。腋路法應注意藥物誤入血管內(nèi)。

5.頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側；頸深叢阻滯禁忌雙側同時阻滯，避免發(fā)生雙側膈

神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生應立即面罩給氧，人工呼吸，直至癥狀消失。

6.肋間神經(jīng)阻滯應在腋后線肋骨下緣進針，勿過深，以免刺破胸膜，甚至刺破

肺而發(fā)生張力性氣胸。

7.股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)阻滯應依手術部位予以選擇，穿刺時有異感后或用神經(jīng)刺

激器證實后再注藥。

8.常用局麻藥最大劑量（成人）見表4:

表4常見局麻藥最大劑置（成人）

局麻藥表面麻醉局部浸潤神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯

普魯卡因0.5%200ml2%35ml

T卡因1%~2%80mg0.3%25ml

利多卡因2%?4%200mg0.5%80ml1.5%25ml1.5%25ml

2%20ml2%20ml

布比卡因/0.125%80ml0.2%30ml0.5%20ml

0.25%40ml0.5%20ml

羅哌卡因/0.125%80ml0.25%30ml0.5%20ml

0.25%40ml0.5%20ml0.75%13ml

第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

（一）適應證

臍以下的腹部，下肢，會陰部手術。

（-）禁忌證

穿刺部位感染、嚴重脊柱畸形、休克、惡液質(zhì)、敗血癥、嚴重心臟病、高血壓、

顱內(nèi)高壓、腦膜炎、脊髓腫瘤、癲癇、病人不同意。

（三）術前準備

1.麻醉前常規(guī)禁食。術前晚口服安眠藥。

2.麻醉前3060分鐘給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。

（四）注意事項

1.病人人室后應測血壓、脈搏、呼吸、Sp02?

2.配藥前應核對藥名、濃度、藥量。

3.嚴格執(zhí)行無菌操作。

4.穿刺間隙成人不得高于L2,小兒不得高于L3椎間隙。

5.注藥后應調(diào)整麻醉平面直至固定，應有醫(yī)師專人管理，測血壓、脈搏、呼吸，每5?10分

鐘一次。必要時隨時測量并記錄。血壓下降至原血壓2/3以下時，應靜注麻黃堿，加快輸液

速度。如有呼吸抑制應面罩給氧，甚至輔助呼吸，如呼吸停止則給予人工呼吸，必要時行氣

管插管。

（五）術后并發(fā)證防治

1.頭痛盡量采用26號穿刺針;術中補充足量液體;麻醉后平臥等可預防頭痛。嚴重頭痛除平

臥，給予止痛藥外，可用生理鹽水20?30ml注入硬膜外充填或自家血充填，亦可針灸治療。

2.尿潴留針灸足三里、關元、中極、曲骨、三陰交。必要時導尿。

3.神經(jīng)麻痹少見。預防措施：注意藥物濃度，純度，術中及時糾正低血

第四節(jié)硬膜外阻滯

（一）適應證

頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會陰部及下肢手術。目前對頸部和上肢手術極少選用硬膜

外，故應從嚴掌握。

（-）禁忌證

穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質(zhì)、凝血功能障礙。

（三）麻醉前準備同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

（四）操作方法

1.體位側臥，背屈，雙手抱膝，背部靠近手術臺邊緣。

2.穿刺點一般選用手術區(qū)域中點的脊神經(jīng)相對應的脊間隙穿刺。

3.穿刺方法有直人法、旁正中法和側入法。

（五）常用局麻藥

1.利多卡因高位硬膜外用藥濃度不應超過1.5%,一般多用1%利多卡因；中低位硬膜外依

年齡、全身狀態(tài)選用濃度與劑量;利多卡因可與長效局麻藥如丁卡因，布比卡因，羅哌卡因

按不同需要混合應用。

2.布比卡因高位可用0.25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。

3.丁卡因0.33%多與利多卡因按(1:1)混合使用。

4.羅哌卡因高位可用0.25%濃度；中低位可用0.5%?