西醫(yī)內(nèi)科 第三章慢性肺源性心臟病

第三章慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease

西醫(yī)內(nèi)科教研室

1慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；掌握肺心病急性加重期的治療方法；熟悉常見(jiàn)并發(fā)癥，常用實(shí)驗(yàn)室及其他檢查；了解發(fā)病機(jī)制及常見(jiàn)病因。重點(diǎn)掌握肺心病早期診斷和急性加重期的治療。2慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease【定義】【流行病學(xué)】【病因】【發(fā)病機(jī)制】【病理】【臨床表現(xiàn)】【并發(fā)癥】【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】【診斷與鑒別診斷】【治療】【預(yù)防】3【定義】慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。4【流行病學(xué)】是常見(jiàn)病，

我國(guó)發(fā)病率為4‰

占住院心臟病的46-39％

患病率：北方＞南方；農(nóng)村＞城市；

吸煙者＞不吸煙者男女無(wú)差別、多見(jiàn)于40歲以上患者，隨著年齡的增高而增加

冬春季節(jié)、氣候變化誘發(fā)或加重

。5【病因】

按原發(fā)病的不同部位，可分為：

1.支氣管、肺疾病2.嚴(yán)重的胸廓畸形3.肺血管疾病4.神經(jīng)肌肉疾病6【病因】

1.支氣管、肺疾病

COPD最多見(jiàn)，約占80％－90％。其次為支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病和結(jié)締組織病等。

7【病因】

2.嚴(yán)重的胸廓畸形較少見(jiàn)。嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性脊柱炎、廣泛胸膜增厚粘連胸廓成形術(shù)后 可引起胸廓運(yùn)動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，氣道引流不暢，反復(fù)引起肺纖維化、肺不張、肺氣腫等。

8【病因】3.肺血管疾病甚少見(jiàn)。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈炎原發(fā)性肺動(dòng)脈血栓形成

9【病因】

4.神經(jīng)肌肉疾病罕見(jiàn)。脊髓灰質(zhì)炎肌營(yíng)養(yǎng)不良肥胖通氣不良綜合征

10【發(fā)病機(jī)制】

一、肺動(dòng)脈高壓

二、右心功能的改變11【發(fā)病機(jī)制】肺血管阻力增加肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑血容量增多血液粘稠增加肺動(dòng)脈高壓形成右心室肥大右心室擴(kuò)大、右心室功能衰竭12【發(fā)病機(jī)制】

一、肺動(dòng)脈高壓可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺A壓均高于正常范圍；也可表現(xiàn)為間歇性肺A高壓。靜息時(shí)肺A平均壓>2.67KPa(20mmHg),為顯性肺動(dòng)脈高壓。靜息時(shí)肺A平均壓<2.67KPa,運(yùn)動(dòng)后肺A平均壓>4.0KPa(30mmHg)時(shí)，為隱性肺動(dòng)脈高壓。肺心病人多為輕、中度肺A高壓。13

【發(fā)病機(jī)制】

一、肺動(dòng)脈高壓(pulmonaryarterialhypertensionPAH)

1.肺血管功能性改變

2.肺血管器質(zhì)性改變

3.肺血管重建4.血栓形成

5.血容量增多和血液粘稠度增加14【發(fā)病機(jī)制】一、肺動(dòng)脈高壓1.肺血管功能性改變

（1）體液因素：前列腺素、白三烯等（2）組織因素：缺氧、二氧化碳潴留→肺血管收縮（3）神經(jīng)因素：

缺氧、高碳酸血癥→刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺增加→肺動(dòng)脈收縮15

【發(fā)病機(jī)制】

一、肺動(dòng)脈高壓

1.肺血管功能性改變

2.肺血管器質(zhì)性改變（1）反復(fù)COPD支氣管周圍炎→臨近肺小動(dòng)脈炎→血管炎→管壁增厚→管腔狹窄→閉塞→肺血管阻力增大→肺動(dòng)脈高壓（2）肺氣腫→肺泡內(nèi)壓→壓迫肺泡毛細(xì)血管→狹窄→閉塞→毛細(xì)血管床減少70％以上→肺循環(huán)阻力增大→肺動(dòng)脈高壓

16【發(fā)病機(jī)制】一、肺動(dòng)脈高壓

1.肺血管功能性改變

2.肺血管器質(zhì)性改變

3.肺血管重建缺氧→血管收縮→管壁張力增高→管壁增生→硬化→管腔狹窄→阻力增大

17

【發(fā)病機(jī)制】一、肺動(dòng)脈高壓1.肺血管功能性改變

2.肺血管器質(zhì)性改變

3.肺血管重建

4.血栓形成部分患者發(fā)作期存在多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成18

【發(fā)病機(jī)制】一、肺動(dòng)脈高壓1.肺血管功能性改變

2.肺血管器質(zhì)性改變

3.肺血管重建

4.血栓形成

5.血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧→促紅細(xì)胞生成素分泌增多→血液粘稠度增加→肺血管阻力增高19【發(fā)病機(jī)制】

一、肺動(dòng)脈高壓

二、右心功能的改變

肺循環(huán)阻力增加→肺動(dòng)脈壓升高→右心代償→克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力→右心室肥大→超負(fù)荷→右心室失代償→右心排血量下降→舒張末期壓力增高，右心室擴(kuò)大→右心衰竭20二、右心功能的改變

1.肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓

右心室肥厚早期進(jìn)展

右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右心衰竭21222.少數(shù)出現(xiàn)左心室肥厚原因：伴發(fā)高血壓、冠心病。PaO2

、PaCO2

、[H+]

、血流量增多。心肌缺氧、乳酸積累、ATP合成障礙，心肌受損。反復(fù)肺部感染，細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用。酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂致心律失常均可以影響心肌的功能，促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生。23【發(fā)病機(jī)制】

三、其他重要器官損害缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。24【病理】1.肺部主要原發(fā)性病變絕大多數(shù)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理變化。2.肺血管的病變肺動(dòng)脈血管的管壁增厚和管腔狹窄或閉塞；肺泡壁毛細(xì)血管床的破壞和減少；肺廣泛纖維化、瘢痕組織收縮；嚴(yán)重肺氣腫壓迫肺血管使其變形，扭曲。3.心臟病變慢性肺心病時(shí)，心臟重量增大、右心肥大、右心室肌肉增厚、心室腔擴(kuò)大、肺動(dòng)脈圓錐膨隆。25【臨床表現(xiàn)】

一、肺、心功能代償期(包括緩解期)二、肺、心功能失代償期(急性加重期)26

【臨床表現(xiàn)】

一、肺、心功能代償期(包括緩解期)1.肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)2.肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征271.肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)①患者常有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣促加重。②肺氣腫體征。③由于肺或支氣管病變，肺部聽(tīng)診常有干、濕羅音。282.肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征①P2亢進(jìn)(提示肺動(dòng)脈高壓)。②三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚、擴(kuò)大。③部分病例因嚴(yán)重肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，上腔靜脈回流受阻，可出現(xiàn)頸靜脈充盈；又因膈肌下降，肝下緣可在肋下觸及，酷似右心功能不全的體征，但此時(shí)靜脈壓無(wú)明顯升高，肝臟無(wú)瘀血、前后徑并不增大，且無(wú)壓痛，可予鑒別。29

二、肺、心功能失代償期(急性加重期)以呼衰為主、有或無(wú)心衰1.呼吸衰竭2.心力衰竭301.呼吸衰竭主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。（1）低氧血癥除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。（2）二氧化碳潴留頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡。重癥出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。311.呼吸衰竭1）呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度變化。

CNS抑制性藥物中毒：呼吸勻緩、昏睡，危重者潮式、間歇、抽泣樣呼吸。嚴(yán)重肺心病伴二氧化碳麻醉時(shí)：淺慢呼吸或潮式呼吸。慢阻肺：呼吸費(fèi)力及延長(zhǎng)，由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。322）紫紺SaO2<85%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺（中央性發(fā)紺）；RBC增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差者，PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺（外周性發(fā)紺）；是缺氧的典型癥狀；皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。333）精神、神經(jīng)癥狀乏氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：智力或定向力障礙二氧化碳潴留失眠、煩躁、躁動(dòng)；神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射減弱或消失，錐體束征消失。344）血液、循環(huán)系統(tǒng)癥狀慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有體循環(huán)淤血體征CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至脈搏洪大；腦血管擴(kuò)張致搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。355）消化、泌尿系統(tǒng)癥狀肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功異常：BUN

、蛋白尿、尿中出現(xiàn)RBC和管型；胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。362.心力衰竭以右心衰竭為主。

癥狀：心悸、心率增快、呼吸困難及紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振、少尿。

體征（1）右心室肥大使三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，可聽(tīng)到收縮期雜音，（2）頸靜脈明顯怒張、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，（3）肝腫大伴有壓痛，

(4)下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)胸腹水。37【并發(fā)癥】1.肺性腦病2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3.心律失常4.休克5.消化道出血6.其他38【并發(fā)癥】1.肺性腦病(1)是由于呼吸功能衰竭所致O2

降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。(2)鑒別診斷腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂單純性堿中毒感染中毒性腦病(3)是肺心病死亡的首要原因。39【并發(fā)癥】2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(1)呼吸性酸中毒(2)呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒(3)呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒(4)呼吸性堿中毒(5）呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒40【并發(fā)癥】3.心律失常（1）應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。（2）房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征，房撲，房顫。（3）急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。41【并發(fā)癥】4.休克預(yù)后不良原因：（1）感染中毒性休克；（2）失血性休克，多由上消化道出血引起；（3）心原性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。5.上消化道出血6.功能性腎衰、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)42

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.X線檢查2.心電圖檢查3.超聲心動(dòng)圖檢查4.心向量圖檢查5.動(dòng)脈血?dú)夥治?.血液檢查431.X線檢查胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動(dòng)脈高壓征（1）右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑

15mm；（2）右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑1.07；(3)肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm；右心室圓錐部（右前斜位45）7mm；(4)右心室增大征，心尖上翹。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)4445462.心電圖檢查(1)右心室肥大表現(xiàn)

電軸右偏，額面平均電軸

+90；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

RV1+SV51.2mV;RV11.0mV

肺性P波。(2)右束支傳導(dǎo)阻滯(3)低電壓(4)在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。47

483.心電向量圖檢查右心房、右心室增大圖形。4.超聲心動(dòng)圖檢查(1)右心室內(nèi)徑（20mm）；(2)右心室流出道內(nèi)徑（

30mm）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干增大；(3)右心室前壁厚度；(4)左、右心室內(nèi)徑的比值（<2）；(5)右心房增大。(6)多普勒彩超：三尖瓣返流、右室收縮壓高495.血?dú)夥治?.血液檢查(1)RBC、HB可升高；(2)全血粘度及血漿粘度可增加，RBC電泳時(shí)間延長(zhǎng)；(3)合并感染時(shí)，WBC總數(shù)增高、S%增加；(4)血清學(xué)檢查：腎功或肝功能變化；血清K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++

均可有變化。50【診斷與鑒別診斷】一、診斷1.病史、2.體征、3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。全面分析，綜合判斷。51診斷根據(jù)1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”1.慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；2.肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)；3.ECG、X線、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查。52早期：在慢性肺、胸疾患的基礎(chǔ)上，

肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大體征

或右心功能不全征象同時(shí)排除

引起右心病變的心臟病。肺心病合并呼衰：呼吸困難、紫紺、神經(jīng)精神癥狀。肺心病右心衰：下肢或全身水腫、腫脹、肝區(qū)疼痛。53【診斷與鑒別診斷】二、鑒別診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)2.原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病54【診斷與鑒別診斷】二、鑒別診斷1.冠心病典型的心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史；體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)；肺心病合并冠心病，均多見(jiàn)于老年人。2.風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變；X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。3.原發(fā)性心肌病全心增大、無(wú)慢性呼吸道病史、無(wú)P高壓史55【治療】一、急性加重期二、緩解期56一、急性加重期1.控制呼吸道感染2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭3.控制心力衰竭4.控制心律失常5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用6.降低血粘度7.并發(fā)癥的處理【治療】57【治療】一、急性加重期1.控制感染治療肺心病關(guān)鍵2.通暢呼吸道，改善呼吸功能。（1）建立通暢的氣道（2）氧療（3）增加通氣量，減少CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣（4）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（5）合理使用利尿劑58【治療】3.

控制心力衰竭

肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。不需要常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。利尿在先、強(qiáng)心在后，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥。59（1）利尿劑

作用減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。

原則選用作用輕、小劑量的利尿劑。小量、短期、間歇、緩利、交替

方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多時(shí)加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po

副作用低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮、DIC60（2）強(qiáng)心劑

肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常。

原則劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物。

方法毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg加於10%葡萄糖中，緩慢iv。61（2）強(qiáng)心劑

注意糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌臁?/p>

應(yīng)用指征1）感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的