西醫(yī)內(nèi)科 三十一章 貧血

三十一章

貧血西醫(yī)內(nèi)科教研室*再生障礙性貧血*缺鐵性貧血診斷臨床表現(xiàn)*分類常見疾病概述治療紅細(xì)胞形態(tài)*病因、病機(jī)第一節(jié)概述外周血中血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和\或紅細(xì)胞比容低于參考值。貧血的概念成人標(biāo)準(zhǔn)：女性<110g/L男性<120g/L孕婦<100g/L[紅細(xì)胞代謝途徑】骨髓鐵葉酸、維生素B12EPO(促紅細(xì)胞生成素）血球蛋白鐵膽紅素脾臟及肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)【分類】一、形態(tài)學(xué)分類二、根據(jù)病因病機(jī)分類一、形態(tài)學(xué)分類二、根據(jù)病因病機(jī)分類紅細(xì)胞破壞增多失血紅細(xì)胞生成不足骨髓鐵葉酸、維生素B12EPO(促紅細(xì)胞生成素）慢性腎功能不全急、慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤再障紅細(xì)胞生成不足造血干細(xì)胞增生和分化異常骨髓被異常細(xì)胞和組織侵潤細(xì)胞成熟障礙骨髓增生異常綜合征紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞內(nèi)在異常膜結(jié)構(gòu)缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、PNH紅細(xì)胞酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥血紅蛋白異常珠蛋白生成障礙性貧血紅細(xì)胞外在異常免疫性溶血性貧血自身免疫性、新生兒、藥物性機(jī)械性溶血性貧血其他：脾亢失血急性失血慢性失血失血性貧血缺鐵性貧血創(chuàng)傷手術(shù)消化道出血月經(jīng)過多反復(fù)消化道出血痔瘡臨床表現(xiàn)決定于各器官組織的缺氧程度和對缺氧的代償功能和適應(yīng)能力。急性失血時，即使貧血并不嚴(yán)重，癥狀卻很顯著慢性貧血患者雖然貧血較嚴(yán)重，但缺氧癥狀較輕面色蒼白、口唇色淡瞼結(jié)膜色淡爪甲蒼白一般表現(xiàn)乏力循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)貧血性心臟?。盒募隆獯?；心臟增大，心率增快，心電圖出現(xiàn)ST段降低及T波低平倒置腦供血不足：:頭暈、目眩、耳鳴、嗜睡、注意力不集中影響消化功能和消化酶的分泌：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌炎。原發(fā)病表現(xiàn)。腎功能變化：輕度蛋白尿、多尿及月經(jīng)失調(diào)、性欲減退詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一、診斷分為兩個方面：二、診斷步驟【診斷】了解貧血的程度和類型查明貧血的原因或原發(fā)病在病因診斷未明確時不應(yīng)亂投藥物，否則會增加診斷上的困難，反而延誤病情一、詢問病史出血史、黑便深色尿婦女問月經(jīng)史及妊娠、生育、哺乳情況飲食史毒物、放射性物質(zhì)接觸史慢性病史及家族遺傳病史二、體格檢查皮膚、粘膜：色淡、黃染、出血肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨骼壓痛周圍血細(xì)胞檢查MCV、MCHC、網(wǎng)織紅細(xì)胞、外周血涂片骨髓檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓活檢、骨髓鐵染色其他檢查溶血四項(xiàng)檢查：抗人球蛋白試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、蔗糖試驗(yàn)、尿含鐵血黃素血鐵三項(xiàng)維生素B12測定三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、診斷思路小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵性貧血地中海式貧血大細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞貧血MDS正細(xì)胞性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞再生障礙性貧血血液腫瘤溶血性貧血【治療】重型再生障礙性貧血純紅再障、自身免疫性溶血性貧血雄激素、紅細(xì)胞生成素脾功能亢進(jìn)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥7、造血干細(xì)胞移植6、輸血5.脾切除4.糖皮質(zhì)激素3.刺激紅細(xì)胞生成2.補(bǔ)充造血要素1.病因治療過多輸血造成鐵超載第二節(jié)缺鐵性貧血【鐵的代謝】一、鐵的分布二、鐵的來源和吸收食物鐵動物：肉、肝臟植物：木耳香菇，海帶紫菜十二指腸、空腸上端轉(zhuǎn)鐵蛋白濃茶內(nèi)鞣酸Vc、胃酸【鐵的代謝】三、鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)四、鐵的貯存多余的鐵貯存于肝、脾、骨髓等器官的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)貯存鐵的形式主要為鐵蛋白，其次是含鐵血黃素血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度：2.5~3g/L總鐵結(jié)合力：轉(zhuǎn)鐵蛋白所能結(jié)合鐵的總量血清鐵：轉(zhuǎn)鐵蛋白實(shí)際結(jié)合的鐵，大約為總量1/3【鐵的代謝】大部分轉(zhuǎn)回骨髓，被重復(fù)利用少量經(jīng)過糞、尿、汗排出女性還由月經(jīng)、哺乳排出五、鐵的再利用和排泄【病因和發(fā)病機(jī)制】攝入量不足鐵吸收不良慢性失血便血月經(jīng)血尿血1.慢性失血消化性潰瘍、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、血管破裂、鉤蟲病、痔瘡PNH、人工心瓣膜引起的機(jī)械性溶血、長期尿血女性患者最主要的原因2.攝入量不足1.長期素食2.嬰兒未及時添加肉類輔食3.青、少年因生長迅速，需鐵量增加4、婦女月經(jīng)增多、妊娠期、哺乳期需鐵量增加3.鐵吸收不良1.慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏2.長期服用抑制胃酸分泌的藥物，導(dǎo)致鐵吸收不良3.胃空腸吻合術(shù)后導(dǎo)致食物不經(jīng)過十二指腸，鐵吸收減少4、長期腹瀉【臨床表現(xiàn)】1.首先是貧血一般表現(xiàn)2其次組織缺鐵、含鐵酶活力下降癥狀面色蒼白瞼結(jié)膜色淡爪甲蒼白1、一般表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)貧血性心臟病腦供血不足貧血胃2、組織缺鐵和含鐵酶活性下降行為異常、煩躁、易激動、注意力不集中、兒童多見嚴(yán)重者，粘膜組織變化，出現(xiàn)口炎、舌炎、萎縮性胃炎、皮膚干燥、毛發(fā)干枯脫落，指甲扁平、脆薄易裂和反甲等少數(shù)嗜食泥土、冰塊等異物，稱為異食癖【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血象2.骨髓象3.鐵代謝檢查4.紅細(xì)胞游離原卟啉1.血象紅系：小細(xì)胞低色素性，MCV偏小，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度升高白系：一般正常血小板：輕度升高網(wǎng)織紅細(xì)胞：反映骨髓紅系造血功能的重要指標(biāo)2.骨髓象增生活躍紅系：幼紅細(xì)胞增生，中幼紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞比例增高。核老漿幼骨髓鐵染色：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞減少3.鐵代謝檢查血清鐵濃度：降低（低于8.9umol/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：降低（低于15%）血清鐵蛋白：降低（低于12ug/L）總鐵結(jié)合力：升高血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度：2.5~3g/L總鐵結(jié)合力：轉(zhuǎn)鐵蛋白所能結(jié)合鐵的總量血清鐵：轉(zhuǎn)鐵蛋白實(shí)際結(jié)合的鐵，大約為總量1/3【診斷】1、是否缺鐵2、缺鐵的病因1、有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)2、小細(xì)胞低色素性貧血3、血清鐵等鐵代謝測定和血清鐵蛋白測定異常4、骨髓鐵染色陰性診斷依據(jù)診斷步驟病因和臨床表現(xiàn)血象血鐵測定骨髓象【鑒別診斷】1、珠蛋白生成障礙性貧血2、慢性病貧血3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血1.珠蛋白生成障礙性貧血，又稱地中海式貧血共同點(diǎn)：小細(xì)胞低色素性貧血不同點(diǎn)：1、遺傳病，有家族史2、PCR檢測：ɑ基因缺失或?基因缺失3、血鐵檢查：正?；蚱?.慢性病貧血慢性感染或者腫瘤導(dǎo)致鐵利用不良相同點(diǎn)：可能為小細(xì)胞性貧血，血清鐵降低不同點(diǎn)：血清鐵蛋白正?；蛟龈撸傝F結(jié)合力正?；蚪档?0-3003、鐵粒幼細(xì)胞性貧血本病分為獲得性和遺傳性鐵利用不良，血紅素合成障礙和紅細(xì)胞無效生成是本病發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。特征為骨髓中出現(xiàn)大量環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞共同點(diǎn)：小細(xì)胞低色素性貧血不同點(diǎn)：1.血鐵檢查：三多一少2.骨髓：典型的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞鐵粒幼細(xì)胞性貧血小細(xì)胞低色素偏高偏高偏高降低【治療】一、病因治療單純補(bǔ)鐵有可能使血象好轉(zhuǎn)，如忽視病因診斷及治療，會延誤病情，失去治愈機(jī)會二、鐵劑治療1.口服鐵劑。琥珀酸亞鐵0.1~0.2tid

餐后服用血色素于1個月左右恢復(fù)正常，之后繼續(xù)治療3~6個月。2.注射鐵劑。口服鐵劑不能耐受者【預(yù)防】孕婦、哺乳期要額外補(bǔ)鐵。早產(chǎn)兒、孿生兒要即時添加富含鐵的輔食第三節(jié)再生障礙性貧血概念再生障礙性貧血（AA)，是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭的綜合征。全血細(xì)胞減少主要表現(xiàn)：貧血、感染和出血。青壯年居多，男性多于女性?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】一、病因1.化學(xué)物質(zhì)2.電離輻射3.感染1.化學(xué)物質(zhì)苯日常生活中我們接觸到的苯主要來自于室內(nèi)的裝修材料油漆涂料膠粘劑藥物氯霉素保泰松抗腫瘤藥物花季少女突發(fā)重型再障一年前，小盧隨著經(jīng)商的父親從廈門來到東莞樟木頭鎮(zhèn)居住。那時她跟別的小孩一樣健康活潑，因?yàn)榭荚嚦煽兒?，她爸爸特地為她添置了一套新家具作為獎勵。但是沒過多久，小盧就經(jīng)常感到頭暈、全身乏力、臉色蒼白、容易感冒……2.電離輻射X線、放射性核素等可穿過或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境發(fā)現(xiàn)鐳的居里夫人，長期研究工作中，骨髓遭到了過量輻射，患再障而付出了寶貴的生命。3.感染病毒感染病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，發(fā)生率1%~2%，占再障患者的3.2%。【病因與發(fā)病機(jī)制】二、發(fā)病機(jī)制1.造血干細(xì)胞減少或有缺陷2.骨髓造血微環(huán)境的缺陷證據(jù)：少數(shù)患者骨髓移植后供體細(xì)胞不能很好增殖，但改用骨髓基質(zhì)細(xì)胞做移植即能恢復(fù)其造血功能。證據(jù)：再障患者的造血干細(xì)胞在正常骨髓基質(zhì)中增殖能力顯著降低。3.免疫機(jī)制異常4.遺傳傾向部分再障患者的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生造血負(fù)調(diào)控因子，對正常造血祖細(xì)胞有抑制作用【臨床表現(xiàn)】急性再障慢性再障1.急性再障起病急、發(fā)病迅速貧血初期多不明顯，常以出血和感染為首發(fā)表現(xiàn)。血小板常<20×109/L，出血傾向明顯，可見內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，危及生命。白細(xì)胞水平較低，甚至出現(xiàn)粒缺，感染嚴(yán)重，常見皮膚、肺部和口腔感染，甚至出現(xiàn)敗血癥、感染性休克而死亡。病程短，患者常在數(shù)月或1年內(nèi)死亡。2.慢性再障起病和進(jìn)展緩慢初期多表現(xiàn)為貧血癥狀，如乏力、心悸、頭暈、面色蒼白等。感染和出血不嚴(yán)重。出血輕，內(nèi)臟出血少見。感染發(fā)熱較少。病程長，部分能長期緩解以至痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為急性。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.周圍血象全血細(xì)胞減少，早期可先有一系或兩系減少正細(xì)胞正色素貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值顯著減少中性粒、單核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)相對增多血小板減少2.骨髓檢查骨髓增生明顯或極度減低紅系、粒系及巨核細(xì)胞均減少，淋巴、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞相對增多慢性再障可因穿刺部位不同而不同。在增生不良部位，可與急性再障相似，而灶性增生部位減少可不明顯，但巨核細(xì)胞均明顯減少。[診斷與鑒別診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少一般無脾腫大骨髓至少有一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢）。能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病如PNH、MDS、低增生性白血病、骨髓纖維化等。一般抗貧血藥物治療無效重型再障血象診斷標(biāo)準(zhǔn)：血象至少具備以下兩項(xiàng)①網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對值<15×10^9/L。②中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×10^9/L。③血小板<20×10^9/L。重型再障I型：急性再障重型再障II型：慢性再障后期發(fā)生惡化者鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿2.骨髓增生異常綜合征3.低增生性白血病4.其他原因引起的血象減低1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)CD55CD59造血干細(xì)胞基因突變，各種血細(xì)胞細(xì)胞膜上的蛋白CD55、CD59蛋白缺失，使血細(xì)胞容易破溶共同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常高于正常骨髓呈幼紅細(xì)胞增生象酸溶血試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素陽性發(fā)作性血紅蛋白尿CD55、CD59陰性表達(dá)細(xì)胞比例增加溶血征象紅系增生旺盛征象特異性指標(biāo)2.骨髓增生異常綜合征（MDS)由于骨髓造血干細(xì)胞發(fā)育異常、病態(tài)造血所導(dǎo)致的血液病血象：可見全血細(xì)胞或一系、兩系減少骨髓：增生活躍，至少有兩系細(xì)胞病態(tài)造血2.骨髓增生異常綜合征（MDS)由于骨髓造血干細(xì)胞發(fā)育異常、病態(tài)造血所導(dǎo)致的血液病血象：可見全血細(xì)胞或一系、兩系減少骨髓：增生活躍，至少有兩系細(xì)胞病態(tài)造血染色體：5q-、7q-3.低增生性白血病白血病的特殊類型，常見于老年人。血象：全血細(xì)胞減少骨髓象：原始細(xì)胞比例增高，達(dá)急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.其他原因引起的血小板或粒細(xì)胞減低血小板減少性紫癜粒細(xì)胞缺乏癥脾功能亢進(jìn)惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯，多由藥物、感染等造成，誘因解除后，多自行恢復(fù)。骨髓檢查可鑒別【治療】一、去除病因避免與對骨髓造血有毒性作用的物質(zhì)接觸，禁用骨髓抑制藥物二、支持療法防治感染內(nèi)臟出血可輸入血小板嚴(yán)重貧血可輸入濃集紅細(xì)胞三、刺激骨髓造血雄激素：為治療慢性再障的首選藥物。療程至少3個月以上，如治療半年以上無網(wǎng)織紅細(xì)胞或血紅蛋白上升趨勢，才定為無效。其他藥物：一葉秋堿等。四、免疫抑制劑及其他治療抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG)和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG)為治療急重型再障的首選藥物。環(huán)孢素、大劑量甲潑尼龍、丙種球蛋白來治療重型再障。五、造血干細(xì)胞移植重型再障，年齡不超過40歲。移植前盡量不輸血或少輸血六造血細(xì)胞生長因子粒系集落刺激因子G-CSF粒-單系集落刺激因子GM-CSF紅細(xì)胞生成素EPO【預(yù)防】藥物毒物放射線患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚出血點(diǎn)、面色蒼白、頭暈乏力、鼻出血，2天前又咳嗽、咳白色粘痰，自覺左眼視物模糊，發(fā)熱，體溫最高“39.8℃”，發(fā)熱前感畏寒、無寒戰(zhàn)，無頭痛、惡心、嘔吐，無骨關(guān)節(jié)酸痛，食欲不振，大小便正常，外院就診后診斷“全血細(xì)胞減少”。兩月前因乏力、尿黃，化驗(yàn)肝功能后曾被診斷為“病毒性肝炎”，經(jīng)藥物(具體用藥不詳)治療后肝功能恢復(fù)正常。男，15歲主訴：皮膚出血點(diǎn)、頭暈乏力1周，發(fā)熱、視物模糊2天。既往體健?；颊邽橹袑W(xué)生，無射線、毒物接觸史。

體格檢查T39.8℃，P118次/分，R28次/分，Bp120/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神差，自主體位，面色蒼白，神志清楚、查體合作;皮膚無黃染及皮疹，四肢、胸部皮膚密布瘀點(diǎn);淺表淋巴結(jié)未觸及;鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大正圓，左眼視物模糊，眼底檢查(眼科會診)：左眼視神經(jīng)乳頭境界尚清，視網(wǎng)膜見出血灶，尤以顳側(cè)明顯，黃斑部結(jié)構(gòu)不清，提示左眼底出血;口腔黏膜未見充血、水腫及出血點(diǎn)，牙齦未見腫脹、出血，咽部黏膜未見充血、紅腫，扁桃體無腫大;胸骨無壓痛，雙肺叩診為清音，左下肺聞及少許細(xì)濕啰音;心界無擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，未聞雜音;腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性;腸鳴正常;雙下肢無水腫;生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：WBC0.5×109/L、N5%、L90%，Hb44g/LRet0.2%;

Plt4×109/L，骨髓像：骨髓增生極度低下;粒系增生低下，中性桿狀核細(xì)胞1%，中性分葉核細(xì)胞1%，嗜酸性粒細(xì)胞0.8%;中幼紅細(xì)胞1%，晚幼紅細(xì)胞2%;成熟單核細(xì)胞0.4%，成熟漿細(xì)胞0.8%，組織細(xì)胞4.8%，全片未見巨核細(xì)胞;其他輔助檢查：尿常規(guī)正常;抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)(-)、酸溶血(Ham)試驗(yàn)(-)，血液生化：肝腎功、血糖、電解質(zhì)等正常;痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌。流式細(xì)胞術(shù)免疫分型：紅細(xì)胞CD55-0.98，CD59-0.99;中性粒細(xì)胞CD55-:0.99，CD59-:0.99;腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎