“7.18”架橋機坍塌較大事故調查報告20201117

國道108勉縣段一級公路改擴建工程SG-3標段漢江2號大橋“7.18”架橋機坍塌較大事故調查報告事故發(fā)生經過

：2019年7月18日14時0分，張坤架橋隊作業(yè)人員在姚笛指揮下開始架設2跨左幅1號梁(重95t)。人員分工為：楊玉建操作控制手柄，董炳紅(前端)、史懷江(后端)觀察瞭望，王建永、楊戰(zhàn)武負責從梁場向現場運梁。14時10分，勉縣縣委領導在勉縣交通運輸局局長陳加勤、銀河公司法定代表人崔高賢等人的陪同下，到達2跨架橋機右側(右幅橋面)視察重點項目建設進展情況。銀河公司項目部經理姚笛，西安利天公司監(jiān)理員路長安，豫路公司總監(jiān)理工程師王俊霞，項目管理處職工譚華軍、付永平、季輝、齊辰鵬以及中北公司SG-3標項目部支少睿、肖文、胡長安、王海濤、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架橋機附近。14時20分，1號梁在2跨左幅3號梁上方縱移到位。14時25分，架橋機吊掛1號梁橫移至2跨左幅1號位準備下降就位時，伴隨著“咔嚓”響聲，架橋機左前支腿鋼筒支撐銷軸突然脫落，左支撐鋼筒回縮下沉，1號箱梁以箱梁幾何重心為中心逆時針旋轉，架橋機向右側甩尾，帶動架橋機右主梁桁架連同右前支腿前沖約5m脫離2號橋墩蓋梁懸空墜落，左支撐鋼筒斷裂向右后方傾倒，架橋機瞬間傾覆解體。因主梁的旋轉使吊載的1號梁后部與已就位的3號梁刮擦纏繞，1號梁將3號梁拽出橋墩蓋梁一同墜落橋下在建的陽安鐵路二線軌道上。解體后向右滾轉傾翻的架橋機右主梁桁架前端將王俊霞、譚華軍、崔高賢、姚笛、付永平、董炳紅、季輝、王海濤、肖文9人砸中壓在橋面上，齊辰鵬、胡長安、李航博3人在閃避中不同程度軟組織擦傷。14時50分左右，119消防救援隊伍和120急救人員到達事故現場，將姚笛、付永平、董炳紅、季輝、王海濤、肖文、齊辰鵬、胡長安救出送勉縣人民醫(yī)院救治，李航博自行到醫(yī)院檢查并住院治療。本次事故共造成：38歲女總監(jiān)、30歲項目經理等5人因故墜亡，4人重傷、3人輕傷！數十家單位34人被追責！事故原因分析：(一)直接原因1.事故架橋機左前支腿鋼筒支撐銷軸安裝不當，在架橋機運行中逐漸退出脫落，導致架橋機在負重狀態(tài)下突然失穩(wěn)傾覆解體。2.事故架橋機購置于2011年5月，事故發(fā)生時已使用8年之久，未按《架橋機安全規(guī)程》(GB-26469-2011)規(guī)定進行安全評估，金屬結構件銹蝕、磨損嚴重，有多處改動、焊接加固、維修痕跡，多處安裝不符合規(guī)范要求，部分金屬結構有陳舊性斷裂，架橋機整體安全性能較差，已不具備基本的安全技術條件。(二)間接原因1.資料造假，違規(guī)安裝、使用特種設備：(1)張坤2011年5月購買河南省路遠建筑設備有限公司QJLY30-120型架橋機，隨機資料丟失后，通過民權中泉路橋設備有限公司內部人員獲取“民權中泉路橋設備有限公司”《架橋機合格證》(2018年2月)、《特種設備制造許可證》、《特種設備安裝改造修理許可證》、《WJQ120-30A3型架橋機產品安裝使用說明書》和圖紙，加蓋偽造的“民權中泉路橋設備有限公司”印章，以舊充新，以假充真，承攬橋梁架設工程活動，并非法從事特種設備安裝。(2)中北公司SG-3標項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》，未對漢江2號大橋架梁使用的架橋機安全技術條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格提出明確要求；未嚴格審查張坤施工隊及其架橋機的合規(guī)性，違規(guī)將架梁工程項目分包給張坤；利用張坤提供的假資料，辦理《特種設備安裝改造維修告知書》；組織張坤招聘的楊玉建等不具備特種設備安裝資格的人員以“民權中泉路橋設備有限公司”的名義非法安裝架橋機；使用張坤提供的虛假的“民權中泉路橋設備有限公司”空白安裝文書編造安裝資料申請監(jiān)督檢驗，騙取合格結論；未辦理架橋機使用登記即投入使用；默許楊玉建等人無證上崗，操作特種設備從事架梁作業(yè)。(3)銀河公司施工資質與其承擔的建設工程施工項目不符；制定的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》未對架橋機安全技術條件和操作人員資格等要素提出明確要求，違反中國鐵路西安局集團有限公司對《架梁專項施工方案》的審查意見中對架橋機型號要求等規(guī)定，違規(guī)使用張坤施工隊的架橋機和無證作業(yè)人員；

2.違規(guī)監(jiān)檢，結論失實：質檢中心未遵守《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對架橋機安裝過程進行監(jiān)督檢驗：未對資料和實物審查確認，未發(fā)現該架橋機資料造假、資料與實物不符的重大問題；未發(fā)現中北公司SG-3標項目部和張坤冒用“民權中泉路橋設備有限公司”特種設備安裝資質組織不具備安裝作業(yè)資格的人員安裝架橋機的違法行為；未對架橋機安裝主要環(huán)節(jié)(如空載試驗、額定荷載試驗、靜荷載試驗、動荷載試驗和過孔試驗等)進行現場監(jiān)督，未發(fā)現架橋機左前支腿支撐銷軸安裝不當，主要受力構件存在私自改裝維修的重大隱患；違規(guī)出具《特種設備檢驗工作意見通知書》，檢驗結論嚴重失實。3.現場管理混亂：漢江2號大橋2、3、4跨架梁施工位置特殊、環(huán)境復雜，參與各方對其安全風險缺乏足夠的認識，沒有建立統(tǒng)一的組織指揮機構，沒有制定統(tǒng)一的管控措施和應急預案，各自為政，致使大量與作業(yè)無關人員貿然進入架梁作業(yè)危險區(qū)域，導致事故后果擴大。4.建設項目參建單位安全生產主體責任不落實：(1)中北公司SG-3標項目部總工程師閆衛(wèi)東、項目經理黃擁軍先后因事長期離開工地，不到崗履職，中北公司未及時對項目部主要組成人員進行調整，安全生產主體責任缺失；中北公司對SG-3標項目部違規(guī)分包行為失察。(2)銀河公司沒有同中北公司簽訂安全生產管理協(xié)議，未落實雙方安全生產管理責任。(3)張坤承攬漢江2號大橋架梁施工，未堅守現場履行施工管理職責。(4)豫路公司JL-5駐地監(jiān)理辦對中北公司SG-3標項目部總工程師閆衛(wèi)東、項目經理黃擁軍長期離開工地不到崗履職的問題未及時制止和糾正；未嚴格審查漢江2號大橋架梁使用的架橋機安全技術條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格，批準中北公司SG-3標項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》。(5)西安利天公司國道108漢中至勉縣公路擴建工程漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站未嚴格審查漢江2號大橋2、3、4跨架梁施工使用的架橋機安全技術條件和操作人員資格，批準銀河公司編制的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》；對銀河公司違反中國鐵路西安局集團有限公司對《架梁專項施工方案》審查意見的違規(guī)行為未及時發(fā)現并予以糾正；對銀河公司與中北公司協(xié)調配合缺失，現場安全管理混亂的隱患失察。(6)國道108勉縣段一級公路改擴建工程項目管理處對參建單位協(xié)調不夠，監(jiān)督不力，對各方違法違規(guī)行為失察失管。5.安全監(jiān)管不到位：(1)勉縣市場監(jiān)督管理局未認真履行特種設備安全監(jiān)察職責，對事故架橋機安裝、是否按規(guī)定監(jiān)督檢驗和使用情況監(jiān)督不到位。(2)勉縣交通運輸局未認真履行行業(yè)安全生產監(jiān)管職責，對道路交通建設工程項目安全生產監(jiān)管工作不到位。(3)市交通質監(jiān)站未認真履行建設工程安全生產監(jiān)督職責，對施工安全監(jiān)督檢查工作不到位。6.漢中市市場監(jiān)督管理局對市質檢中心違規(guī)監(jiān)督檢驗失察失管。7.中共勉縣縣委、縣人民政府未認真落實“黨政同責”“一崗雙責”原則，對重點項目建設安全生產工作領導不力。事故性質：通過對事故原因的分析，事故調查組認定：該事故是一起嚴重違反《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》的較大生產安全責任事故。應汲取的教訓：1.部分特種設備安全監(jiān)管法律法規(guī)和規(guī)范要求滯后，已不能適應特種設備生產、安裝維修改造、使用及監(jiān)管工作的需要，導致特種設備市場造假猖獗，以舊充新、以假充真、以次充好、張冠李戴，給特種設備安全生產帶來極大的威脅。2.特種設備監(jiān)管和監(jiān)督檢驗人員從數量和質量上都難以滿足特種設備市場發(fā)展的需要；監(jiān)督檢驗機構質量保證體系有待健全，檢測檢驗人員職業(yè)操守有待提高。3.使用特種設備的建筑施工單位對特種設備法律法規(guī)和技術規(guī)范知之甚少，出于趕工期、降成本的本能，忽視特種設備特有的危險性，圖省事，憑僥幸，不惜弄虛作假使用不符合安全技術條件的特種設備。4.建筑施工現場安全管理混亂的問題未得到根本扭轉。對事故責任單位和責任人處理意見：(一)責任單位(11個)1.中北公司：中北公司安全生產主體責任不落實，違反《中華人民共和國安全生產法》第三條、第四條之規(guī)定；中北公司SG-3標項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》未對漢江2號大橋架梁使用的架橋機安全技術條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格提出明確要求，未嚴格審查張坤施工隊及其架橋機的合規(guī)性，違規(guī)將架梁工程項目分包給張坤，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條之規(guī)定；利用張坤提供的假資料，辦理《特種設備安裝改造維修告知書》；組織張坤招聘的楊玉建等不具備特種設備安裝資格的人員以“民權中泉路橋設備有限公司”的名義非法安裝架橋機；使用張坤提供的虛假的“民權中泉路橋設備有限公司”空白安裝文書編造安裝資料申請監(jiān)督檢驗，欺騙檢測檢驗機構；未辦理架橋機使用登記違規(guī)投入使用；默許楊玉建等人無證上崗，違規(guī)操作特種設備從事架梁作業(yè)，違反《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條、第二十一條、第三十三條、《特種設備安全監(jiān)察條例》第十四條、第十五條、第十七條、二十四條、二十五條、第二十六條、第三十九條之規(guī)定；未與銀河公司簽訂安全生產管理協(xié)議，未落實雙方安全生產管理責任，未對架梁作業(yè)危險區(qū)域進行嚴格警戒和有效管控，大量無關人員違規(guī)進入架梁作業(yè)危險區(qū)域，導致事故后果擴大，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十五條之規(guī)定，應對事故負主要責任。建議建設行政主管部門依法暫扣中北公司《安全生產許可證》并責令其停業(yè)整頓90日；建議由漢中市應急管理局依法對中北公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。2.銀河公司：是漢江2號大橋2、3、4跨混凝土箱梁架設施工的實際組織、指揮者，制定的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》未對架橋機安全技術條件和操作人員資格等要素提出明確要求，違反中國鐵路西安局集團有限公司對《架梁專項施工方案》的審查意見中對架橋機型號的規(guī)定，違規(guī)使用張坤施工隊的架橋機和無證作業(yè)人員，違反《特種設備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定；銀河公司沒有同中北公司簽訂安全生產管理協(xié)議，未落實雙方安全生產管理責任，雙方均未對架梁作業(yè)危險區(qū)域進行嚴格警戒和有效管控，大量無關人員違規(guī)進入架梁作業(yè)危險區(qū)域，導致事故后果擴大，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十五條之規(guī)定，應對事故負主要責任。建議建設行政主管部門依法暫扣其《安全生產許可證》并責令其停業(yè)整頓120日；建議由漢中市應急管理局依法對銀河公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。3.豫路公司：JL-5駐地監(jiān)理辦對中北公司SG-3標項目部主要成員長期離開工地不到崗履職的問題未及時制止和糾正；未嚴格審查漢江2號大橋架梁使用的架橋機安全技術條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格，違規(guī)批準中北公司SG-3標項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》，未盡監(jiān)督職責，違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條、《特種設備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定，應對事故負監(jiān)督責任。建議建設行政主管部門責令其停業(yè)整頓90日；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。4.西安利天公司：國道108漢中至勉縣公路擴建工程漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站未嚴格審查漢江2號大橋2、3、4跨架梁施工使用的架橋機安全技術條件和操作人員資格，違規(guī)批準銀河公司編制的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》；對銀河公司違反中國鐵路西安局集團有限公司對《架梁專項施工方案》審查意見的錯誤行為未及時發(fā)現并予以糾正；對銀河公司與中北公司協(xié)調配合缺失，現場管理混亂的隱患失察，違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條、《特種設備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定，應對事故負主要監(jiān)督責任。建議建設行政主管部門責令其上級公司鄭州中原鐵道建設工程監(jiān)理有限公司停業(yè)整頓120日；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。5.市質檢中心：檢測檢驗質量管理體系不健全，未遵守《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對架橋機安裝過程進行監(jiān)督檢驗：檢驗人員未對資料和實物審查確認，未發(fā)現該架橋機資料造假、資料與實物不符的重大問題；未發(fā)現中北公司SG-3標項目部和張坤冒用“民權中泉路橋設備有限公司”特種設備安裝資質組織不具備安裝作業(yè)資格的人員安裝架橋機的違法行為；未對架橋機安裝主要環(huán)節(jié)(如空載試驗、額定荷載試驗、靜荷載試驗、動荷載試驗和過孔試驗等)進行現場監(jiān)督，未發(fā)現架橋機左前支腿支撐銷軸安裝不當、主要受力構件存在私自改造、維修的重大隱患；違規(guī)出具結論嚴重失實的《特種設備檢驗工作意見通知書》，致使事故架橋機存在的重大事故隱患未能及時暴露，誤導監(jiān)管部門和相關單位的工作，造成嚴重后果，違反《中華人民共和國特種設備安全法》第五十二條、第五十三條、《特種設備安全監(jiān)察條例》第四十四條、第四十五條、第四十七條之規(guī)定，應對事故負主要監(jiān)督責任。建議漢中市監(jiān)察委員會對市質檢中心進行專項監(jiān)察，對其領導班子進行問責；建議責成市市場監(jiān)管局對其進行全面整頓，并在2019年度綜合考核中實施一票否決。6.國道108勉縣段一級公路改擴建工程項目管理處對參建單位協(xié)調不夠，監(jiān)督不力，對各方違法違規(guī)行為失察失管，違反《建設工程安全生產管理條例》第四條之規(guī)定，應對事故負管理責任。建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行問責；建議責成其向勉