“7.18”架橋機(jī)坍塌較大事故調(diào)查報告20201117

國道108勉縣段一級公路改擴(kuò)建工程SG-3標(biāo)段漢江2號大橋“7.18”架橋機(jī)坍塌較大事故調(diào)查報告事故發(fā)生經(jīng)過

：2019年7月18日14時0分，張坤架橋隊作業(yè)人員在姚笛指揮下開始架設(shè)2跨左幅1號梁(重95t)。人員分工為：楊玉建操作控制手柄，董炳紅(前端)、史懷江(后端)觀察瞭望，王建永、楊戰(zhàn)武負(fù)責(zé)從梁場向現(xiàn)場運梁。14時10分，勉縣縣委領(lǐng)導(dǎo)在勉縣交通運輸局局長陳加勤、銀河公司法定代表人崔高賢等人的陪同下，到達(dá)2跨架橋機(jī)右側(cè)(右幅橋面)視察重點項目建設(shè)進(jìn)展情況。銀河公司項目部經(jīng)理姚笛，西安利天公司監(jiān)理員路長安，豫路公司總監(jiān)理工程師王俊霞，項目管理處職工譚華軍、付永平、季輝、齊辰鵬以及中北公司SG-3標(biāo)項目部支少睿、肖文、胡長安、王海濤、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架橋機(jī)附近。14時20分，1號梁在2跨左幅3號梁上方縱移到位。14時25分，架橋機(jī)吊掛1號梁橫移至2跨左幅1號位準(zhǔn)備下降就位時，伴隨著“咔嚓”響聲，架橋機(jī)左前支腿鋼筒支撐銷軸突然脫落，左支撐鋼筒回縮下沉，1號箱梁以箱梁幾何重心為中心逆時針旋轉(zhuǎn)，架橋機(jī)向右側(cè)甩尾，帶動架橋機(jī)右主梁桁架連同右前支腿前沖約5m脫離2號橋墩蓋梁懸空墜落，左支撐鋼筒斷裂向右后方傾倒，架橋機(jī)瞬間傾覆解體。因主梁的旋轉(zhuǎn)使吊載的1號梁后部與已就位的3號梁刮擦纏繞，1號梁將3號梁拽出橋墩蓋梁一同墜落橋下在建的陽安鐵路二線軌道上。解體后向右滾轉(zhuǎn)傾翻的架橋機(jī)右主梁桁架前端將王俊霞、譚華軍、崔高賢、姚笛、付永平、董炳紅、季輝、王海濤、肖文9人砸中壓在橋面上，齊辰鵬、胡長安、李航博3人在閃避中不同程度軟組織擦傷。14時50分左右，119消防救援隊伍和120急救人員到達(dá)事故現(xiàn)場，將姚笛、付永平、董炳紅、季輝、王海濤、肖文、齊辰鵬、胡長安救出送勉縣人民醫(yī)院救治，李航博自行到醫(yī)院檢查并住院治療。本次事故共造成：38歲女總監(jiān)、30歲項目經(jīng)理等5人因故墜亡，4人重傷、3人輕傷！數(shù)十家單位34人被追責(zé)！事故原因分析：(一)直接原因1.事故架橋機(jī)左前支腿鋼筒支撐銷軸安裝不當(dāng)，在架橋機(jī)運行中逐漸退出脫落，導(dǎo)致架橋機(jī)在負(fù)重狀態(tài)下突然失穩(wěn)傾覆解體。2.事故架橋機(jī)購置于2011年5月，事故發(fā)生時已使用8年之久，未按《架橋機(jī)安全規(guī)程》(GB-26469-2011)規(guī)定進(jìn)行安全評估，金屬結(jié)構(gòu)件銹蝕、磨損嚴(yán)重，有多處改動、焊接加固、維修痕跡，多處安裝不符合規(guī)范要求，部分金屬結(jié)構(gòu)有陳舊性斷裂，架橋機(jī)整體安全性能較差，已不具備基本的安全技術(shù)條件。(二)間接原因1.資料造假，違規(guī)安裝、使用特種設(shè)備：(1)張坤2011年5月購買河南省路遠(yuǎn)建筑設(shè)備有限公司QJLY30-120型架橋機(jī)，隨機(jī)資料丟失后，通過民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司內(nèi)部人員獲取“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”《架橋機(jī)合格證》(2018年2月)、《特種設(shè)備制造許可證》、《特種設(shè)備安裝改造修理許可證》、《WJQ120-30A3型架橋機(jī)產(chǎn)品安裝使用說明書》和圖紙，加蓋偽造的“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”印章，以舊充新，以假充真，承攬橋梁架設(shè)工程活動，并非法從事特種設(shè)備安裝。(2)中北公司SG-3標(biāo)項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》，未對漢江2號大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格提出明確要求；未嚴(yán)格審查張坤施工隊及其架橋機(jī)的合規(guī)性，違規(guī)將架梁工程項目分包給張坤；利用張坤提供的假資料，辦理《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》；組織張坤招聘的楊玉建等不具備特種設(shè)備安裝資格的人員以“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”的名義非法安裝架橋機(jī)；使用張坤提供的虛假的“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”空白安裝文書編造安裝資料申請監(jiān)督檢驗，騙取合格結(jié)論；未辦理架橋機(jī)使用登記即投入使用；默許楊玉建等人無證上崗，操作特種設(shè)備從事架梁作業(yè)。(3)銀河公司施工資質(zhì)與其承擔(dān)的建設(shè)工程施工項目不符；制定的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》未對架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格等要素提出明確要求，違反中國鐵路西安局集團(tuán)有限公司對《架梁專項施工方案》的審查意見中對架橋機(jī)型號要求等規(guī)定，違規(guī)使用張坤施工隊的架橋機(jī)和無證作業(yè)人員；

2.違規(guī)監(jiān)檢，結(jié)論失實：質(zhì)檢中心未遵守《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對架橋機(jī)安裝過程進(jìn)行監(jiān)督檢驗：未對資料和實物審查確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)該架橋機(jī)資料造假、資料與實物不符的重大問題；未發(fā)現(xiàn)中北公司SG-3標(biāo)項目部和張坤冒用“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”特種設(shè)備安裝資質(zhì)組織不具備安裝作業(yè)資格的人員安裝架橋機(jī)的違法行為；未對架橋機(jī)安裝主要環(huán)節(jié)(如空載試驗、額定荷載試驗、靜荷載試驗、動荷載試驗和過孔試驗等)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)架橋機(jī)左前支腿支撐銷軸安裝不當(dāng)，主要受力構(gòu)件存在私自改裝維修的重大隱患；違規(guī)出具《特種設(shè)備檢驗工作意見通知書》，檢驗結(jié)論嚴(yán)重失實。3.現(xiàn)場管理混亂：漢江2號大橋2、3、4跨架梁施工位置特殊、環(huán)境復(fù)雜，參與各方對其安全風(fēng)險缺乏足夠的認(rèn)識，沒有建立統(tǒng)一的組織指揮機(jī)構(gòu)，沒有制定統(tǒng)一的管控措施和應(yīng)急預(yù)案，各自為政，致使大量與作業(yè)無關(guān)人員貿(mào)然進(jìn)入架梁作業(yè)危險區(qū)域，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。4.建設(shè)項目參建單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實：(1)中北公司SG-3標(biāo)項目部總工程師閆衛(wèi)東、項目經(jīng)理黃擁軍先后因事長期離開工地，不到崗履職，中北公司未及時對項目部主要組成人員進(jìn)行調(diào)整，安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失；中北公司對SG-3標(biāo)項目部違規(guī)分包行為失察。(2)銀河公司沒有同中北公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未落實雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任。(3)張坤承攬漢江2號大橋架梁施工，未堅守現(xiàn)場履行施工管理職責(zé)。(4)豫路公司JL-5駐地監(jiān)理辦對中北公司SG-3標(biāo)項目部總工程師閆衛(wèi)東、項目經(jīng)理黃擁軍長期離開工地不到崗履職的問題未及時制止和糾正；未嚴(yán)格審查漢江2號大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格，批準(zhǔn)中北公司SG-3標(biāo)項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》。(5)西安利天公司國道108漢中至勉縣公路擴(kuò)建工程漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站未嚴(yán)格審查漢江2號大橋2、3、4跨架梁施工使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格，批準(zhǔn)銀河公司編制的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》；對銀河公司違反中國鐵路西安局集團(tuán)有限公司對《架梁專項施工方案》審查意見的違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正；對銀河公司與中北公司協(xié)調(diào)配合缺失，現(xiàn)場安全管理混亂的隱患失察。(6)國道108勉縣段一級公路改擴(kuò)建工程項目管理處對參建單位協(xié)調(diào)不夠，監(jiān)督不力，對各方違法違規(guī)行為失察失管。5.安全監(jiān)管不到位：(1)勉縣市場監(jiān)督管理局未認(rèn)真履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責(zé)，對事故架橋機(jī)安裝、是否按規(guī)定監(jiān)督檢驗和使用情況監(jiān)督不到位。(2)勉縣交通運輸局未認(rèn)真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對道路交通建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位。(3)市交通質(zhì)監(jiān)站未認(rèn)真履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對施工安全監(jiān)督檢查工作不到位。6.漢中市市場監(jiān)督管理局對市質(zhì)檢中心違規(guī)監(jiān)督檢驗失察失管。7.中共勉縣縣委、縣人民政府未認(rèn)真落實“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”原則，對重點項目建設(shè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。事故性質(zhì)：通過對事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起嚴(yán)重違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。應(yīng)汲取的教訓(xùn)：1.部分特種設(shè)備安全監(jiān)管法律法規(guī)和規(guī)范要求滯后，已不能適應(yīng)特種設(shè)備生產(chǎn)、安裝維修改造、使用及監(jiān)管工作的需要，導(dǎo)致特種設(shè)備市場造假猖獗，以舊充新、以假充真、以次充好、張冠李戴，給特種設(shè)備安全生產(chǎn)帶來極大的威脅。2.特種設(shè)備監(jiān)管和監(jiān)督檢驗人員從數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿足特種設(shè)備市場發(fā)展的需要；監(jiān)督檢驗機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證體系有待健全，檢測檢驗人員職業(yè)操守有待提高。3.使用特種設(shè)備的建筑施工單位對特種設(shè)備法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范知之甚少，出于趕工期、降成本的本能，忽視特種設(shè)備特有的危險性，圖省事，憑僥幸，不惜弄虛作假使用不符合安全技術(shù)條件的特種設(shè)備。4.建筑施工現(xiàn)場安全管理混亂的問題未得到根本扭轉(zhuǎn)。對事故責(zé)任單位和責(zé)任人處理意見：(一)責(zé)任單位(11個)1.中北公司：中北公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條、第四條之規(guī)定；中北公司SG-3標(biāo)項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》未對漢江2號大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格提出明確要求，未嚴(yán)格審查張坤施工隊及其架橋機(jī)的合規(guī)性，違規(guī)將架梁工程項目分包給張坤，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條之規(guī)定；利用張坤提供的假資料，辦理《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》；組織張坤招聘的楊玉建等不具備特種設(shè)備安裝資格的人員以“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”的名義非法安裝架橋機(jī)；使用張坤提供的虛假的“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”空白安裝文書編造安裝資料申請監(jiān)督檢驗，欺騙檢測檢驗機(jī)構(gòu)；未辦理架橋機(jī)使用登記違規(guī)投入使用；默許楊玉建等人無證上崗，違規(guī)操作特種設(shè)備從事架梁作業(yè)，違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條、第二十一條、第三十三條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十四條、第十五條、第十七條、二十四條、二十五條、第二十六條、第三十九條之規(guī)定；未與銀河公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未落實雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未對架梁作業(yè)危險區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格警戒和有效管控，大量無關(guān)人員違規(guī)進(jìn)入架梁作業(yè)危險區(qū)域，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條之規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門依法暫扣中北公司《安全生產(chǎn)許可證》并責(zé)令其停業(yè)整頓90日；建議由漢中市應(yīng)急管理局依法對中北公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。2.銀河公司：是漢江2號大橋2、3、4跨混凝土箱梁架設(shè)施工的實際組織、指揮者，制定的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》未對架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格等要素提出明確要求，違反中國鐵路西安局集團(tuán)有限公司對《架梁專項施工方案》的審查意見中對架橋機(jī)型號的規(guī)定，違規(guī)使用張坤施工隊的架橋機(jī)和無證作業(yè)人員，違反《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定；銀河公司沒有同中北公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未落實雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任，雙方均未對架梁作業(yè)危險區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格警戒和有效管控，大量無關(guān)人員違規(guī)進(jìn)入架梁作業(yè)危險區(qū)域，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條之規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》并責(zé)令其停業(yè)整頓120日；建議由漢中市應(yīng)急管理局依法對銀河公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。3.豫路公司：JL-5駐地監(jiān)理辦對中北公司SG-3標(biāo)項目部主要成員長期離開工地不到崗履職的問題未及時制止和糾正；未嚴(yán)格審查漢江2號大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格，違規(guī)批準(zhǔn)中北公司SG-3標(biāo)項目部編制的《漢江2號橋架梁施工方案》，未盡監(jiān)督職責(zé)，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門責(zé)令其停業(yè)整頓90日；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。4.西安利天公司：國道108漢中至勉縣公路擴(kuò)建工程漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站未嚴(yán)格審查漢江2號大橋2、3、4跨架梁施工使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格，違規(guī)批準(zhǔn)銀河公司編制的《漢江2號大橋上跨陽安鐵路工程(K89+735)架梁專項施工方案》；對銀河公司違反中國鐵路西安局集團(tuán)有限公司對《架梁專項施工方案》審查意見的錯誤行為未及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正；對銀河公司與中北公司協(xié)調(diào)配合缺失，現(xiàn)場管理混亂的隱患失察，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要監(jiān)督責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門責(zé)令其上級公司鄭州中原鐵道建設(shè)工程監(jiān)理有限公司停業(yè)整頓120日；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。5.市質(zhì)檢中心：檢測檢驗質(zhì)量管理體系不健全，未遵守《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對架橋機(jī)安裝過程進(jìn)行監(jiān)督檢驗：檢驗人員未對資料和實物審查確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)該架橋機(jī)資料造假、資料與實物不符的重大問題；未發(fā)現(xiàn)中北公司SG-3標(biāo)項目部和張坤冒用“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”特種設(shè)備安裝資質(zhì)組織不具備安裝作業(yè)資格的人員安裝架橋機(jī)的違法行為；未對架橋機(jī)安裝主要環(huán)節(jié)(如空載試驗、額定荷載試驗、靜荷載試驗、動荷載試驗和過孔試驗等)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)架橋機(jī)左前支腿支撐銷軸安裝不當(dāng)、主要受力構(gòu)件存在私自改造、維修的重大隱患；違規(guī)出具結(jié)論嚴(yán)重失實的《特種設(shè)備檢驗工作意見通知書》，致使事故架橋機(jī)存在的重大事故隱患未能及時暴露，誤導(dǎo)監(jiān)管部門和相關(guān)單位的工作，造成嚴(yán)重后果，違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第五十二條、第五十三條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第四十四條、第四十五條、第四十七條之規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)主要監(jiān)督責(zé)任。建議漢中市監(jiān)察委員會對市質(zhì)檢中心進(jìn)行專項監(jiān)察，對其領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行問責(zé)；建議責(zé)成市市場監(jiān)管局對其進(jìn)行全面整頓，并在2019年度綜合考核中實施一票否決。6.國道108勉縣段一級公路改擴(kuò)建工程項目管理處對參建單位協(xié)調(diào)不夠，監(jiān)督不力，對各方違法違規(guī)行為失察失管，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第四條之規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)管理責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會對其進(jìn)行問責(zé)；建議責(zé)成其向勉