外科視角解讀-《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》

外科視角解讀《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》外科視角解讀《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》外科視角解讀《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》CN-EUT-00523有效期至2025年4月10日目錄21

指南編寫背景2

分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療3

分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，

我國(guó)甲狀腺癌生存率仍待提高，亟需規(guī)范化診治國(guó)內(nèi)：甲狀腺癌生存率已達(dá)84.3%，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有差距數(shù)據(jù)來自全國(guó)17個(gè)腫瘤登記處，2003-2013年間確診的678842例惡性腫瘤患者，旨在分析26種惡性腫瘤的5年相對(duì)生存率53美國(guó)數(shù)據(jù)1來自SEER2012–2018年甲狀腺癌5年相對(duì)生存率歐洲數(shù)據(jù)2來自EUROCARE-5數(shù)據(jù)庫(kù)2000-2007年86690例甲狀腺癌5年相對(duì)生存率韓國(guó)數(shù)據(jù)3來自韓國(guó)國(guó)家腫瘤登記中心1999-2015年和韓國(guó)統(tǒng)計(jì)局1983-2015年間甲狀腺癌5年相對(duì)生存率日本數(shù)據(jù)4來自日本癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2018年更新的甲狀腺癌5年相對(duì)生存率國(guó)外：以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家的甲狀腺癌生存率普遍在90~100%

2012年，我國(guó)第一版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》發(fā)布我國(guó)首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南，緊密跟蹤了當(dāng)時(shí)國(guó)際學(xué)術(shù)和臨床前沿，密切結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，為我國(guó)國(guó)民的甲狀腺健康事業(yè)做出了重要貢獻(xiàn)。4中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)2012-2022十年間，甲狀腺癌領(lǐng)域進(jìn)展迅速2022韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)(KSThR)8意大利內(nèi)分泌學(xué)會(huì)5加拿大安大略癌癥治療中心4歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)6美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)3歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)7美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)9英國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)2BTA國(guó)際文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)

中國(guó)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)2021202020192018201720162015201420132012歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)1每年甲狀腺癌領(lǐng)域論文發(fā)表數(shù)量呈上升趨勢(shì)(統(tǒng)計(jì)來源：pubmed)5國(guó)際甲狀腺癌指南不斷更新近十年來，我國(guó)甲狀腺癌外科領(lǐng)域的指南和共識(shí)不斷更新注：CMDA=中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)；CRHA=中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)；IONM=術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)；DTC=分化型甲狀腺癌2022202120202019201820172016201520142013外科術(shù)式的演變和統(tǒng)一、圍術(shù)期的規(guī)范化管理、新技術(shù)的開展應(yīng)用，共同推動(dòng)著甲狀腺癌外科的發(fā)展2013CMDA：甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)IONM臨床指南12016CMDA：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺手術(shù)共識(shí)32017CMDA：經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)62018CMDA：經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)共識(shí)92019CMDA：機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中IONM操作共識(shí)112015CMDA：甲癌術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)共識(shí)22017CMDA：DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃共識(shí)42017CMDA：術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)共識(shí)52018CMDA：圍術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南862020CMDA：局部晚期甲癌手術(shù)共識(shí)122022CRHA：甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科處理共識(shí)132022CRHA：甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏防治共識(shí)142017CMDA：甲狀腺外科能量器械應(yīng)用專家共識(shí)72018CMDA：開放性甲狀腺手術(shù)的切口管理共識(shí)10順應(yīng)甲狀腺癌領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展和相關(guān)臨床需求，

《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》修訂完成并發(fā)布7中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)組建編輯委員會(huì)起草指南提綱相應(yīng)學(xué)科編委撰寫內(nèi)容4次編委會(huì)會(huì)議討論審閱稿審閱委員會(huì)(由44名專家組成)函審定稿根據(jù)專家意見修改7家學(xué)會(huì)，歷時(shí)1年余，經(jīng)多輪討論并修改，最終定稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組第一部分甲狀腺結(jié)節(jié)

第二版指南仍分為甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌兩大部分

分化型甲狀腺癌部分主要從術(shù)前診斷、治療與評(píng)估等方面進(jìn)行闡述第二部分

分化型甲狀腺癌一、概述二、術(shù)前臨床分期評(píng)估三、手術(shù)治療四、手術(shù)并發(fā)癥五、切除標(biāo)本組織病理評(píng)估和預(yù)后六、術(shù)后分期和初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層七、DTC手術(shù)后的131I治療八、DTC患者治療后的療效評(píng)估九、TSH抑制治療十、DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療十一、晚期DTC的治療十二、DTC的其它治療十三、妊娠婦女甲狀腺癌的處理十四、DTC的臨床處理流程列出臨床問題進(jìn)行解釋最后做出推薦注：DTC=分化型甲狀腺癌；TSH=促甲狀腺激素術(shù)前診斷治療與評(píng)估第二部分分化型甲狀腺癌撰寫模式：8目錄92

3

1

指南編寫背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率快速增長(zhǎng)，其中DTC為最常見類型10注：DTC=分化型甲狀腺癌；AAPC=平均年變化百分比腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)發(fā)病率*（/105）11.05AAPC=+12.4%(95%CI:10.5%–14.4%)AAPC=+2.9%(95%CI:1.3%–4.5%)0.36死亡率*（/105）發(fā)病率快速增長(zhǎng)死亡率亦有上升回顧性分析12005–2015年間中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中甲狀腺癌（國(guó)際疾病分類ICD-10

C73）的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，圖中為根據(jù)中國(guó)人口結(jié)構(gòu)校正年齡后的甲狀腺癌發(fā)病率、死亡率。DTC占93.75%2其他類型占6.25%甲狀腺癌病理分型及占比DTC術(shù)前通過充分評(píng)估確立臨床分期對(duì)指導(dǎo)治療非常重要

11腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)頸部淋巴結(jié)超聲檢查及可疑淋巴結(jié)的超聲引導(dǎo)下FNAB或FNAB-Tg測(cè)定，可協(xié)助術(shù)前判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的部位

(推薦39：強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))對(duì)于臨床上懷疑為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中高危DTC的患者，建議術(shù)前行增強(qiáng)CT或MRI檢查作為超聲的輔助手段(推薦40：強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù))注：DTC=分化型甲狀腺癌；FNAB=細(xì)針抽吸活檢；Tg=甲狀腺球蛋白；CT=電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI=核磁共振成像DTC術(shù)前評(píng)估甲狀腺原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其分區(qū)是決定手術(shù)方式的重要依據(jù)DTC規(guī)范化治療三部曲包括手術(shù)、131I治療和TSH抑制治療

其中手術(shù)作為初始治療至關(guān)重要，直接影響后續(xù)治療和隨訪DTC治療“三部曲”注：DTC=分化型甲狀腺癌12腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)手術(shù)作為DTC初始治療最為重要通過規(guī)范的手術(shù)完整切除原發(fā)灶、周邊可能被累及的組織以及規(guī)范淋巴結(jié)清掃可降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，是開展后續(xù)治療的關(guān)鍵，并為臨床分期及風(fēng)險(xiǎn)分層提供依據(jù)DTC治療

“三部曲”手術(shù)治療TSH抑制治療131I

治療

我國(guó)DTC的甲狀腺手術(shù)術(shù)式變化：從“群雄割據(jù)”到“趨于規(guī)范”DTCC

1期研究4：多中心前瞻性設(shè)計(jì)，共納入2013例中高危DTC，收集患者術(shù)前及術(shù)后1年的診療信息，旨在觀察臨床實(shí)踐中DTC初始治療方案和2012年中國(guó)分化型甲狀腺癌診治指南推薦的差距83.1%10.0

%6.9%我國(guó)三甲醫(yī)院DTC術(shù)式趨于規(guī)范93.1%手術(shù)切除范圍符合指南推薦DTC手術(shù)切除范圍存在較大的隨意性文獻(xiàn)報(bào)道超過半數(shù)患者甲狀腺切除術(shù)式并不規(guī)范2012年第一版指南發(fā)表后2012年第一版指南發(fā)表前文獻(xiàn)N納入的DTC患者手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)術(shù)式全/近全切腺葉切除其他石,200811032000~2006年11.6%(12/103)27.2%(28/103)61.2%(63/103)張,201122662006~2010年9%(24/266)36.5%(97/266)54.5%(145/266)龐,2017378861994~2013年20.7%12.0%67.3%其他DTC甲狀腺手術(shù)術(shù)式包括：甲狀腺次全切除(病側(cè)甲狀腺、峽部全切+健側(cè)甲狀腺大部分切除)、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腫物切除術(shù)等13腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)注：DTC=分化型甲狀腺癌DTC標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺手術(shù)方式僅腺葉切除、全/近全切兩種

兩者各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)綜合多種因素個(gè)體化選擇14注：DTC=分化型甲狀腺癌；Tg=甲狀腺球蛋白推薦41:強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)DTC標(biāo)準(zhǔn)的腺體手術(shù)方式主要為甲狀腺單側(cè)腺葉(加峽部)切除，甲狀腺全切或近全切除術(shù)，應(yīng)綜合考慮多種因素進(jìn)行個(gè)體化選擇腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)腺葉切除減少低危患者的過度治療以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)1全切/近全切提高生存率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，盡可能的減少殘留病灶的可能，便于術(shù)后131I治療和血清Tg水平監(jiān)測(cè)的實(shí)施2

各種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)確定DTC手術(shù)切除范圍需要考慮的因素2

患者特點(diǎn)：年齡、性別、甲狀腺癌家族史、頸部放療史(尤其是青少年時(shí)期)腫瘤特點(diǎn)：術(shù)前腫瘤大小、多灶、累及范圍(一側(cè)或雙側(cè)腺葉)、甲狀腺包膜外軟組織被侵犯的可能性、臨床可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、特殊類型的DTC、分子改變(BRAF、RAS突變和(或)

TERT融合)其他：其他基礎(chǔ)疾病，職業(yè)、性格、意愿等原因作出的傾向性選擇腫瘤直徑<1cm且無高危因素的DTC：手術(shù)方式優(yōu)先推薦腺葉切除15推薦42:強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)對(duì)于病灶直徑小于1cm且無高危因素的DTC，推薦行單側(cè)腺葉(加峽部)切除注：DTC=分化型甲狀腺癌；PTC=甲狀腺乳頭狀癌；PTMC=微小甲狀腺乳頭狀癌研究類型患者類型樣本量隨訪時(shí)間分組結(jié)果Zhang,20201薈萃分析PTC18,60095.4-11.8年單側(cè)腺葉切除vs.甲狀腺全切腫瘤直徑≤1cm的亞組兩種術(shù)式生存率無明顯差異Kim,20172回顧性PTMC867664.6個(gè)月兩組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異Hauch,20143橫斷面甲狀腺結(jié)節(jié)6,2722-腺葉切除后總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低：10.8%vs.20.4%,P<0.0001腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)高危因素4

青少年頭頸部放療史甲狀腺癌家族史多灶甲狀腺外侵犯臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血管侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等腫瘤直徑1-4cm的DTC：伴高危因素建議行甲狀腺全切或近全切除術(shù)16注：DTC=分化型甲狀腺癌；PTC=甲狀腺乳頭狀癌腫瘤直徑>1cm且位于峽部陽(yáng)性切緣肉眼可見的甲狀腺外侵犯血管浸潤(rùn)雙側(cè)多灶性臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（數(shù)目≥5枚或直徑≥3cm）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)推薦44:強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)腫瘤直徑在1-4cm之間，應(yīng)充分評(píng)估患者是否具有相對(duì)的高危因素并結(jié)合患者是否有要求切除對(duì)側(cè)腺葉以盡量減少再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的意愿，在手術(shù)并發(fā)癥可控的情況下行甲狀腺全切或近全切除術(shù)滿足以下任何一項(xiàng)者，推薦全/近全切：青少年時(shí)期頭頸部放療史明確的非髓樣甲狀腺癌家族史其他預(yù)后不良的PTC亞型風(fēng)險(xiǎn)分層屬于高危任何其他因素需要術(shù)后行131I治療風(fēng)險(xiǎn)分層屬于中危腫瘤局限于甲狀腺但有包膜浸潤(rùn)臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)年齡<20歲或>50歲男性有BRAF、RAS突變等分子改變等具有以下相對(duì)危險(xiǎn)因素，可考慮全/近全切：腫瘤直徑≥2cm的DTC：選擇患側(cè)腺葉切除一定要非常慎重5注：DTC=分化型甲狀腺癌；PTC=甲狀腺乳頭狀癌；RFS=無復(fù)發(fā)生存；OS=總生存腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)研究類型患者類型樣本量隨訪時(shí)間甲狀腺全切vs.單側(cè)腺葉切除復(fù)發(fā)總生存Zhang,20201薈萃分析PTC18,60095.4-11.8年2.0-4.0cm亞組全切者RFS顯著更高HR=0.562.0-4.0cm亞組全切者OS顯著更高HR=0.88Zhang,20192回顧性PTC523010.2年->2cm全切者OS顯著更高HR=2.6（葉切vs.全切）Hwangbo,20173回顧性PTC32825.8年葉切者復(fù)發(fā)率更高7.5%

vs.

18.3%-Adam,20144回顧性1.0–4.0

cmPTC6,17756.8年-全切者5年OS更高97.2%

vs.

96.9%當(dāng)腫瘤直徑>2cm、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目>2枚時(shí)，甲狀腺腺葉切除術(shù)后的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高3。甲狀腺全切與腺葉切除相比，主要可以提高直徑2cm及以上的T2N0M0及高危患者的總生存率2。均推薦對(duì)于直徑>4cm的DTC應(yīng)選擇甲狀腺全切術(shù)腫瘤直徑>4cm的DTC：指南推薦行甲狀腺全切或近全切除術(shù)18>4cm的DTC：復(fù)發(fā)率更高、生存率更低1注：DTC=分化型甲狀腺癌；PTC=甲狀腺乳頭狀癌；AAES=美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師學(xué)會(huì)；ATA=美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)2020年AAES3成人甲狀腺疾病的明確手術(shù)治療指南2015年ATA4成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南2023年中國(guó)七個(gè)學(xué)會(huì)2甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NCDB):

52173例手術(shù)后PTC

累積復(fù)發(fā)率,%累積生存率,%隨訪年隨訪年第二版指南更新了頸部淋巴結(jié)分區(qū)的概念范圍常規(guī)清掃范圍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)VI～VII區(qū)上至舌骨，下至無名動(dòng)脈平面，外側(cè)界為頸總動(dòng)脈，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)I~V區(qū)上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣概念更新要點(diǎn)根據(jù)AJCCTNM第八版定義，

上縱隔淋巴結(jié)(VII區(qū))歸屬于中央?yún)^(qū)腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)注：AJCC=美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第八版AJCCTNM分期系統(tǒng)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)處理：我國(guó)推薦更為積極20注：DTC=分化型甲狀腺癌；ATA=美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)；ESMO=歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)；*兒童或青少年期輻射暴露、甲狀腺癌家族史、高侵襲性細(xì)胞亞型、多灶性、可疑腺外侵犯腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)第二版中國(guó)指南12015年美國(guó)ATA指南22019年歐洲ESMO指南3治療性清掃(cN1a)???預(yù)防性清掃(cN0)?T3/T4、cN1b或需要更多信息指導(dǎo)后續(xù)治療者有高危因素*的T1/T2或T3/T4a者推薦45:強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，至少行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)更積極初次手術(shù)是否應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)？主要是擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高再次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大(組織粘連、手術(shù)瘢痕等)術(shù)后并發(fā)癥可以通過提高手術(shù)技能、增加手術(shù)量和經(jīng)驗(yàn)來減少其發(fā)生

贊成反對(duì)頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)處理：治療性清掃為主21腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)推薦46:強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)(VI)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1b)的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)推薦47:弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)對(duì)部分高危cN1a患者可以考慮行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療性清掃適應(yīng)癥術(shù)前穿刺病理證實(shí)或影像學(xué)懷疑或術(shù)中冰凍證實(shí)N1b常規(guī)清掃范圍鎖骨上低領(lǐng)橫弧形切口Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)(適用于術(shù)前評(píng)估Ⅱ、Ⅴ區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者)預(yù)防性清掃適應(yīng)癥根據(jù)以下因素綜合評(píng)估：VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況、DTC原發(fā)灶的位置（上極且有被膜侵犯者）、大小、病理分型等注：DTC=分化型甲狀腺癌；喉返神經(jīng)損傷：常規(guī)顯露喉返神經(jīng)與IONM可降低其發(fā)生率22腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)推薦49:強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)甲狀腺癌術(shù)中宜仔細(xì)辨認(rèn)、常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。有條件時(shí)，可使用IONM，特別對(duì)再次手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)，有利于減少喉返神經(jīng)的損傷1注：IONM=術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)IONM基本原理永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率：0.9%-3%2,3發(fā)生率與單純躲避神經(jīng)相比，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低損傷率2術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中快速尋找、辨認(rèn)喉返神經(jīng)，預(yù)警損傷的發(fā)生，從而減少喉返神經(jīng)損傷4；對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物、局部晚期甲狀腺癌、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹以及術(shù)前預(yù)判腫瘤可能侵犯喉返神經(jīng)等情況，建議盡可能使用IONM，有利于降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率5防治方法甲狀旁腺損傷：術(shù)中精細(xì)解剖、肉眼識(shí)別甲狀旁腺是保護(hù)旁腺最重要的步驟23腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)推薦50:強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)提倡甲狀腺手術(shù)中盡可能原位保留每個(gè)甲狀旁腺及其血供，需要時(shí)宜及時(shí)自體移植未能原位保留的甲狀旁腺1推薦51:弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)除快速冰凍病理外，納米炭負(fù)顯影、PTH免疫膠體金試紙、熒光正顯影對(duì)鑒別甲狀旁腺有一定的輔助作用1暫時(shí)性甲旁減：27.7%~51.9%2永久性甲旁減：6.3%~16.2%2發(fā)生率甲狀旁腺挫傷、血供障礙及意外切除損傷類型防治方法術(shù)中精細(xì)解剖，肉眼識(shí)別甲狀旁腺：提倡精細(xì)解剖甲狀腺固有被膜，盡量避免結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈的主干、保留營(yíng)養(yǎng)甲狀旁腺的終末血管分支3；自體移植：若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血運(yùn)障礙或無法原位保留，經(jīng)術(shù)中冰凍病理確認(rèn)后及時(shí)將甲狀旁腺自體移植到帶狀肌或胸鎖乳突肌中4

術(shù)后大出血1術(shù)后大出血、乳糜漏和淋巴漏：新指南給出了具體處理建議24推薦52:強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)甲狀腺術(shù)中宜仔細(xì)嚴(yán)密止血，盡量避免術(shù)后大出血，一旦觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)打開頸部傷口，清創(chuàng)止血，解除氣道壓迫，必要時(shí)氣管插管或切開腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)發(fā)生率：1%~2%，多見于術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)乳糜漏和淋巴漏1發(fā)生率2：1%~3%

術(shù)中術(shù)后預(yù)防為主；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)，需及時(shí)結(jié)扎、縫扎或鈦夾等夾閉；術(shù)畢關(guān)閉切口前再次仔細(xì)檢查術(shù)野引流量不多：禁食或無脂飲食；給予負(fù)壓引流、局部加壓包扎等措施引流量多/保守治療無效：再次手術(shù)探查縫扎淋巴管瘺口；頑固嚴(yán)重的乳糜漏或并發(fā)乳糜胸可通過胸腔鏡結(jié)扎胸導(dǎo)管第二版指南新增對(duì)腔鏡下甲狀腺外科手術(shù)(ETS)的推薦25推薦48:強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的治療原則和手術(shù)范圍必須同開放手術(shù)一致；應(yīng)綜合考慮腫瘤因素、患者意愿和手術(shù)入路特點(diǎn)等選擇ETSETS的優(yōu)點(diǎn)ETS的缺點(diǎn)根治機(jī)器人系統(tǒng)的引入進(jìn)一步提高了手術(shù)精細(xì)程度、減少了盲區(qū)目前仍缺乏隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)ETS與常規(guī)手術(shù)的等效性，目前尚無一種ETS可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)

安全放大了手術(shù)視野，利于甲狀旁腺及喉返/上神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)頸外入路引入了新的潛在并發(fā)癥美容隱蔽/縮小甲狀腺手術(shù)切口，滿足部分患者的美容需求-其他-學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)腔鏡并發(fā)癥淋巴結(jié)處理手術(shù)方式流行病學(xué)手術(shù)原則排序①腫瘤切除的徹底性②

神經(jīng)等功能保護(hù)③

美容目錄263

2

1

指南編寫背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療手術(shù)后精確的病理分類：為后續(xù)治療方案制定及預(yù)后評(píng)估提供重要參考依據(jù)預(yù)后乳頭狀癌

(PTC)多數(shù)呈惰性經(jīng)過且預(yù)后良好濾泡癌(FTC)僅有包膜侵犯而無血管侵犯者預(yù)后良好131I治療有效嗜酸細(xì)胞癌

(OCA)更具侵襲性，轉(zhuǎn)移率更高131I治療通常無效分化型高級(jí)別甲狀腺癌(DHGTC)10年疾病特異性生存率為56%約50%不會(huì)攝取放射性碘注：DTC=分化型甲狀腺癌27晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理推薦53:強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)PTC占DTC的絕大多數(shù)，多呈惰性經(jīng)過、預(yù)后良好。PTC中高細(xì)胞型、鞋釘型、柱狀細(xì)胞型為高侵襲性亞型，預(yù)后相對(duì)較差；彌漫硬化型和實(shí)性型也可具有侵襲性臨床病程DTC包括以下4個(gè)病理類型：PTC病理亞型侵襲性預(yù)后包裹型低良好浸潤(rùn)性濾泡亞型與經(jīng)典型相似與經(jīng)典型相似嗜酸細(xì)胞型Warthin瘤樣型透明細(xì)胞型無明確信息伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)型無明確信息無明確信息梭形細(xì)胞型彌漫硬化型可具有侵襲性與經(jīng)典型相似實(shí)性亞型報(bào)道不一高細(xì)胞型高較差柱狀細(xì)胞型預(yù)后取決于包裹型還是浸潤(rùn)型鞋釘型較差晚期DTC第二版指南依據(jù)第五版WHO甲狀腺腫瘤病理分型

PTMC不再作為獨(dú)立病理亞型！28復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理注：PTC=甲狀腺乳頭狀癌；PTMC=甲狀腺微小乳頭狀癌第二版指南將PTC分為12種組織學(xué)亞型1：更新要點(diǎn)2：1.腫瘤的病理特征、分子特征是新版WHO分類系統(tǒng)的基石。2.

PTC病理分型的變更：不再將“甲狀腺微小乳頭狀癌”視為PTC一個(gè)獨(dú)立亞型。新分類強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)組織病理特征而非腫瘤大小進(jìn)行分型，以避免將所有≤1cm病變視為低風(fēng)險(xiǎn)疾病；“篩狀桑葚型”甲狀腺癌不再作為PTC亞型；高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型和鞋釘型較經(jīng)典型PTC具有更高的侵襲性，有重要的臨床意義。晚期DTCDTC術(shù)后病理報(bào)告包括以下內(nèi)容：29復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理注：DTC=分化型甲狀腺癌；FTC=甲狀腺濾泡癌；OCA=嗜酸細(xì)胞癌項(xiàng)目?jī)?nèi)容大體檢查標(biāo)本類型腫瘤部位、大小，大體形態(tài)腫瘤與毗鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系淋巴結(jié)檢出數(shù)目、大小和分組光鏡檢查組織學(xué)類型及亞型腫瘤大小和侵及范圍、腺內(nèi)播散切緣狀態(tài)淋巴管、血管侵犯（FTC及OCA需評(píng)估血管內(nèi)癌栓數(shù)量）、神經(jīng)侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和總數(shù)、轉(zhuǎn)移最大病灶大小、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)被膜外是否有侵犯分子病理BRAF、RAS、TERT等基因突變RET基因融合情況pTNM分期-對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層30第一版中國(guó)指南第二版中國(guó)指南TNM分期執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)第七版AJCCTNM分期系統(tǒng)第八版AJCCTNM分期系統(tǒng)意義評(píng)估癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)尚無公認(rèn)的“最佳”分層系統(tǒng)簡(jiǎn)化的2015年ATA初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層意義預(yù)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)注：DTC=分化型甲狀腺癌；AJCC=美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)；ATA=美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(低、中、高危)分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后管理方案和交流患者的醫(yī)療信息2015年ATA指南初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層第八版AJCCTNM分期系統(tǒng)更新更新推薦54:強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理指南推薦采用第八版AJCCTNM分期系統(tǒng)分期TNM年齡<55歲I任何T任何NM0II任何T任何NM1年齡≥55歲IT1,T2N0,NxM0IIT1,T2T3a/T3bN1a任何NM0M0IIIT4a任何NM0IVAT4b任何NM0IVB任何T任何NM1分類定義原發(fā)病灶

(T)Tx原發(fā)腫瘤灶無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤灶證據(jù)T1腫瘤最大直徑≤2cm且局限于甲狀腺內(nèi)T1a腫瘤最大直徑≤1cm且局限于甲狀腺內(nèi)T1b腫瘤最大直徑>1cm但≤2cm且局限于甲狀腺內(nèi)T2腫瘤最大直徑>2cm但≤4cm且局限于甲狀腺內(nèi)T3腫瘤最大直徑>4cm且局限于甲狀腺內(nèi)，或任意大小腫瘤出現(xiàn)肉眼可見的甲狀腺外侵犯且只侵犯帶狀肌群T3a腫瘤最大直徑>4cm且局限于甲狀腺內(nèi)T3b任意大小腫瘤，伴有肉眼可見的甲狀腺外侵犯且只侵犯帶狀肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌或肩胛舌骨肌)T4肉眼可見的腺體外侵犯且范圍超出帶狀肌群T4a任何大小的腫瘤，伴有肉眼可見甲狀腺外侵犯累及皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b任何大小的腫瘤，伴肉眼可見甲狀腺外侵犯累及椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0a細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理證實(shí)一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)均為良性N0b無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放射學(xué)或臨床證據(jù)N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1aVI和VII區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(氣管前、氣管旁、喉前/Delphian淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié))，可為單側(cè)或雙側(cè)病變N1b單側(cè)、雙側(cè)或者對(duì)側(cè)的側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(I、II、III、IV或V區(qū))或咽后淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(M)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移該系統(tǒng)由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)與國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)聯(lián)合制定，是目前最常使用的腫瘤術(shù)后分期系統(tǒng)。是基于病理學(xué)參數(shù)(pTNM)和年齡的分期體系，主要用于癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。第八版AJCCTNM

分期系統(tǒng)31晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理以上三種治療方案不是遞進(jìn)關(guān)系，而是根據(jù)TNM分期和初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（低、中、高危）分層、術(shù)中所見、術(shù)后血清學(xué)及影像學(xué)的結(jié)果，綜合評(píng)估確定出不同的治療目的131I治療分為清甲治療、輔助治療和清灶治療三個(gè)層次采用131I清除手術(shù)后殘留的甲狀腺組織采用131I清除手術(shù)后影像學(xué)無法證實(shí)的可能存在的轉(zhuǎn)移或殘留病灶采用131I治療手術(shù)后已證實(shí)的，

無法手術(shù)切除的局部或遠(yuǎn)處DTC轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層為中、高危的DTC患者建議行131I清甲治療。為進(jìn)一步提高血清Tg測(cè)定和診斷劑量131I全身顯像監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感性，結(jié)合患者自己意愿，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層為低危的DTC患者也可推薦行清甲治療。DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危、且sTg>1.0ng/mL、131I治療前未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及區(qū)域殘存轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)常規(guī)行131I輔助治療。DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危、且sTg>1.0ng/mL的患者可選擇性行131I輔助治療。經(jīng)治療前評(píng)估存在攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶；前次131I治療后顯像提示病灶攝碘；病灶攝碘不佳同時(shí)18F-FDGPET/CT提示病灶無明顯糖代謝增高的經(jīng)驗(yàn)性治療。利于DTC術(shù)后的再分期利于監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有助于增加血清Tg測(cè)定和DxWBS診斷DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性改善疾病特異性生存改善無進(jìn)展生存期降低腫瘤復(fù)發(fā)率提高無病生存期提高總生存期注：DTC=分化型甲狀腺癌；Tg=甲狀腺球蛋白；sTg=刺激性甲狀腺球蛋白；18F-FDGPET=氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描；DxWBS=診斷劑量131I全身顯像；CT=電子計(jì)算機(jī)斷層掃描清甲治療輔助治療清灶治療適用人群定義臨床意義32晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理指南建議采用動(dòng)態(tài)療效評(píng)估體系進(jìn)行DTC療效評(píng)價(jià)建議對(duì)DTC患者手術(shù)和131I治療后動(dòng)態(tài)進(jìn)行療效評(píng)估療效評(píng)估內(nèi)容血清學(xué)Tg、TgAb的變化及其趨勢(shì)生化療效影像學(xué)頸部超聲、DxWBS、CT、MRI、全身骨顯像、PET/CT結(jié)構(gòu)性療效療效評(píng)估結(jié)果療效滿意無腫瘤殘存生化療效不佳僅有Tg或TgAb血清水平異常而影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明確病灶結(jié)構(gòu)性療效不佳無論血清學(xué)結(jié)果如何，若局部病灶持續(xù)存在或有新發(fā)病灶，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移療效不確切血清學(xué)或影像學(xué)上均不能鑒別良惡性推薦69:強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)33注：DTC=分化型甲狀腺癌；TSH=促甲狀腺激素;RAI=放射性碘；Tg=甲狀腺球蛋白；TgAb=甲狀腺球蛋白抗體；DxWBS=診斷劑量131I全身顯像；CT=電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI=核磁共振成像；PET=正電子發(fā)射斷層顯像晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理根據(jù)隨訪過程中獲得的血清學(xué)及影像學(xué)結(jié)果，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地評(píng)估DTC病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)TSH抑制治療目標(biāo)的設(shè)立應(yīng)個(gè)體化，并在隨訪期動(dòng)態(tài)調(diào)整基于DTC患者的腫瘤初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和患者的治療轉(zhuǎn)歸分層，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)注：THST=促甲狀腺激素抑制治療；Tg=甲狀腺球蛋白；TSH=促甲狀腺激素；DTC=分化型甲狀腺癌推薦80:弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)34晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理隨訪期（術(shù)后1年后）初治期（術(shù)后1年內(nèi)）無需進(jìn)行TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層DTC的初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層高危中危低危低值Tg檢測(cè)不到Tg腺葉切除TSH抑制目標(biāo)(mU/L)<0.10.1-0.50.1-0.50.5-20.5-2TSH抑制目標(biāo)(mU/L)DTC的動(dòng)態(tài)療效評(píng)估療效滿意療效不確切生化療效不佳結(jié)構(gòu)性療效不佳TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)無風(fēng)險(xiǎn)或未知風(fēng)險(xiǎn)0.5-20.1-0.5<0.1<0.1低風(fēng)險(xiǎn)0.5-20.1-0.50.1-0.5<0.1中風(fēng)險(xiǎn)0.5-20.5-20.1-0.5<0.1高風(fēng)險(xiǎn)0.5-20.5-20.5-20.1-0.5注：表格中的0.5mU/L，代表TSH的參考范圍下限，根據(jù)檢測(cè)試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L。TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)：無風(fēng)險(xiǎn)-無任何風(fēng)險(xiǎn)因素；低風(fēng)險(xiǎn)-絕經(jīng)、心動(dòng)過速、骨量減少；中風(fēng)險(xiǎn)-年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風(fēng)險(xiǎn)-心房顫動(dòng)。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危的DTC患者，如果療效滿意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標(biāo)。晚期DTCTSH抑制治療首選LT4，起始劑量因人而異，治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲功35復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理年輕患者:

直接啟用目標(biāo)劑量>50歲(無心臟病及其傾向):

起始50μg/天>50歲(有冠心病或其他高危因素):

起始12.5-25μg/天，甚至更少甲狀腺已完全清除的患者LT4起始劑量手術(shù)后1年內(nèi)2年3年4年5年隨訪期初治期每2-3個(gè)月/次每3-6個(gè)月/次每6-12個(gè)月/次甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻率注：THST=促甲狀腺激素抑制治療；DTC=分化型甲狀腺癌；

TSH=促甲狀腺激素；FT4=血清游離甲狀腺素；LT4=左甲狀腺素每間隔4-6周治療

初期達(dá)標(biāo)后藥物選擇起始劑量監(jiān)測(cè)頻率DTC術(shù)后TSH抑制治療首選LT4口服制劑LT4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異LT4劑量調(diào)整期間，每4-6周測(cè)定血清TSH及FT4，達(dá)到目標(biāo)后延長(zhǎng)檢測(cè)周期TSH抑制治療的骨骼與心血管副作用：指南強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)注：THST=促甲狀腺激素抑制治療；TSH=促甲狀腺激素；DTC=分化型甲狀腺癌；OP=骨質(zhì)疏松癥推薦84:弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)推薦85:強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)絕經(jīng)后女性DTC患者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級(jí)預(yù)防；達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗OP治療推薦86:弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)推薦87:弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)TSH抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)36晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性DTC好發(fā)于頸部，可采用包括手術(shù)在內(nèi)的多種方式治療37晚期DTC復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移THST療效評(píng)估131I治療分期/分層病理復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性DTC臨床常見部位DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生部位比例,%好發(fā)部位推薦88:針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為手術(shù)治療、131I治療、TSH抑制治療和新型靶向藥物治療

(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))治療策略推薦89:對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的單個(gè)或幾