危重患者的病情觀察和記錄

關(guān)于危重患者的病情觀察和記錄第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿討B(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)士：具備廣博的知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、病情觀察的方法第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與黏膜嘔吐物排泄物第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一般情況的觀察：1、發(fā)育與體形正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。正常成人判斷標(biāo)注為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。1第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中等和不良三個(gè)等級描述。3、面容與表情疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天急性面容：面色潮紅，鼻翼煽動，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎，瘧疾等病人。慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤，結(jié)核等病人。2病危面容：面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷。見于大出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎等病人。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、體位指身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位三種。35、姿勢與步態(tài)步態(tài)指走動時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見異常的步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇性跛行、剪刀步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。4第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、皮膚與黏膜黏膜異常是全身性疾病的一種表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。貧血病人，其口唇，結(jié)膜，指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。休克病人皮膚濕冷心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫。腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天7、嘔吐物應(yīng)注意嘔吐物的性狀、色、量味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。58、排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察量、色味、性狀。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生命體征的觀察血壓脈搏體溫呼吸第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、生命體征的觀察

生命體征是T、P、R、BP等總稱。是機(jī)體內(nèi)活動的客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。1、體溫的變化正常體溫口腔穩(wěn)定為37℃，直腸溫度為37.5℃，腋下溫度為36.5℃。體溫超過正常范圍稱體溫過高，又稱發(fā)熱。體溫低于35℃以下稱體溫過低。62、脈搏的變化安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/分；跳動均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等；每搏強(qiáng)弱相同。注意觀察脈搏額頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。7第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、呼吸的變化安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力，呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。注意觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。84、血壓的變化正常的收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。9第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識狀態(tài)的觀察最輕的意識障礙10最嚴(yán)重的意識障礙第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、意識狀態(tài)的觀察1、嗜睡最輕的意識障礙。持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，喚醒后能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2、意識模糊表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向完全部分發(fā)生障礙，可能有錯(cuò)覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯(cuò)亂。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、昏睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。4、昏迷最嚴(yán)重的意識障礙。按程度分：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反應(yīng)。其他反應(yīng)正常。11

深昏迷：意識完全喪失，，對各種刺激無反應(yīng)。12第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天也可用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS），對意識障礙及其程度進(jìn)行觀察與測定。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目。

1315分表示正?？偡值陀?分為淺昏迷低于3分為深昏迷3-6分說明預(yù)后差7-10分為預(yù)后不良11-15分為預(yù)后良好第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)。1、瞳孔的大小及對稱性正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、形狀瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。3、對光反應(yīng)正常瞳孔的對光反應(yīng)靈敏，并光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷的病人。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、心理狀態(tài)的觀察病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察142、一些治療方法時(shí)患者的觀察153、特殊藥物治療患者的觀察16第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄單：1、適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）患者，病情發(fā)生變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。病?；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮尾≈鼗颊咧辽倜咳沼涗浺淮嗡谢颊卟∏樽兓蛞馔馇闆r隨時(shí)記錄凡帶入導(dǎo)管患者，入院須有記錄一次第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、相關(guān)欄目的填寫病情（危、重）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血藥飽和度、意識（使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”）、瞳孔（一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以○-?表示）、出入量（24小時(shí)總量在三測單中體現(xiàn)）、皮膚情況、管道情況（無異常用-表示，有異常用+表示）、病情觀察及措施。記錄內(nèi)容包括：病情觀察情況，護(hù)理措施及效果以及需要說明的特殊情況。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合監(jiān)測是指：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志。因故（缺藥、拒