急性肺栓塞的麻醉處理

關(guān)于急性肺栓塞的麻醉處理病例1

女性，58歲，2012年7月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)開始10min后即出現(xiàn)SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，訴胸悶，血壓下降、煩躁，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，…

第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

為什么？查什么？怎么辦？如何鑒別？

第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診斷術(shù)中肺栓塞緊急氣管插管，保持氣道通暢

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定分析發(fā)病原因

第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

心電圖超聲心動胸片

D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動脈造影第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心電圖改變

突發(fā)右心室負(fù)荷增重，從而出現(xiàn)心電軸右偏，完全（不全）右束支傳導(dǎo)阻滯，“肺型P波”，心肌損傷的表現(xiàn)等。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例超聲心動圖示右心明顯擴(kuò)大，肺動壓力50mmHg（<正常30mmHg）。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例

D-二聚體12.0ng/ml（正常<0.3ng/ml）第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓

引起臨床肺動脈壓升高,在解剖學(xué)上有25%-30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負(fù)荷可造成右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天D-二聚體（D-dimer）人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預(yù)示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進(jìn)程，早期檢測D-二聚體是栓塞性疾病一個非常可靠的診斷指標(biāo)，其敏感性為92%，特異性為87%。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的：一、急性心梗1、持續(xù)性胸痛，時間≥30分鐘2、心電圖ST段升高，Q波從無到有，從小到大（深），T波演變（由淺倒變深倒）3、心肌酶升高第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

二、電解質(zhì)紊亂術(shù)前有消化道疾患，長期進(jìn)食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對肺栓塞的認(rèn)識現(xiàn)狀肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見心血管疾病,僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關(guān)節(jié)外科的不斷發(fā)展和手術(shù)的日益普及,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期PTE已備受人們關(guān)注。但臨床對急性PTE的診斷意識較薄弱,對規(guī)范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經(jīng)驗(yàn)第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括兩種臨床類型,即深靜脈血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。高齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后另一嚴(yán)重的并發(fā)癥就是深靜脈血栓形成,既往文獻(xiàn)報道深靜脈血栓發(fā)生率較高,全髖置換THA術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)50%,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率更高達(dá)40%~80%。深靜脈血栓發(fā)生率與患者易發(fā)因素(靜脈栓塞病史、肥胖、術(shù)后活動延遲、女性患者等等),手術(shù)技術(shù)(手術(shù)時間、軟組織創(chuàng)傷程度),術(shù)后管理方式等等多種因素有關(guān)。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天在美國，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓）住院人數(shù)65萬，每年死亡5萬，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天在我國高危PTE危險分層,并沒有廣泛應(yīng)用,很多高?；颊呷詢H給予抗凝治療而未給予及時溶栓,中等患者的溶栓治療也過于保守。及時準(zhǔn)確的診斷對PTE患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,在臨床上需結(jié)合患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)臋z查方法,為患者的治療贏得寶貴的時間第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天目前認(rèn)為,遺傳傾向、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導(dǎo)管為PTE的主要原因。外科手術(shù)中以人工關(guān)節(jié)置換、髖部矯形術(shù)后的PTE發(fā)病率為最高,其主要原因?yàn)?(1)下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯。(2)術(shù)中長時間被動體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷。(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PTE患者的臨床表現(xiàn)差別很大,小的栓塞可無明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于PTE發(fā)生率高、危險性大,因此,骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師應(yīng)提高對PTE的預(yù)防和早期診治,熟悉掌握PTE的癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成的三要素

靜脈血液淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞發(fā)生的危險因素

心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥

第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的臨床表現(xiàn)

呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療心肺腦復(fù)蘇氣道血壓心率、心律肺、腎、腦的保護(hù)第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

治療溶栓肝素（普通、低分子）尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溶栓以后的出血問題文獻(xiàn)報道10日之內(nèi)外科手術(shù)為溶栓相對禁忌第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天快速診斷PTE