治療心力衰竭藥物

關(guān)于治療心力衰竭藥物掌握：抑制RAS、強(qiáng)心苷類熟悉：其他治療CHF藥物了解：CHF病理生理機(jī)制教學(xué)目標(biāo)第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心臟重要性第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭（heartfailure,HF)

心肌收縮力下降，心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要一種病理狀態(tài)。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)

預(yù)后較差第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心衰會有什么感覺限制患者日常生活能力…第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天I級II級III級IV級第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭心排出量RAS激活A(yù)ngII心血管重構(gòu)A缺血癥狀

V淤血癥狀交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌血容量前負(fù)荷水鈉潴留外周阻力后負(fù)荷心肌舒縮功能NA外周阻力后負(fù)荷122234第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3.正性肌力藥物2.減輕負(fù)荷藥物1.RAS(－)4.受體阻斷藥強(qiáng)心苷類：地高辛非苷類：米力農(nóng)利尿藥血管擴(kuò)張藥ACEI：卡托普利卡維地洛治療心衰藥物分類AT1-R(－)：氯沙坦第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天利尿劑,ACEI好比減輕貨車上的貨物第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天地高辛

就像毛驢吃了前面的蘿卜，毛驢快跑第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天患男，高血壓病史20年，近感心悸、氣促、胸悶，下肢浮腫，咳粉紅色泡沫痰。查：Bp：180/110mmHg，HR：110次/min，呼吸：28次/min，心電圖：心房纖顫、冠脈供血不足診斷：高血壓、心力衰竭治療：毛花苷C0.4mg靜注，硝普鈉20ug/min靜滴，12小時后病情緩解，停用，每日口服地高辛0.25mg，氫氯噻嗪25mg/次，螺內(nèi)酯20mg/次，依那普利20mg/次，20天后好轉(zhuǎn)出院問題：病例中藥物發(fā)揮了什么作用？第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

第二節(jié)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（drugsusedforinhibitingrenin-angiotensionsystem）第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天RAS與CHF血管緊張素II醛固酮前負(fù)荷后負(fù)荷心肌肥厚心力衰竭第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ACEI：卡托普利、依那普利AT1拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦1.緩解心衰癥狀2.改進(jìn)生活質(zhì)量，降低病死率3.逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善預(yù)后基石－－全部心衰患者合用利尿藥、地高辛第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ACEI：卡托普利、依那普利1.從小劑量開始，逐漸增量2.長期維持治療，不應(yīng)輕易撤藥

卡托普利：6.25mg/次,2次/d增至50mg/次,3次/d依那普利：2.5mg/次,2次/d增至10mg/次,2次/d第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂第三節(jié)利尿藥（Diuretics）

機(jī)制：降低心臟前、后負(fù)荷輕、中度CHF－－噻嗪類重度---袢利尿藥合用保鉀利尿藥一線藥，有液體潴留的全部心衰患者第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)β受體阻斷藥第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2919心衰患者與健康人

1

、2密度比較

1

806040200心衰患者******P0.05**P=NS

2健康人受體密度（fmol/mg)第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2920

交感神經(jīng)興奮b1

受體b2

受體a1

受體

心臟毒性

美托洛爾

普萘洛爾

卡維地洛

不同β-阻滯劑的作用機(jī)制第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2921—全面阻滯1、

1、

2，保護(hù)心肌，而

美托洛爾僅能阻滯1受體—具有血管擴(kuò)張活性，不會產(chǎn)生心肌過

度抑制—獨(dú)具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血

管重構(gòu)卡維地洛（

carvedilol，金絡(luò)）第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【應(yīng)用】常規(guī)藥物、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，擴(kuò)張型心肌病β受體阻斷藥第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2923

受體阻滯劑的作用時間0臨床有益臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12

月第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)：1.從小量開始2.奏效慢，3個月—長期用改善心功能3.合用利尿藥.ACEI.地高辛4.禁用:嚴(yán)重心動過緩,左室功↓,房室傳阻滯血壓↓,哮喘β受體阻斷藥第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2925

卡維地洛給藥階梯方案

每2–4周或更長時間加藥25mgbid12.5mgbid6.25mgbid3.125mgbid第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

（cardiacglycosides）第四節(jié)強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷（長效）地高辛（中效）毛花苷C

（西地蘭，速效）紫花洋地黃毒毛花苷K（速效）第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷

190~100972730~70105~7d260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷C

多個

20~405少

極少

90~10013h毒毛花苷K多個

2~55

少

090~10012~19h強(qiáng)心苷【體內(nèi)過程】長效中效短效短效地高辛F差異大，選統(tǒng)一來源腎功能降低易蓄積第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】正性肌力負(fù)性頻率對心肌電生理特性的影響利尿作用對神經(jīng)－內(nèi)分泌功能的影響對心臟的作用對血管作用第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天A.加快心肌收縮速度,使收縮敏捷藥理作用★（一）正性肌力作用

（positiveinotropicaction）特點(diǎn):C.心肌耗氧量B.心輸出量第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天鈉泵鈉鈣交換2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i強(qiáng)心苷的作用機(jī)制第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)心苷【正性肌力作用機(jī)制】

抑制Na+-K+-ATP酶20%－－相關(guān)性(1)[Na+]i

Na+-Ca2+Ca2+誘發(fā)Ca2+釋放

（2）[K+]i

自律性提高－快速型心律失常[Ca2+]i

--收縮力第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2.減慢心率作用

（negativechronotropicaction)對正常心率影響小對心率加快者可顯著減慢心率

機(jī)制：1)輸出量↑--迷走N↑--心率↓

2)↑心肌對迷走神經(jīng)敏感性特點(diǎn):第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3.對心肌電生理特性的影響心

房房室結(jié)浦肯耶f竇房結(jié)自律性傳導(dǎo)性ERP緩慢型心律失常：竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常：室性早搏室型心動過速第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(二)對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用大量:(+)CTZ---嘔吐中毒量：(+)交感中樞---快速心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導(dǎo)↓(三)利尿作用正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天正常人：血壓↑CHF:↓交感>收縮血管(四)對血管的作用收縮血管血管阻力降低，心排血量增加第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1.治療CHF最佳：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高心病、冠心病活動性心肌炎1.治療CHF---收縮功能障礙為緩解癥狀時加用

第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Atrialfibrillation－－心房纖顫2.治療某些心律失常第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天房顫:1）治心房纖顫↓房室結(jié)傳導(dǎo)強(qiáng)心苷室率第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Atrialflutter

－－心房撲動2.治療某些心律失常第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

房撲房顫2）治心房撲動心室率強(qiáng)心苷心房ERP

折返

傳導(dǎo)

3）治陣發(fā)性室上性心動過速迷走第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】★2.胃腸反應(yīng)→3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)1.心臟毒性反應(yīng)→早期反應(yīng)最嚴(yán)重第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天快速性心律失常：室性早搏，室性心動過速2)房室傳導(dǎo)阻滯3)竇性心動過緩強(qiáng)心苷心臟毒性反應(yīng)第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天停藥指征1.室性早搏2.竇性心動過緩<60次/min3.視覺異?！锏?4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)心苷對心臟三個作用三個用途三個停藥指征三個不良反應(yīng)救治中毒小結(jié)第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天中毒預(yù)防警惕中毒先兆和停藥指征監(jiān)測血藥濃度地高辛>3ng/ml及時糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天中毒救治補(bǔ)鉀2.快速性心律失常者3.嚴(yán)重室速和室顫苯妥英鈉、利多卡因4.心動過緩或房室阻滯阿托品5.致死性中毒地高辛抗體的Fab片段1.停藥第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【相互作用】1.抗心律失常藥---血濃↑2.苯妥英鈉----血濃↓3.擬腎上腺素藥----↑自律性4.排鉀利尿藥----易中毒第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

給藥方法先全效量后維持量顯效快，易中毒2.每日維持量－4～5t1/2達(dá)穩(wěn)態(tài)顯效慢，但不易中毒Digoxinpo0.25mgqd第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)心苷類特點(diǎn)正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小對嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開發(fā)的品種不多，臨床應(yīng)用的僅3～5種第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2951心力衰竭的藥物治療原則1.釆取綜合治療措施，減少心臟負(fù)荷減少體力活動和精神應(yīng)激；高血壓患者應(yīng)有效控制血壓。2.限制鈉鹽攝入3.首選利尿劑對各種心衰都適用4.各種藥物的正確選用第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2952

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

新的“常規(guī)治療”：

ACEI、

阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天本章重點(diǎn)回顧強(qiáng)心苷類作用,機(jī)制,應(yīng)用,不良反應(yīng)及防治?治療心力衰竭的藥物分類?第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第七節(jié)非苷類正性肌力藥（一）

---適于強(qiáng)心苷不佳或禁忌者;

伴HR慢,傳導(dǎo)阻滯者（二）磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)

米力農(nóng)(milrinone)

氨力農(nóng)(armrinone)

1－R激動藥：多巴酚丁胺第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

擴(kuò)張小動脈

血管擴(kuò)張藥

擴(kuò)張靜脈

↓↓

外周阻力

↓回心血量↓↓↓后負(fù)荷↓↓前負(fù)荷↓

改善心功能

↓

LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔壓

CHF好轉(zhuǎn)擴(kuò)血管藥輔助治療第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1