多發(fā)性損傷的護理

關(guān)于多發(fā)性損傷的護理概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關(guān)重要。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容一、多發(fā)傷的概念二、多發(fā)傷的臨床特點三、多發(fā)傷的臨床診斷四、多發(fā)傷的評估五、多發(fā)傷的救治六、多發(fā)傷的急救護理七、有關(guān)多發(fā)傷的新進展第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一、概念同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命

多發(fā)

傷.第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天易混淆的概念復(fù)合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。

聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。

第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、臨床特點（一）從病理生理上：應(yīng)激反應(yīng)強烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態(tài)休克發(fā)生率高容易發(fā)生MODS第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、多發(fā)傷的特點六大臨床特點發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發(fā)生率高（二）第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高

多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天容易漏診

多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天休克發(fā)生率高

由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天感染發(fā)生率高

創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嚴重低氧血癥

多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床特點（三）三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。123第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床特點（四）易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2.頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3.胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4.腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床特點（五）不同致傷部位的損傷：6.復(fù)雜性骨盆骨折7.脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折8.上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9.下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、臨床診斷

多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應(yīng)首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。

第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、應(yīng)對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。3、評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光反射是否存在第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（二）進一步檢查

在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（三）多發(fā)傷的再估計

多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、多發(fā)傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、多發(fā)傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制骨盆、四肢頸部進一步評估第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、多發(fā)傷評估法簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS）頭AIS評分將損傷的嚴重度分為0~9度面頸胸腹脊柱上肢下肢體表9個部位第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、多發(fā)傷評估法ISS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度ISS評分輕度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷嚴重度創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、創(chuàng)傷評估法按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、多發(fā)傷的救治（一）現(xiàn)場急救

安全轉(zhuǎn)運骨折固定包扎止血抗休克心肺復(fù)蘇開放氣道第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、多發(fā)傷救治（二）院內(nèi)急救先治療，后診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況應(yīng)先處理第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、多發(fā)傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確定性手術(shù)治療controlbleeding控制出血pulsation心肺腦復(fù)蘇infusion輸液抗休克ventilation

通氣OCPIV第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、多發(fā)傷的救治（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金1小時是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時間.包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù).

縮短院內(nèi)處理時間是提高救治水平的關(guān)鍵.第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天五、多發(fā)傷救治（五）進一步治療進一步治療手術(shù)治療預(yù)防感染營養(yǎng)支持觀察預(yù)防并發(fā)癥第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術(shù)的部位，手術(shù)順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天六、多發(fā)傷的急救護理

（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓汉蟪Ｒ蜓?、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血氣指標調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（二）迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)。抬高傷肢，增加回心血量。

體內(nèi)臟器大出血，在抗休克同時，做好術(shù)前準備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（三）建立有效靜脈通路盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩皆汉?，應(yīng)立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（四）循環(huán)系統(tǒng)護理

給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（五）留置導(dǎo)管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（六）遵醫(yī)囑正確使用藥物1.抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應(yīng)合理使用2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴血管、改善灌注（現(xiàn)已經(jīng)證實不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使用。

第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（七）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（預(yù)見性護理）1.多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀察。2.積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌異位。操作時應(yīng)嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發(fā)生。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（八）術(shù)前準備在第一時間內(nèi)為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術(shù)前準備，急救時患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭取時間。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天七、新進展-液體復(fù)蘇多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭議。1.充分復(fù)蘇or限制復(fù)蘇？2.即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇？第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天七、液體復(fù)蘇（一）：充分復(fù)蘇or限制復(fù)蘇？1.充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。2.限制復(fù)蘇：在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天七、液體復(fù)蘇1.充分復(fù)蘇缺陷：（1）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。（4）容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天七、液體復(fù)蘇（二）即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇1.即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特