婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓

關(guān)于婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓目錄概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療原則預(yù)防措施主要內(nèi)容第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概述下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,從而引發(fā)一系列臨床癥狀、體征是婦科術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥,可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生國(guó)內(nèi)報(bào)道DVT的發(fā)生率為0.13%-6.78%，國(guó)外報(bào)道為7%-45%第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)制

下肢深靜脈血栓形成主要機(jī)制：血流改變血液凝固性改變血管壁損傷

第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血流改變

a.由于盆腔靜脈密集,靜脈壁薄,缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直腸三個(gè)系統(tǒng)靜脈叢彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流緩慢。

b.術(shù)后患者臥床不動(dòng),下肢靜脈受壓,血流緩慢瘀滯,促進(jìn)血栓形成。

第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血液凝固性改變

a.腫瘤患者血液高凝狀態(tài)

b.各種婦科復(fù)雜的手術(shù),如腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、宮頸癌根治術(shù)等,手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),有時(shí)甚至伴有盆腔血管的損傷,使血小板黏聚力增強(qiáng),血液處于高凝狀態(tài),易形成深靜脈血栓

c.婦科手術(shù)可引起血小板凝集而釋放凝血活酶,術(shù)中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝傾向增強(qiáng)

d.術(shù)后禁食、禁水，導(dǎo)致血液濃縮、黏稠度增加，均可使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血管壁損傷a.下肢靜脈內(nèi)壓增高，使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂

b.腫瘤本身組織壞死后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性和外源性的凝血活酶

c.麻醉藥物對(duì)血管的刺激，均易引起血管內(nèi)膜受損，促使血栓形成

d.手術(shù)、感染常致靜脈壁的損傷第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常見影響因素

患者的年齡、體形、疾病類型、術(shù)前有無合并癥、術(shù)后臥床時(shí)間、活動(dòng)多少、術(shù)后使用止血藥物及血D-二聚體高均為DVT形成的高危因素長(zhǎng)期口服避孕藥,易誘發(fā)DVT形成，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),DVT發(fā)生率越高,開腹手術(shù)較腹腔鏡高,陰式手術(shù)DVT發(fā)生率低術(shù)前有不同程度的貧血,術(shù)后體質(zhì)虛弱術(shù)后靜脈滴注各種刺激性溶液和高滲溶液如抗生素、高滲葡萄糖液,導(dǎo)致靜脈炎,也易造成深靜脈血栓形成妊娠期高血壓、產(chǎn)時(shí)出血、胎盤早剝、前置胎盤、心功能不全是妊娠獲得性易栓癥的高危因素第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常見影響因素

左側(cè)比右側(cè)多見a右側(cè)髂總動(dòng)脈在左側(cè)髂總靜脈前方越過,而且左下肢靜脈的回流途徑較右側(cè)長(zhǎng)而曲折b女性骨盆較寬,左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈,由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的抵壓,使靜脈處于前抵后壓的解剖位置,這樣會(huì)造成左下肢血液滯緩第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀體征血栓形成后綜合癥肺栓塞第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天癥狀術(shù)后一側(cè)下肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重常伴有發(fā)熱淺靜脈血栓：患肢皮膚發(fā)紺，皮溫高深靜脈血栓：血栓部位不痛，沿血管走行可觸及索狀物，遠(yuǎn)端肢體皮溫低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，血栓延至下腔靜脈時(shí)，則雙下肢、臀部及會(huì)陰均明顯水腫第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天體征

Homans征(直腿伸踝試驗(yàn))陽性：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛Neuhof征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血栓形成后綜合征

血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞三聯(lián)征：呼吸困難胸痛咯血多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難多見體征(不能忽視)：呼吸＞20次/分心率＞100次/分頸靜脈充盈搏動(dòng)(反應(yīng)右心室負(fù)荷增加)第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查上行靜脈造影核素靜脈顯像放射性纖維蛋白原實(shí)驗(yàn)彩色多普勒超聲第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天上行靜脈造影

靜脈造影一直被公認(rèn)為是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？蓽?zhǔn)確判斷DVT的有無、部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。但因系有創(chuàng)檢查，增加病人痛苦，患者不易接受，臨床已較少采用第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天核素靜脈顯像

常顯示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠(yuǎn)側(cè)靜脈有擴(kuò)張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成該檢查對(duì)患者無損傷，但圖像分辨率低，故也較少使用第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天放射性纖維蛋白原試驗(yàn)

不適用于檢查骨盆鄰近部位的靜脈血栓，因?yàn)樵谶@一區(qū)域，有較大動(dòng)脈和血供豐富的組織，有含同位素尿液的膀胱，掃描時(shí)難以對(duì)比第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天彩色多普勒超聲

是一種無創(chuàng)檢查，可通過被栓靜脈腔內(nèi)的血流改變情況來診斷病變的靜脈有無栓塞以及栓塞的程度，并可通過觀察靜脈栓子的變化及被栓塞靜脈周圍的血流變化來判斷側(cè)支形成和再通的情況深靜脈增寬,透聲差,腔內(nèi)無血流信號(hào),由于靜脈阻塞,彩色多普勒檢查顯示反流信號(hào)敏感性和特異性均較高，可達(dá)90%以上,血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的首選方法第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷易感因素癥狀體征輔助檢查第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷急性動(dòng)脈栓塞急性下肢彌散性淋巴管炎淋巴水腫其他疾病第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性動(dòng)脈栓塞

本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，但肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

急性下肢彌散性淋巴管炎

本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓相鑒別第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

淋巴水腫

本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處,注意鑒別

第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

其他疾病

凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑,可資鑒別第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞鑒別

肺栓塞與心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤及肋骨骨折等

第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療原則一般治療藥物治療

中藥治療西藥治療:抗凝、溶栓、祛聚手術(shù)治療第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一般治療

臥床休息患肢制動(dòng)患肢抬高通常禁止患肢按摩和熱敷防止血栓脫落形成肺栓塞第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臥床休息

需1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天患肢抬高

高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位抬高適宜，不需用彈力繃帶或穿彈力襪開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天彈力襪使用時(shí)間對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用對(duì)重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天西藥治療抗凝治療采用低分子肝素鈉5000IU皮下注射,每日1次,注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT),部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT),療程為1周左右,癥狀較重4-5周適應(yīng)證：①靜脈血栓形成后1月內(nèi)②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)③血栓取除術(shù)后

禁忌證：①出血素質(zhì)②流產(chǎn)后③亞急性心內(nèi)膜炎④潰瘍病常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑锏?2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療原則溶栓治療:

采用尿激酶10萬IU加入5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注,每日2次,注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間,觀察患者有無出血傾向,療程3-7d。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療原則祛聚治療:

a低分子右旋糖酐500mL靜脈滴注,每日1次b復(fù)方丹參注射液靜脈滴注c阿司匹林及潘生丁口服輔助治療低分子右旋糖酐、血栓通、復(fù)方丹參、潘生丁等可消弱血小板活力,降低粘著性,改變纖維凝塊結(jié)構(gòu),提高血栓的易溶性,有擴(kuò)容和改善血液循環(huán)的作用第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為益氣活血、化瘀祛濕為下肢深靜脈血栓形成的治療原則有研究表明,活血化瘀藥物具有增加血流量,減少栓子形成,有效抑制血小板聚集,改善血液高凝狀態(tài)以及修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療

采用靜脈血栓取除術(shù),手術(shù)技巧性要求較高，一般不作手術(shù)取栓，癥狀較重、明顯腫脹、疼痛重者可考慮手術(shù)取出血栓一般手術(shù)需在發(fā)病2～3天內(nèi)進(jìn)行,發(fā)病一周以上血栓不易取出手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳術(shù)后需應(yīng)用抗凝血療法第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。詳細(xì)了解有無上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血壓，補(bǔ)充血容量糾正不利因素，降低DVT發(fā)生的可能性第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施

術(shù)中注意避免下肢靜脈受壓，手術(shù)操作準(zhǔn)確仔細(xì)，以盡量減輕組織損傷和對(duì)盆腔血管的刺激，術(shù)中術(shù)后注意調(diào)整水電解質(zhì)的平衡，及時(shí)糾正脫水，避免