混合痔診療專項(xiàng)方案

痔病（混合痔）中醫(yī)診療方案（試行）一、診療（一）疾病診療1．中醫(yī)診療：參考中國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診療療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。診療依據(jù)：（1）便血，色鮮紅，或無癥狀。肛門鏡檢驗(yàn)：齒線上方粘膜隆起，表面色淡紅。多見于一期內(nèi)痔。（2）便血，色鮮紅，伴有腫物脫出肛外，便后可自行復(fù)位。肛門鏡檢驗(yàn)：齒線上方粘膜隆起，表面色暗紅。多見于二期內(nèi)痔。（3）排便或增加腹壓時(shí)，肛內(nèi)腫物脫出，不能自行復(fù)位，需休息后或手法復(fù)位，甚者可發(fā)生嵌頓，伴有猛烈疼痛，便血少見或無。肛門鏡檢驗(yàn)：齒線上方有粘膜隆起，表面多有纖維化。多見于三期內(nèi)痔。2．西醫(yī)診療：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制訂《痔臨床診治指南》。（1）臨床表現(xiàn)：關(guān)鍵臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。依據(jù)內(nèi)痔癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無內(nèi)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有內(nèi)痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有內(nèi)痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；內(nèi)痔連續(xù)脫出并發(fā)血栓或嵌頓。（2）檢驗(yàn)方法：①肛門視診：檢驗(yàn)有沒有內(nèi)痔脫出，必需時(shí)可行蹲位檢驗(yàn)。觀察脫出內(nèi)痔部位、大小和有沒有出血及痔黏膜充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異常；對(duì)反復(fù)脫出Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒線上纖維化痔組織。排除肛門直腸腫瘤等。③肛門直腸鏡：可明確內(nèi)痔部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有沒有出血、水腫、糜爛等。④便潛血試驗(yàn)：篩查排除消化道腫瘤。⑤全結(jié)腸鏡檢驗(yàn)：方便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年紀(jì)超出50歲者、便潛血試驗(yàn)陽性和缺鐵性貧血痔患者，提議行全結(jié)腸鏡檢驗(yàn)。（3）判別診療：即使有痔存在，也應(yīng)該注意和結(jié)直腸癌、肛管癌、直腸息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸性傳輸疾病和炎性腸病等疾病進(jìn)行判別。（二）證候診療：1．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。3．氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛顯著，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4．脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二、診療方案（一）膠圈套扎療法1．診療標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀痔無需診療。痔診療目標(biāo)重在消除、減輕其癥狀。2．手術(shù)適應(yīng)證：適適用于二、三期內(nèi)痔。3．禁忌證：痔區(qū)有感染者；內(nèi)痔伴腹瀉患者，因腹腔腫瘤引發(fā)內(nèi)痔；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝臟腎臟疾患或血液疾病患者；妊娠期婦女診療時(shí)應(yīng)慎重；炎性腸病，久服抗凝血藥品者。4．圍手術(shù)期準(zhǔn)備：（1）輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、凝血功效、肝腎功效、血糖、傳染病檢測(cè)、全胸片、心電圖。（2）無需禁食。（3）術(shù)前局部備皮，清潔灌腸。（4）填寫手術(shù)同意書。5．麻醉選擇：通常無需麻醉，必需時(shí)可采取局部麻醉等。6．手術(shù)體位：側(cè)臥位或截石位。7．操作方法：（1）吸引式內(nèi)痔膠圈套扎法：患者取側(cè)臥位或截石位，消毒手術(shù)野，顯露內(nèi)痔核后，利用擴(kuò)膠圈圓錐體將膠圈置放于套扎器圓筒上，將此套扎圓筒對(duì)準(zhǔn)并頂壓在痔核上，借助套扎器負(fù)壓作用，將內(nèi)痔核吸入套扎筒內(nèi)，同時(shí)扣動(dòng)扳手將膠圈推出并套扎在內(nèi)痔核基底部。（2）牽拉式內(nèi)痔膠圈套扎法：患者取側(cè)臥位或截石位。麻醉生效后，消毒手術(shù)野，插入肛門鏡，檢驗(yàn)痔核位置及數(shù)目，選定套扎部位。術(shù)者左手持套扎器套住痔核，右手持組織鉗，經(jīng)套扎圈鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈外套向痔核根部移動(dòng)。將膠圈推出扎到痔核根部，然后松開組織鉗，和套扎器一并取出，最終退出肛門鏡。（3）吸注套扎法：患者取側(cè)臥位，暴露并消毒肛門，鋪無菌巾單，取診療肛鏡蘸潤滑劑，缺口對(duì)準(zhǔn)需診療痔核部位插入肛內(nèi)，拔出鏡芯，緩慢后退。待痔核全部突入其缺口后，用碘伏棉球消毒痔核及其周圍腸粘膜組織。術(shù)者左手固定肛門鏡，右手持醫(yī)用多能吸注套扎器，將吸盤下緣緊貼于齒線上0.8～1.0cm處痔組織粘膜表面，快速摳動(dòng)扳機(jī)行程約2/3，將痔核吸入吸盤內(nèi)，同時(shí)抽吸無回血后，緩慢注入注射器內(nèi)藥品2/3（約2ml）。右手食指繼續(xù)加壓扳機(jī)直至將乳膠圈推下（此時(shí)能夠聽到膠圈被推下時(shí)所產(chǎn)生振弦聲），套扎在痔組織病變處。然后邊松扳機(jī)邊注入余下1/3藥品。注藥完成，松開扳機(jī)，痔核自動(dòng)退出吸盤，取下器械，對(duì)被套扎痔核再行消毒，退出肛門鏡，塞入藥栓1～2枚，診療結(jié)束。如有多個(gè)痔核需要同時(shí)診療時(shí)，可反復(fù)上述過程診療其它痔核，但一次診療最多不宜超出3個(gè)痔核。8．術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）有多個(gè)內(nèi)痔時(shí)，對(duì)較大內(nèi)痔可數(shù)次套扎，急性出血內(nèi)痔應(yīng)先套扎，環(huán)狀痔能夠分期套扎，每次最多不應(yīng)超出3個(gè)痔核。（2）當(dāng)鉗夾痔塊病人訴痛時(shí)，說明鉗夾處靠近肛管皮膚，此時(shí)要重新向上鉗夾。在齒線上1.5cm～2cm處套扎，可減輕疼痛，甚至不痛。（3）膠圈不宜高壓消毒，以免增加脆性，喪失彈力。（4）松套扎器不可用力過猛，以免將痔組織撕破出血。9．術(shù)后常規(guī)處理及注意事項(xiàng)（1）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（2）酌用潤腸通便藥品，預(yù)防便秘和糞便嵌塞。（3）便后藥栓納肛，藥膏外涂。（4）術(shù)后1周左右，應(yīng)注意膠圈脫落，降低活動(dòng)，避免創(chuàng)面出血。（二）內(nèi)治法1．辨證選擇中藥湯劑或中成藥（1）風(fēng)傷腸絡(luò)證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血。推薦方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃后下等。中成藥：地榆槐角丸、痔寧片等。（2）濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血。推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯或臟連丸加減。龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草等。中成藥：痔康片、麻仁潤腸丸等。（3）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯或活血散瘀湯加減。生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草等。中成藥：云南白藥膠囊等。（4）脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、懷山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草等。中成藥：補(bǔ)中益氣丸、芪蓉潤腸口服液等。（二）外治法1．塞藥法：選擇栓劑便后或睡前納肛?？蛇x擇馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、普濟(jì)痔瘡栓、牛黃痔清栓等。2．藥膏外涂可選擇金黃膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，肛泰軟膏、龍珠軟膏、三黃膏、生肌玉紅膏、九華膏等外涂。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診療療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合。顯效：癥狀改善顯著，痔核顯著縮小或萎縮不全，創(chuàng)面基礎(chǔ)愈合。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，創(chuàng)面部分愈合。未愈：癥狀體征均無改變或創(chuàng)面未愈合。（二）評(píng)價(jià)方法：1．痊愈：癥狀、體征消失或基礎(chǔ)消失，療效指數(shù)≥95%。2．顯效：癥狀、體征顯著改善，療效指數(shù)≥75%。3．有效：癥狀、體征全部有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%。4．未愈：癥狀、體征無顯著改善，療效指數(shù)＜30%。癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血（2）墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重（3）脫垂正常0分輕度1分能復(fù)位重度2分不能復(fù)位（4）