醫(yī)院臨床科室管理制度匯編

醫(yī)院臨床科室管理制度匯編

文件名內(nèi)科管理工作要點

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內(nèi)科管理的主要重點是抓好診斷、治療、護理工作以及質(zhì)量管理和科

室建設。

一、診斷工作

提高診斷質(zhì)量的關鍵要素是：

1.必須有準確完整的資料，包括病史、體格檢查、實驗室檢查這些內(nèi)

科診斷的三大重要依據(jù)，因此要切實抓好住院醫(yī)師詳細傾聽、詢問病史工

作，認真不漏地進行體格檢查，及時全面地完成相關的實驗室檢查，做到

資料可靠、完整、及時，以便作為診斷的線索和依據(jù)；

2.必須保證體格檢查的準確性，而且這種檢查和觀察決不能只是病人

入院時一次性的，而應該是反復的、全過程的、連續(xù)的，只有這樣才能正

確分析疾病的發(fā)展規(guī)律和過程，提高診斷準確率，也是提高醫(yī)生業(yè)務水平

的重要途徑；

3.必須熟練掌握內(nèi)科基礎理論，包括基礎醫(yī)學（例如病理、生理、微生

物、免疫、生化等以及內(nèi)科理論知識和基本技術操作例如各種穿刺等診斷

方法），不但栗熟練掌握操作，而且要熟知并嚴格掌握其適應癥和禁；

4.必須具有豐富的臨床經(jīng)驗，對內(nèi)科醫(yī)師要特別強調(diào)在上級醫(yī)師指導

下，參加各種臨床實踐的磨練，從成功和失敗兩方面來總結經(jīng)驗和吸取教

訓；

5.必須具有認真負責、實事求是和嚴謹?shù)淖黠L以及切實可行有效的診

療常規(guī)，不斷學習和更新知識和技術，使內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)成勤于動手、善于

思考、嚴格嚴密和不斷追求質(zhì)量的良好的作風。

文件名內(nèi)科管理工作要點

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二、治療工作

1.要從整體觀念出發(fā)，抓住治療中的主要矛盾并兼顧全面，靈活掌握

和應用病因治療、對癥治療、綜合治療、預防治療等不同的治療方法，要

充分考慮藥物的治療作用，同時重視病人機體的自身修復能力，不能忽視

精神因素、營養(yǎng)、護理等輔助治療。

2.要特別重視對危急重病人的搶救工作，這是內(nèi)科治療中最重要的組

成部分，特別是對休克、昏迷、高熱、心臟躲停、上消化道出血、肝昏迷、

高血壓危象、糖尿病酮中毒和各種中毒都要做到搶救中藥品齊全、器械完

善、組織有條不紊、忙而不亂。

3.要同時重視對慢性病的治療，尤其是一些病因與病理機制不明，又

缺乏特殊治療手段的疾病。要努力提高病人的治療信心，防止病情的發(fā)展，

減少并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生。

三、護理工作

護理工作的好壞和護理水平的高低直接影響內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量，甚至關

系到病人的生命安危，因此要求護理人員要認真做好基礎護理、?？谱o理

和心理護理，從整體功能出發(fā)，抓好分級護理，及時、準確、可靠地完成

各項護理技術操作，這是內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。

四、質(zhì)量評定工作

1.要抓好基礎醫(yī)療質(zhì)量評定，包括診斷是否及時、正確、全面，治療

是否及時、有效、徹底，護理是否體貼、周到、優(yōu)良。

2.要動態(tài)地觀察和分析內(nèi)科的主要醫(yī)療指標，例如診斷符合率、治愈

好轉率、病死率、床位周轉率、平均住院日、交叉感染發(fā)生率等，有條件

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文件名內(nèi)科管理工作要點

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的要進行逐年逐月對比分析，進行病種單項詳盡分析評定。

3.要特別強調(diào)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實，注意醫(yī)療事故的防范。

五、科室建設工作

內(nèi)科管理一方面要抓好科室的硬件建設，有計劃有目的地改善醫(yī)療條

件，裝備相應的先進儀器設備，另一方面要抓好科室的軟件建設，包括重

點學科建設、人才梯隊建設和職業(yè)道德建設，不斷提高科室的技術水平和

管理水平。

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文件名外科管理工作要點

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外科的業(yè)務管理要著重抓好術前管理、術中管理、術后管理、麻醉管理、

手術室管理和感染管理六個重要環(huán)節(jié)：

一、術前管理

1.明確手術適應癥和手術方式，這是抓好手術管理的前提。手術適應癥

和手術方式選擇正確主要取決于：

(1)手術治療的目的是否明確，取決于為了達到救治病人生命或改善病人

生命質(zhì)量而確定的適宜治療方案，以及根據(jù)病人病情和醫(yī)療主客觀條件所確

定的預定目標；

(2)取決于對疾病診斷是否正確，現(xiàn)今各種先進檢查診斷儀器的發(fā)明和使

用，可以有效的輔助診斷，但這代替不了醫(yī)生的臨床檢查和正確的思維方法；

(3)取決于手術計劃的制定是否完善，完善的手術計劃使手術前各種準備

工作比較主動周全和有條不紊。

2.要抓好術前討論這一環(huán)節(jié)，要根據(jù)手術類型認真做好術前討論，尤其

是大手術、疑難病例、術前診斷不明病例、新開展的手術病人都應有術前討

論：

3.術前討論內(nèi)容除確定疾病診斷、分析手術適應癥外，還要包括確定手

術方式、使用麻醉方法、術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及其對策，術后可能

有哪些問題應予注意和防范等；

4.栗認真落實手術安排，手術醫(yī)師要嚴格按照醫(yī)師手術范圍，超過規(guī)定

范圍時應由科主任批準，同時手術護士和手術麻醉師也要實行按職務確定參

加手術范圍；

5.要高度重視術前與病人或家屬的談話

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文件名外科管理工作要點

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(1)對病人來說主要是做好心理勸慰工作，得到病人的密切配合和增加病

人信心，消除沉重的心理負擔；

(2)對病人家屬來說主要是說清手術可能帶來的不良后果，溝通雙方間的

信任和諒解，術前談話必須由病人或家屬簽字。

6.要反復落實手術前的各項準備工作

(1)手術者有否親自檢查過病人，并對手術方法和步驟做了必要的復習和

思考；

(2)各種必要的檢查項目有否完成，有否重要臟器的功能嚴重障礙情況；

(3)術中可能需要輸血的病人，手術有否配血；

(4)手術前病人有否嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，對飲食、大小便、戒煙、皮膚準備等

情況的落實程度；

(5)手術前病人有否發(fā)生必須使手術延期的情況，例如發(fā)熱、嚴重感染、

婦女來經(jīng)等或出現(xiàn)嚴重心理障礙；

(6)凡必須進行胃腸道準備或膀胱準備的，要檢查完成情況如何；

(7)病人有嚴重伴發(fā)疾病(例如患有心臟病者)，需作相應專科的術前準備

以及手術過程中要求相關專科醫(yī)師參加手術保護，要檢查完成情況如何。

7.術前管理中特別強調(diào)住院醫(yī)師的責任心，主刀醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行術前

操作程序，以及護理人員必須認真做好術前護理。

二、術中管理

術中管理主栗抓好參加手術人員的協(xié)作配合和嚴格執(zhí)行手術程序及操作

規(guī)范的管理，它主要包括：

1.主刀要對手術負主要責任，不僅要熟悉掌握手術技能，還應組織和指

揮手術全過程，以確保手術順利完成和病人的安全；

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文件名外科管理工作要點

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2.手術助手必須服從手術主刀的指揮；

3.麻醉人員要確保手術全過程的麻醉效果；

4.器械護士和巡回護士要全力配合手術者；

5.嚴格請示匯報制度，凡手術方案有重大修改，或出現(xiàn)術前未預料的情

況且手術者難以勝任手術難度者，必須向上級醫(yī)師匯報，必要時上級醫(yī)師栗

到手術現(xiàn)場；

6.嚴格執(zhí)行清點制度，尤其在關腹或關胸前必須清點器械、敷料等物品，

待準確無誤時才關腹縫皮；

7.嚴格遵守病人知情同意權，凡要摘除術前未向病人或家屬說明的臟器

時或手術方案（甚至手術部位）發(fā)生明顯變化時，必須重新征得病人家屬同

意并簽字后才能進行；

8.手術過程中要自始至終嚴格遵守無菌操作原則，以預防手術感染或防

止感染擴散；

9.要把保護病人的正常組織和正常功能，防止殘疾和功能障礙作為術中

管理的重要內(nèi)容來抓。

三、術后管理

術后管理甚為重要，其主要的中心環(huán)節(jié)是防止術后并發(fā)癥和促進病人早

日康復工作的管理，它主要包括：

1.嚴密觀察病情，尤其是有否手術后繼發(fā)性出血（特別是內(nèi)出血）和體

克癥狀的發(fā)生，要在出現(xiàn)早期癥狀時就能及時發(fā)現(xiàn)和處理，直至重新手術探

查處理；

2.注意各種專科護理，例如創(chuàng)口導管、引流管的情況，是否保持通暢，

防止脫落；呼吸道是否保持通暢，有否幫助病人翻身，鼓勵病人咳嗽，預防

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文件名外科管理工作要點

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肺部感染；

3.認真做好換藥工作，住院醫(yī)師要嚴格執(zhí)行換藥制度，按規(guī)定檢查手術

傷口和更換敷料，仔細觀察傷口和肉芽組織是否健康，傷口引流是否通暢，

有無死腔、異物或其他可能影響傷口愈合的因素；

4.切實注意預防水電解質(zhì)平衡失調(diào)，對已出現(xiàn)的失調(diào)要予以糾正，正確

進行輸血、輸液；

5.合理使用止痛和鎮(zhèn)靜藥物，尤其是麻醉藥物要嚴格管理；

6.重視術后功能鍛煉和康復醫(yī)療，重視合理營養(yǎng)，以促進最大限度地恢復

功能；

7.要高度重視術后心理護理，尤其對癌癥病人或術后殘疾的病人，要加

強心理教育的管理，并逐步創(chuàng)造條件增加醫(yī)院社會工作的內(nèi)容。

四、麻醉管理

1.術前麻醉準備，包括全面了解病情，選擇麻醉方法，確定麻醉藥物，

做好各種麻醉準備，（麻醉器械、藥品齊全）；

2.嚴格麻醉工作程序，特別在手術過程中要嚴密、及時、準確地觀察和

記錄病人的各項指標，記載手術和麻醉方法、步驟，記載術中變化和處理經(jīng)

過，一般病人要15分鐘測血壓、脈搏、呼吸各一次，記錄術中失血、失液數(shù)

量和補充量，重大手術或重危病人要隨時觀察各項生理指標的變化情況，防

止麻醉意外；

3.嚴格執(zhí)行與病區(qū)的交接班制和術后隨訪制，手術完畢后若為全麻病人

務必待蘇醒后才能送回病房，麻醉人員要親自護送，向病房值班醫(yī)師和護士

交待術中情況和術后注意事項，待病人再次測量血壓、脈搏、呼吸均穩(wěn)定時

方可離去，并在3?4天內(nèi)進行術后按時隨訪，觀察有無出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，若

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文件名外科管理工作要點

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發(fā)生并發(fā)癥應協(xié)助病房醫(yī)師認真檢查處理；

4,麻醉事故的防范，包括責任過失和技術過失招致的事故；

5.嚴格麻醉器械定時檢查制度和維修制度，確保性能良好。

五、手術室管理

抓好手術室的管理包括抓好設計管理、設備器械管理、制度管理和技術

管理，包括手術室的合理布局、相應的設備器械裝置、手術室人員的組織分

工和工作職責、手術室工作規(guī)則和制度建設、技術操作規(guī)程、無菌管理等。

六、消毒隔離和滅菌管理

預防感染的工作必須寓于外科工作的全過程，要重點抓好：

1.消毒隔離制度，包括病區(qū)內(nèi)的常用醫(yī)療物品和醫(yī)療器械，尤其是換藥

物品、各種引流管、引流瓶、治療盤等都栗嚴格定期消毒，病區(qū)和手術室、

術后復蘇室、監(jiān)護病房等也要嚴格消毒制度；

2.無菌操作技術的管理，外科人員必須樹立無菌技術觀念，決不能在這

方面有任何疏漏或僥幸心理，要十分明確感染是外科的最大敵人，是手術失

敗的重栗原因，因此無菌管理對外科來說是全科性、全員性、全過程性的，

不能有任何放松。

3.消毒隔離和滅菌管理考核的主要指標是無菌切口感染率和外科病人院

內(nèi)感染率等。

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文件名口腔科管理工作要點

電子文件編碼-007頁碼1-1

一、抓好門診業(yè)務管理

1.要抓好門診管理，包括嚴格的病歷書寫制度和技術操作規(guī)程，努力

提高門診質(zhì)量。2.要重視病人的知情同意權，凡該不該拔牙，該拔哪個牙，

拔牙后哪些牙要鑲復等都必須耐心向病人陳述清楚。

二、抓好急診管理工作

除口腔矯形科外，口腔內(nèi)科和口腔外科都有急診，要嚴格急診值班制

度和請示匯報制度，并做好急救器材和藥品的準備工作。

三、抓好病房管理工作

口腔科病房大多收治頜面外科病人，在管理環(huán)節(jié)中要重視：

1.健全管理制度，重視術前討論；

2.嚴格按外科要求做好手術準備和術后護理工作；

3.病房內(nèi)設有換藥室、治療室，并配備相應?？圃O備；

4.要高度重視手術后病人的換藥工作；

5.栗把重視病人的醫(yī)學營養(yǎng)擺在重要地位，既要適合病人的特點，又

要鼓勵病人進食。

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文件名皮膚科管理工作要點

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一、抓好皮膚科門診設置

除嚴重的剝脫性皮炎、盤狀紅斑狼瘡等必須住院治療外，極大多數(shù)皮

膚病人均為門診診療，因此應做好門診的組織設置工作，它包括：

1.皮膚科門診診察室、換藥室等，必要時還可專設皮膚科注射室、理

療室；

2.皮膚科外用藥制劑室，可設在皮膚科門診內(nèi)，也可在藥劑科設專窗，

專門從事皮膚科外用藥調(diào)劑、供應和劑改研究；

3.皮膚病實驗室，包括細胞組織病理實驗室、真菌室，有條件的可設

立組織化學實驗室、免疫和變態(tài)反應實驗室等。

二、重視皮膚損害檢查這一診斷環(huán)節(jié)

皮膚損害檢查是皮膚科臨床檢查具有特殊性的重點，因此抓診斷質(zhì)量

首先要從培養(yǎng)住院醫(yī)師掌握這一基本功做起，做到：

1.正確辨認皮損種類，分析區(qū)別皮損的原發(fā)性或繼發(fā)性；

2.認真檢查皮膚損害的部位；

3.詳盡觀察皮膚損害的發(fā)展和演變；

4.切實了解皮膚損害發(fā)生的病理學基礎和家庭、社會背景。

三、加強皮膚科治療的技術管理和臨床藥學工作，皮膚科的治療主要

應做好兩方面的工作：

1.加強對藥物療法的規(guī)范要求，尤其是外用治療藥，一定要使醫(yī)務人

員熟知藥物的種類、理化性質(zhì)、作用和濃度，應用何種劑型，該劑型的成

分組成、功效、應用方法、適應癥、禁和可能發(fā)生的副反應，對皮質(zhì)類固

醇激素藥物的應用必須嚴格掌握適應癥的選擇和用藥原則（包括始用量、

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文件名皮膚科管理工作要點

電子文件編碼-008頁碼2-2

維持時間、減量方法等)，切忌亂用、濫用；

2.加強皮膚病的護理，包括

(1)住院病人住院期間和門診病人就診時的正確護理；

(2)教會病人在家中的自我護理、常用的清洗和濕敷方法，防止繼發(fā)性

細菌感染，注意個人衛(wèi)生，幫助病人從生活、工作環(huán)境條件等方面去尋找

引起皮膚病的致敏物質(zhì)，并設法避免再接觸。

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文件名傳染科管理工作要點

電子文件編碼-009頁碼4-1

一、抓好傳染病人的早期診斷和隔離收治，及時檢查診斷出有傳染性

的病人或疑有傳染病的患者。

1.醫(yī)療保健機構或者衛(wèi)生防疫機構在診治中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的疑似病

人，應當在二日內(nèi)作出明確診斷。

(1)甲類傳染病病人和病原攜帶者以及乙類傳染病中的艾滋病、淋病、

梅毒病人的密切接觸者必須按照有關規(guī)定接受檢疫、醫(yī)學檢查和采取相應

的防治措施。

(2)淋病、梅毒病人應當在醫(yī)療保健機構、衛(wèi)生防疫機構接受治療。

(3)艾滋病的監(jiān)測管理按照國務院有關規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)院要嚴格分診檢診制度

(1)傳染科門診要根據(jù)當?shù)厍闆r和發(fā)病季節(jié)，專設腸道傳染病診室、呼

吸道傳染病診病、病毒性肝炎診室和寄生蟲病診室等以及隔離觀察室。

(2)開設相應的病房，病房的設計要有適合傳染病診治的特有要求，并

要在病房設立一定數(shù)量的嚴密隔離病間。

(3)傳染病房要嚴格各項規(guī)章制度(包括探視制度和病人住院制度)。

二、抓好傳染病的疫情報告

疫情報告是傳染科(包括其他臨床科室)的重要業(yè)務技術管理要求之

一，及時準確的疫情報告可為衛(wèi)生主管部門掌握傳染病發(fā)病流行情況和制

定防治規(guī)劃措施提供重要的依據(jù)。

1.傳染病類別

(1)甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

(2)乙類傳染病是指：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副

傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性

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文件名傳染科管理工作要點

電子文件編碼-009頁碼4-2

腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯化菌

病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、

登革熱。

(3)丙類傳染病是指：肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、

流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎，

以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2.執(zhí)行職務的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測區(qū)

域內(nèi)的丙類傳染病病人、病毒攜帶者或者疑似傳染病病人，必須按照國務

院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時限向當?shù)匦l(wèi)生防疫機構報告疫情。

3.關于疫情報告的時間要求：

(1)責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽

的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)，農(nóng)村于12小時

內(nèi)以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構報告，并同時報出傳染病報

告卡。

(2)責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人時，病原攜帶者和疑似傳染病

病人時，城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)，農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病她的衛(wèi)生防疫機構報

出傳染病報告卡。

(3)責任疫情報告人在丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病人時，應當

在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構報出傳染病報告卡。

4.執(zhí)行職務的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責任疫情報告人。因此

醫(yī)院在崗醫(yī)務人員尤其是傳染科醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)規(guī)定疫情報告的傳染病時，

就應依法恪盡疫情報告人的責任，對此原則問題必須認真對待，決不能馬

虎敷衍。

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文件名傳染科管理工作要點

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三、抓好消毒隔離管理

1.對甲類傳染病病人和病原攜帶者，乙類傳染病中的艾滋病病人、炭

疽中的肺炭疽病人，予以隔離治療；

2.隔離期限根據(jù)醫(yī)學檢查結果確定；

3.拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安部

門協(xié)助治療單位采取強制隔離治療措施；

4.對除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙類、丙類傳染病病

人，根據(jù)病情，采取必要的治療和控制傳播措施；

5.對疑似甲類傳染病病人，在明確診斷前，在指定場所進行醫(yī)學觀察；

6.對傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人污染的場所、物品和

密切接觸的人員，實施必要的衛(wèi)生處理和預防措施。

7.建立傳染科病房和門診必要的嚴密隔離的條件，包括嚴密的隔離室

建筑設計和條件，傳染病隔離病房要有單獨的廁所、洗手間，備有隔離衣

架、消毒洗手盆、污物桶，較好的通風，充足的陽光，良好的防蠅、防蚊

裝置等。有條件時可配備病人專用電話或電視機等設備。

8.必須嚴格遵守隔離制度。

(1)醫(yī)務人員和病人都應遵守，不可有任何例外或變通；

(2)醫(yī)務人員進傳染病房時要穿工作衣褲、戴口罩、帽子，用消毒液

洗刷和沖洗手；

(3)教育和監(jiān)督病人遵守制度，隔離病人不得離房隨意外出；

(4)工作人員要做好各項服務；

(5)嚴格家屬和親友探視制度，并做好病人帶入帶出物品的消毒管理

工作；

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文件名傳染科管理工作要點

電子文件編碼-009頁碼4-4

(6)醫(yī)院同時要做好傳染病人生活垃圾和醫(yī)療用廢物的消毒，做好污

水、污物的無害化處理。

四、抓好傳染病的社區(qū)預防管理工作

抓好社區(qū)傳染病的預防保健是傳染科應盡職責，在傳染病暴發(fā)流行的

情況下更應義不容辭地做好這項工作，傳染科要幫助醫(yī)院預防保健科做好

基層防治工作，發(fā)揮專家咨詢指導作用。

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文件名中醫(yī)科管理工作要點

電子文件編碼-013頁碼2-1

一、中醫(yī)門診管理工作

1.門診是中醫(yī)科的主要工作內(nèi)容，要健全各項規(guī)章制度，簡化門診手

續(xù)，方便病人就醫(yī)，特別要抓好門診病歷書寫，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色，

并把病歷書寫作為中醫(yī)門診技術考核的重要內(nèi)容；

2.要努力總結繼承名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗和學術思想，有計劃地培養(yǎng)、

提高中青年醫(yī)師的業(yè)務能力；

3.開設中醫(yī)急診工作，積累中醫(yī)治療危急重病人的經(jīng)驗，并逐步制定

中醫(yī)治療急重癥的技術常規(guī)。

二、中醫(yī)病房的建設和管理

1.按規(guī)定設立中醫(yī)病房或中西醫(yī)結合病房，病房應由中醫(yī)科獨立管理,

可適當配備一些西醫(yī)師；

2.嚴格查房會診制度，負責對其他臨床科室的中醫(yī)會診工作，不斷擴

大中醫(yī)和中西醫(yī)結合治療的病種。

3.抓好中醫(yī)護理，建立具有中醫(yī)特色的護理操作常規(guī)。

三、抓好中藥房的管理

1.重點是抓好中藥驗收、貯存、炮制、配方、煎藥等幾個環(huán)節(jié)，尤其

是嚴格執(zhí)行中藥炮制規(guī)范，中藥煎熬操作規(guī)程，配方復核和藥庫保管制度,

注意防止中藥霉爛變質(zhì)蟲蛀鼠咬，以確保中藥質(zhì)量。

2.對毒麻中藥要實行專人專管制度，防止發(fā)生差錯事故。

3.有條件的中藥房要開展中藥制劑、劑型改革和中藥現(xiàn)代化的研究。

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文件名中醫(yī)科管理工作要點

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四、抓好中醫(yī)科的質(zhì)量管理

要在抓好中醫(yī)診療工作規(guī)范化、標準化、客觀化的基礎上，運用綜合

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和評價的原理和方法，加強對中醫(yī)病房管理的質(zhì)控工作，

主要內(nèi)容是要圍繞：

1.中醫(yī)特色體現(xiàn)程度如何；

2.中醫(yī)診斷率、治愈率和平均住院日等指標；

3.醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生情況；

4.崗位責任制建立和執(zhí)行情況等。

17

文件名康復科管理工作要點

電子文件編碼-014頁碼1-1

一、醫(yī)院要加強對康復科的領導和建設

康復醫(yī)療在在綜合醫(yī)院的作用和地位的重要性日顯明確，因此重視康

復科的發(fā)展和加強康復科的建設是搞好康復科管理的重要前提。尤其是三

級綜合醫(yī)院要學習和引進國外先進經(jīng)驗，促進醫(yī)院康復科的發(fā)展，并將其

列入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的重要內(nèi)容。

二、抓好康復專業(yè)人員的培訓

1.要根據(jù)本院實際，確定康復服務對象重點：

2.注意做好專業(yè)人員培訓。

三、搞好與其他臨床科室的協(xié)調(diào)性

康復科的業(yè)務工作應重視與其他臨床科室的合作協(xié)調(diào)，康復科收治的

對象也要靠其他臨床科室來聯(lián)系支持，康復科康復醫(yī)療過程中遇到的一些

專業(yè)難題也要靠其他臨床科室來支援，只有這樣才能提高康復醫(yī)療的質(zhì)量

和科技水平。

四、抓好社區(qū)康復工作

1.社區(qū)康復的主要內(nèi)容是幫助社區(qū)進行殘疾情況調(diào)查，制定康復計劃；

2.依靠基層力量，幫助殘疾人提高生活自理能力和勞動能力；

3.對殘疾人進行就業(yè)指導，幫助解決就業(yè)再就業(yè)問題；

4.開展康復知識宣教工作，提高殘疾人的社會地位和幫助殘疾人提高

工作信心；

5.協(xié)助預防保健科進行家庭病床工作。

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文件名預防保健科管理工作要點

電子文件編碼-015頁碼2-1

一、抓好醫(yī)院內(nèi)預防保健

1.要加強對醫(yī)院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、健康檢查、工作勞動環(huán)境條件、衛(wèi)生防

護設備和措施、疫情報告、醫(yī)院職工保健的管理；

2.協(xié)助感染科做好院內(nèi)感染的管理。

二、抓好健康教育和健康促進

要重視對青少年的精神衛(wèi)生教育，如：戒煙、合理飲食、體育鍛煉及

安全教育、性教育、腫瘤心腦血管病等常見病的教育和環(huán)保意識的教育等。

三、抓好社區(qū)預防保健服務

1.醫(yī)院應直接擔負一定范圍的社區(qū)預防保健服務，做好預防接種，尤

其是兒童計劃免疫，重視婦幼衛(wèi)生保健，開展母子系統(tǒng)管理和圍產(chǎn)期保健,

關心老年人保健、食品衛(wèi)生、學校衛(wèi)生和廠礦衛(wèi)生等；

2.做好對基層衛(wèi)生單位的醫(yī)療業(yè)務技術指導，管好醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體等

與基層的技術協(xié)作方式。

四、家庭醫(yī)療保健服務

1.預防保健科具體負責家庭病床工作的組織、聯(lián)系和協(xié)調(diào)，對不住院

的慢性病人、老年人、殘疾人、家中無人照料的病人或不愿、不宜住院的

病人提供相應的醫(yī)療保健服務和支持服務；

2.建立相應的管理制度，配備相應的器械、設備和運載工具。

五、計劃生育和優(yōu)生服務

1.抓好本院職工計劃生育宣傳和晚婚晚育工作，防止發(fā)生計劃外妊娠,

19

文件名預防保健科管理工作要點

電子文件編碼-015頁碼2-2

一旦發(fā)生要盡早采取補救措施；

2.要做好優(yōu)生優(yōu)育工作，開展遺傳咨詢，做好有關婚姻、生育、終止

妊娠、絕育等方面的技術指導工作；

3.對院內(nèi)孕婦職工要做好孕產(chǎn)期、圍產(chǎn)期保健工作，提高母嬰健康素

質(zhì)。

20

文件名藥劑科管理工作要點

電子文件編碼-016頁碼2-1

根據(jù)《藥品管理法》和藥政法規(guī)的有關規(guī)定，藥劑科應監(jiān)督、檢查本

院各科室合理使用藥品，防止濫用和浪費，及時準確地為醫(yī)療、科研、教

學提供各種優(yōu)質(zhì)的藥品和制劑，為患者服務，配合醫(yī)療積極開展臨床藥學

和科研工作，為臨床當好參謀。

為規(guī)范藥劑科的管理工作，特制定本規(guī)定。

一、根據(jù)本院醫(yī)療、科研和教學的需要，按照本院制定的《基本用藥

目錄》采購藥品，做好藥品的保管、供應及賬卡登記。

二、根據(jù)本院醫(yī)生處方或擺藥單、請領單，及時準確地調(diào)配處方，擺

發(fā)藥品。

三、配合臨床，積極研制中西藥品的新制劑。制劑室的硬軟件必須符

合制劑驗收標準。

四、加強藥品的質(zhì)量管理，建立、健全藥品的監(jiān)督和檢驗制度，對藥

品質(zhì)量進行全面的控制。

五、開展臨床藥學、用藥監(jiān)護工作，做好藥物咨詢、治療藥物監(jiān)測、

藥效學、藥代動力學研究，確保病人用藥安全、有效、經(jīng)濟。

六、配合臨床做好新藥臨床試驗以及藥品療效再評價工作。

七、加強藥物不良反應監(jiān)測工作，及時向衛(wèi)生部藥品不良反應監(jiān)測中

21

文件名藥劑科管理工作要點

電子文件編碼-016頁碼2-2

心報告并提出需要改進或淘汰藥物品種的意見。

八、注重信息工作，開展用藥趨勢分析及藥物經(jīng)濟學研究。

九、承擔醫(yī)學院校學生的教學任務、在職人員培訓和基層單位的技術

指導等工作。

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文件名內(nèi)科臨床接診管理制度

電子文件編碼-017頁碼2-1

一、目的

迅速、準確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

二、適用范圍

住院病區(qū)臨床接診患者的過程控制。

三、職責

1.科主任、護士長負責制定醫(yī)生、護士排班表，安排好當班、值班人

員。

2.由當班護士負責為新入院患者安排病床，當班醫(yī)生或主管醫(yī)生對患

者進行檢查，并作出診療計劃。

3.科主任和護士長負責組織和指揮急、危重患者的搶救工作。

4.由接診醫(yī)師負責接診時醫(yī)療文書的書寫。（各級人員職責詳見《醫(yī)

院管理職責》）

四、工作程序

1.科主任、護士長制定一段時間之內(nèi)的醫(yī)生、護士排班表，當班人員

在崗待命。

2.值班護士接到住院處通知后，應立即準備床位用物，填寫床頭卡片、

診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則

及病房有關制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；及時測量患者生命體征，主動了解

患者病情、心理狀態(tài)和生活習慣等；對急診手術或危重患者，須立即做好

搶救準備工作。（詳見《患者的接待管理制度》

3.醫(yī)生接到護士通知后15分鐘內(nèi)前來了解病情（病情危重者立即前來

23

文件名內(nèi)科臨床接診管理制度

電子文件編碼-017頁碼2-2

診視），結合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進一步檢查的措施，

并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。對疑難、重癥患者，應由經(jīng)治醫(yī)師、主治

醫(yī)師共同檢診。

4.辦公室護士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長期醫(yī)囑轉抄于服藥單或治療單、

飲食單（卡）內(nèi)，臨時醫(yī)囑則督促有關護士按時完成。5.新入院患者如系

病危，當值醫(yī)生、護士應按搶救常規(guī)進行搶救，并及時通知上級醫(yī)師、科

主任及護士長，做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書。搶救完后應

及時書寫搶救記錄。

6.新入院患者的入院記錄，血、尿、便常規(guī)及其他必要檢驗（如呼吸系

統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查，發(fā)熱病的血液細菌培養(yǎng)送驗等），一般在24小時內(nèi)送

檢，急診1小時內(nèi)，便秘患者在解大便后24小時內(nèi)完成送檢。

7.病案書寫按《病歷書寫規(guī)范》的各項規(guī)定施行。

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文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-1

一、目的

對患者病情作出迅速、準確、有效的診治，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

二、適用范圍

內(nèi)科病區(qū)臨床診療過程控制。

三、職責

1.科主任職責：

(1)領導全科人員，對患者進行正確的醫(yī)療護理工作，完成各項醫(yī)療任

務，不斷提高醫(yī)護質(zhì)量。

(2)按時查房，對危重、疑難患者隨時巡視，并及時組織科內(nèi)醫(yī)師共同

檢診和搶救，把好診斷、治療關，解決本科復雜、疑難技術問題。

(3)確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診和參加其他醫(yī)療工作。

(4)督促本科人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)程，

嚴防并及時處理差錯事故。

2.主任、副主任醫(yī)師職責：

(1)在科主任領導下，指導全科的醫(yī)療、教學、科研等業(yè)務工作，確保

各項工作順利進行。

(2)負責指導本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項檢查、診斷、治療等工

作，抓好醫(yī)療、護理質(zhì)量的檢查和考核工作，確保醫(yī)療質(zhì)量。

⑶定期查房，解決復雜疑難病例的診斷與治療，組織和指導急、危、

重、疑難病例的搶救工作。

(4)組織開展疑難病例、死亡病例、術前病例的討論工作，提高診療水

平。

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文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-2

(5)參加院內(nèi)、外的重大會診，協(xié)助科主任處理患者有關轉科、轉院等

工作。定期參加?？崎T診的診療工作。

(6)負責檢查和督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，

嚴防各種差錯事故的發(fā)生。

3.主治醫(yī)師職責：

(1)在科主任的領導和正副主任指導下，負責分工范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學、

科研工作。

(2)指導住院醫(yī)師對患者進行檢查、診斷、治療和特殊診療工作，確保

診斷、治療質(zhì)量。

(3)按時查房，解決本組的復雜疑難問題，掌握患者的病情變化，決定

患者的診治方案，審查住院醫(yī)師的醫(yī)囑，及時修改下級醫(yī)師的病歷及其他

醫(yī)療文件，決定患者的會診、出院和轉院，審簽出(轉)院患者的病歷等。

(4)參加值班、門診、出診、會診及有關搶救工作。利用查房和值班時

間，針對患者的不同病情給予恰當?shù)慕】到逃?、指導，并督促和指導護士

開展本科室的健康教育工作。

(5)負責督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；協(xié)助科

主任和主任醫(yī)師做好本科的醫(yī)療質(zhì)量的檢查、考核工作；協(xié)助護士長搞好

病房管理工作。

(6)組織本科醫(yī)師參與本科室的科學研究，運用國內(nèi)外的先進技術，在

實際工作中開展新技術、新療法、新項目工作。

(7)指導住院醫(yī)師及進修生、實習生的臨床實踐工作，并承擔臨床教學

任務。RZK)》

4.住院醫(yī)師職責：

(1)在科主任和上級醫(yī)師的指導下，負責分管患者的檢查、診斷、治療

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文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-3

工作，保質(zhì)保量地完成各項任務。

(2)堅持每天上午、下午及晚上3次查房，掌握患者的病情變化，作好

病情記錄，提出診治意見，及時修改治療方案，及時開寫醫(yī)囑，檢查執(zhí)行

情況。

(3)隨時巡視和觀察危重患者及術后患者的病情變化，并作好記錄，發(fā)

現(xiàn)問題及時處理，并報告上級醫(yī)師。

(4)及時檢查、處理新入院患者，按時完成新入院患者的住院病歷及病

情記錄，及時完成出院患者的病歷小結和辦理出院等工作。(5)隨同上級醫(yī)

師查房，認真作好查房前準備，報告患者的病情和診治經(jīng)過，聽取上級醫(yī)

師的分析和指導，并負責執(zhí)行；隨同上級醫(yī)師參加會診及各種病歷討論會。

(6)擔任門診、急診和病房的值班工作，并做好交接班工作。

(7)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故的發(fā)生。

(8)積極參加科內(nèi)的新技術、新療法和新項目的開展工作。

(9)經(jīng)常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情況，征求患者對醫(yī)療、

護理、生活等方面的意見，及時解決有關問題，改進工作。并向科主任、

護士長及上級醫(yī)師匯報。

(10)負責進修醫(yī)師、實習生的臨床帶教和理論教學工作。(各級醫(yī)師

職責詳見《醫(yī)院管理職責》)

四、工作程序

1.科內(nèi)工作安排

(1)科主任根據(jù)該科實際情況，合理制定一段時間內(nèi)的醫(yī)生排班表及醫(yī)

生床位分管表，使人力資源得以較大限度發(fā)揮潛能,床位得到更合理的利

用。

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文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-4

(2)醫(yī)生根據(jù)自己的排班時間，時刻處于在崗狀態(tài)，不得離崗、脫崗或

串崗。并積極、認真地對收治在自己床位上的患者進行診治。

(3)科主任負責制定對本科切實有效的三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師應

嚴格遵照執(zhí)行。

2.診療技術操作

(1)診療操作要求：

一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴格掌握適應

癥和禁忌癥。有明顯危險的操作，應慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進

行。

(2)診療技術常規(guī)：

一般及特種技術診療常規(guī)，依照全國高等醫(yī)藥院校教材《診斷學基礎》

(第五版)及《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》中的各種技術操作規(guī)范進行。

3.診療活動工作過程

(1)醫(yī)護人員在診療活動工作過程中，首先應嚴格認真執(zhí)行交班檢查制

度,做到“四看”、"五查’'、"一巡視

①四看：

a.看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

b.看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、重危、手術及有特殊

病變患者的重要病情，各班次所給予的醫(yī)療處理及護理措施是否記錄正確，

有無遺漏。

c.看體溫本：是否按規(guī)定測體溫，有無高熱或突然發(fā)熱患者。

d.看各項護理記錄是否完整，出入量記錄是否準確，有無遺漏或錯誤。

②五查：

28

文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-5

a.查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化者是否已得到及時

處理。

b.查手術患者準備是否完善，各種需帶去手術室的用物是否備齊。

c.查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑，患者有

無褥瘡。

d.查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔、干燥。

e.查大手術后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排氣排尿，引

流管是否通暢。各項處置是否妥善、及時、安全。

③一巡視：對危重、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員

應共同巡視，進行床邊交接。除病情巡視外，交班者還需了解全病區(qū)患者

的床位和去向，注意病區(qū)環(huán)境安全等。

④各班都應按時集體交接班，交班者應仔細檢查回顧本班工作，防止

遺忘治療。對特殊檢查、用藥及病情必須交代清楚，并為下一班作好充分

準備。接班者若有疑問，須及時詢問、查清。

(2)診斷和治療

①一般診療：

在臨床中各種疾病的診斷和治療，一般以《常見疾病基本診療規(guī)范》

和《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》中各種疾病的診斷和治療常規(guī)為標準，結合

實際情況，作出正確的診斷和治療。

②危重患者

對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可

請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。凡患者病情危重，或出現(xiàn)

特殊情況(如手術、麻醉、輸血、尸解等)，由主治醫(yī)師或科主任找患者

家屬或單位負責人談話，并由其家屬或單位負責人在談話記錄上簽字認可

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文件名內(nèi)科病區(qū)臨床診療管理制度

電子文件編碼-018頁碼6-6

（必要時請醫(yī)務科、院領導參加），并作出積極的處理。危重患者搶救工作

由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告。在搶救

工作中遇到的診斷、治療、技術操作等問題時，及時請示有關科室會診予

以解決。有關醫(yī)護人員同時作好搶救記錄。

③若各科室在診療中涉及死亡病歷，科主任必須及時向醫(yī)務科報告。

具體按《基本醫(yī)療管理制度死亡病歷討論制度、死亡病歷報告制度》進行。

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文件名內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度

電子文件編碼-019頁碼1-1

一、目的：

規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。

二、適用范圍

內(nèi)科臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。

三、職責

1.由科主任、質(zhì)控員負責本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計劃的實施。

2.由上級醫(yī)生負責本小組下級醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。

3.由醫(yī)務科負責組織對各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。

四、工作程序

1.日常檢查

(1)臨床主治醫(yī)師及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，對下級醫(yī)

師作出的診斷和治療提出指導和修改意見，審簽出(轉)院病歷。

(2)臨床主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。

(3)科主任督促各級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

2.周期檢查

(1)由本科室科主任和質(zhì)控員按照《內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表》，每

個月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查一次，并將檢查結果反饋給醫(yī)務科。

(2)醫(yī)務科每季度對病歷、申請單、處方進行抽查、評分，并公布檢查

結果。(詳見《醫(yī)療質(zhì)量考核管理制度》)

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文件名手術前討論制度

電子文件編碼-020頁碼1-1

一、凡難度較大及大手術和新開展的手術，都需認真討論和周密準備,

必要時邀請麻醉科及有關人員參加。

二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與

鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。

三、術前提出手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及

相應的預防措施。

四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論

根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。

五、術前討論意見及結論應及時記入病案。

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文件名手術審批制度

電子文件編碼-021頁碼1-1

一、一般手術，如闌尾切除術、單純?nèi)榉壳谐g、神經(jīng)壓榨、急性膿

胸引流、膀胱結石取出、鞘膜積液。一般四肢手術（不包括截肢）、內(nèi)窺

鏡檢查等由主治醫(yī)師、科主任批準，由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師擔任手術者（實

習醫(yī)師擔任手術者必須在主治醫(yī)師或高年齡住院醫(yī)師指導下進行）。

二、重大手術如內(nèi)臟手術、食道手術、甲狀腺、各種復雜的矯形術及

移植術等可能導致患者殘廢者，應經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準，由

主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任手術者或負責指導手術。

三、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手

術時，除術前討論外應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任，同時報醫(yī)務

科和院長批準。

四、實施手術前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意。緊急手術來不及

征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務科，

經(jīng)業(yè)務副院長批準執(zhí)行。

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文件名手術室管理制度

電子文件編碼-023頁碼3-1

一、目的

加強手術室的管理，方便手術，有利于患者安全，符合無菌要求，降

低手術感染，防止差錯事故。

二、適用范圍

手術室。

三、職責

1.護士職責

(1)值班：做好交接班工作，夜間接班時清點急救車藥品、物品并登記，

執(zhí)行巡回護士工作，負責協(xié)助中午及夜間手術、術后整理、清潔打掃及消

毒工作。

(2)付1班：執(zhí)行洗手護士工作，負責術后器械清洗、保養(yǎng)打包，負責

協(xié)助中午及夜間急診手術。

(3)付2班：協(xié)助主班清點藥品、物品，急診手術多時，臨時擔任洗手

護士及巡回護士工作。

(4)主班：參加晨會交接班，做好接班工作，清點藥品、物品并登記，

清理過期包，負責接科室手術通知單，準備急診及擇期手術的器械的消毒

工作，執(zhí)行巡回護士工作，更換各種消毒液及做好相應工作的登記。

(5)白班：協(xié)助各班工作，機動安排為巡回及洗手護士工作。

2.護士長的職責

(1)護士長負責每日手術安排，負責科室人員的分工和派班工作，做到

合理安排人力，接待參觀事宜，手術室的藥品、器械、敷料、衛(wèi)生設備等

物資請領，并隨時檢查急診手術用品的準備情況，檢查毒麻限制藥及貴重

器械的管理工作。

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文件名手術室管理制度

電子文件編碼-023頁碼3-2

(2)護士長根據(jù)護理部工作計劃，制訂本科室具體管理計劃，并付諸實

施。定期做好總結、取得經(jīng)驗，推動工作。

(3)督促各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，并嚴格要求

遵守無菌操作規(guī)程，做好傷口愈合統(tǒng)計分析工作。

(4)組織護士、衛(wèi)生員進行業(yè)務學習，指導進修護士以及實習護士工作。

(5)督促各級人員做好消毒工作，按規(guī)定進行空氣和手的細菌培養(yǎng)，定

期監(jiān)測消毒效果。

四、工作程序

1.手術室各級人員均要執(zhí)行手術室各種制度

手術室的一般規(guī)則

(1)凡進入手術室的工作人員必須更換手術室所備衣褲、口罩、帽及鞋。

(2)手術室應保持嚴肅，不可大聲談笑，禁止吸煙。

(3)按手術通知單準備手術器械、用物。

(4)急診手術應填寫急診手術通知單，檢查有無上級醫(yī)師簽名。

(5)值班人員不得擅自離開工作崗位，應隨時接待并完成急診手術。

(6)室內(nèi)一切物品凡是院外借用，需經(jīng)醫(yī)務科批準，院內(nèi)借出要填寫借

物單，用后及時歸還。

(7)手術完畢，所有用過的器械物品，應及時清潔消毒，放回原處以備

用。消毒滅菌用的浸泡液需依規(guī)定按時更換，無菌器械浸泡液每周更換一

次，浸泡無菌持物鑲(鉗)的每周更換兩次。

2.參觀規(guī)則

(1)凡是院外來參觀、教學、見習、實習和進修學習者，均須醫(yī)務科或

護理部批準，手術室護士長同意方予接待和安排進入。

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文件名手術室管理制度

電子文件編碼-023頁碼3-3

(2)凡參觀者要按規(guī)定穿參觀衣、戴口罩、帽子并換鞋或穿鞋套。

(3)每室參觀人數(shù)不宜過多，各手術室可根據(jù)面積大小規(guī)定容納參觀人

數(shù)，一般每臺以2?3人為宜。

(3)參觀者應嚴格遵守無菌技術操作原則，不得站立過高，不能靠近手

術者，不得高聲談笑。

(4)凡是患者家屬，一律不準進入手術室或參觀臺內(nèi)參觀手術。

5.手術室安全制度

(1)嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。

(2)輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

(3)做好手術患者姓名、手術部位、臥位的查對制度。

(4)防止手術患者的撞傷、壓傷、電灼傷，認真觀察，注意安全用電。

(5)加強各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補充，對毒、

麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標志醒目，用后要登記。

(6)手術臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護士與巡回護士互相

核對登記，做到“三對”，即手術開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，

以免遺留。

(7)對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機等應建立安全檢查制度。RZK/

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文件名手術室患者接待管理制度

電子文件編碼-024頁碼1-1

一、目的

對手術患者接待過程進行控制，使需要做手術治療的患者及時、準確

得到手術治療，急診手術能及時進行，避免延誤手術時間，以及差錯事故

發(fā)生。

二、適用范圍

手術室。

三、職責

1.各臨床科室護理人員按照術前醫(yī)囑及術前護理常規(guī)作好術前準備。

2.手術患者送來手術室后，該手術巡回護士及麻醉師負責接待手術患

者，嚴格執(zhí)行查對制度，手術室護士長負責解決患者接診過程中出現(xiàn)的問題

及意外發(fā)生事故。

四、工作程序

1.各臨床手術醫(yī)生開具手術醫(yī)囑，包括手術時間、手術名稱、手術部

位、麻醉方法、術前準備、術前用藥。

2.各類手術均按手術通知單接待手術患者。擇期手術，術前一天上午

10:00前將手術通知單送到手術室。

3.手術當日，將手術患者的病歷、X光片等送到手術室后，該手術巡回

護士，按手術通知單、病歷查對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手

術名稱、部位，術前用藥及藥物過敏試驗結果后，有手術同意書方可將手

術患者帶入指定手術間內(nèi)。

4.接待患者要熱情，該巡回護士根據(jù)患者病情安排車床或行走，進入

指定手術間，由麻醉師監(jiān)測生命體征并施行麻醉后，擺好體位。

5.擇期手術，醫(yī)師于手術當日8:30前進入手術室；接臺手術，醫(yī)師于

患者送到手術室后20分鐘內(nèi)到達，然后準備手術。

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文件名手術室設施配置及管理制度

電子文件編碼-025頁碼1-1

一、目的

延長各儀器的使用期，便于手術順利進行，保證患者安全。

二、適用范圍

手術室及設備科、總務科。

三、職責

1.由科主任、護士長負責配置手術室所需要的設施。

2.由科主任、護士長負責領用本科室所需設施及器材。

3.手術室護士長做好物資請領、保管工作。

4.手術室的儀器、器械要有專人保管。

5.巡回護士負責儀器使用登記。

四、工作程序

1.手術器械管理：手術室有一般手術器械、?？剖中g器械和貴重銳利

器械，要分科放置，專人保管，定期檢查、清點，做到賬物相符，對精密

貴重儀器的使用，不但要達到無菌要求，并延長其實用壽命，用后保養(yǎng)、

登記，專人保管。

2.布類用品管理：由專人保管，定期清點，做到賬物相符，修補、損

壞、報銷的物品及時添齊，以保證供應。

3.手術室的敷料由專門人員負責管理。

4.建立儀器使用登記本，巡回護士負責使用后清潔及維護并登記，使

用儀器處于備用狀態(tài)。

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文件名手術室設施配置及管理制度

電子文件編碼-025頁碼2-2

5.在使用當中發(fā)現(xiàn)故障，及時匯報科主任、護士長以及有關管理科室。

6.手術室定期清潔大掃除制度，每日、每周、每月、定人、定時、定

點，要求做好清潔衛(wèi)生。巡回護士負責指導衛(wèi)生員做好打掃衛(wèi)生工作，護

士長負責手術室全面的打掃衛(wèi)生工作。無衛(wèi)生員及護工的情況下由巡回護

士完成打掃衛(wèi)生工作。

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文件名手術室醫(yī)護人員協(xié)作制度

電子文件編碼-026頁碼1-1

一、目的

醫(yī)護之間團結協(xié)作，及時正確地為患者治療護理，使患者早日康復。

二、適用范圍：

手術室醫(yī)護人員。

三、職責

1.麻醉師和護士、手術醫(yī)生互相配合，共同完成手術。

2.各臨床醫(yī)生開出手術通知單后，手術室護士要檢查各項目有無填全,

必要時發(fā)出疑問，以免差錯。

四、工作程序

1.值班醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士執(zhí)行醫(yī)囑時，不明白要提出疑問。

2.巡回護士在觀察病情發(fā)現(xiàn)特殊情況時要及時向醫(yī)生匯報。

3.洗手護士與巡回護士要密切配合醫(yī)生完成手術。

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文件名手術室患者管理制度

電子文件編碼-027頁碼2