婦科超聲造影指南

婦科超聲造影臨床應(yīng)用指南鄭榮琴1，王莎莎2，文艷玲3，張晶4，張新玲1，張丹5，周曉東6，戴晴71中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院;2廣州軍區(qū)總醫(yī)院;3中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院;4解放軍總醫(yī)院;5首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院;6第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院;7中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院A：經(jīng)周?chē)o脈超聲造影一、適應(yīng)證附件區(qū)腫塊普通超聲無(wú)法判斷附件區(qū)囊實(shí)性腫塊內(nèi)部類(lèi)實(shí)性成分血流情況時(shí)，可借助超聲造影明確有無(wú)血流灌注，鑒別其是否為有活性組織。在普通超聲的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步了解附件區(qū)囊實(shí)性腫塊的良惡性，以及附件區(qū)實(shí)性腫塊的組織來(lái)源。子宮肌瘤非手術(shù)治療如：動(dòng)脈栓塞、消融治療后，評(píng)估技術(shù)是否成功，判斷局部治療效果。二、檢查前準(zhǔn)備經(jīng)腹部CEUS時(shí)需適度充盈膀胱。經(jīng)陰道CEUS無(wú)需特殊準(zhǔn)備。三、檢查方法根據(jù)檢查需要選擇經(jīng)腹部或經(jīng)陰道探頭，經(jīng)腹部探頭頻率：2.5～4.0MHz，經(jīng)陰道探頭頻率：5.0～9.0MHz。造影前普通超聲檢查采用經(jīng)腹部及陰道或直腸聯(lián)合方式檢查，了解子宮及附件區(qū)一般情況。CEUS檢查造影劑及造影條件設(shè)置造影劑使用及造影條件設(shè)置參見(jiàn)總則。經(jīng)腹部檢查造影劑劑量：1.5-2.4ml；經(jīng)陰道檢查建議2.4-4.8ml。條件設(shè)置要求圖像達(dá)到最優(yōu)化，能夠獲得充分的組織抑制并保持足夠的深度穿透力，增益調(diào)節(jié)以二維灰階背景回聲剛剛消失、膀胱后壁界面隱約可見(jiàn)為準(zhǔn)。造影檢查步驟探頭切面固定于目標(biāo)區(qū)域，先切換到造影成像模式，調(diào)節(jié)CEUS成像條件。注射超聲造影劑并開(kāi)始計(jì)時(shí)，當(dāng)造影劑微泡到達(dá)目標(biāo)時(shí)，緩慢扇形掃查整個(gè)病灶，觀察造影劑灌注情況。連續(xù)存貯CEUS120s內(nèi)的圖像，如有必要也可連續(xù)存貯3min之內(nèi)的圖像。檢查注意事項(xiàng)掃查方式選擇根據(jù)目標(biāo)病灶大小及位置選擇掃查方式，推薦盡量采取經(jīng)腹部超聲掃查。如果腫塊位于子宮后方且位置較深，腫塊后緣距離體表超過(guò)10cm，或需觀察囊性腫塊后壁小乳頭或結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)時(shí)，可采取經(jīng)陰道超聲掃查方式。目標(biāo)區(qū)域的選擇對(duì)于附件區(qū)實(shí)性或多房囊性腫塊，應(yīng)選擇彩超顯示血流最豐富的區(qū)域?yàn)槟繕?biāo)；對(duì)于附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，則選擇病灶的實(shí)性部分為目標(biāo)。除病灶外，建議顯示部分子宮肌層或卵巢組織作為參照。如不能同時(shí)顯示病灶及參照目標(biāo)，建議采取2次注射。2次注射時(shí)建議先觀察病灶造影劑灌注時(shí)間、消退時(shí)間及灌注模式，而后觀察子宮或卵巢組織造影劑灌注時(shí)間、消退時(shí)間及灌注模式。注射造影劑時(shí)針頭直徑應(yīng)不小于20G，以免注射時(shí)因機(jī)械沖擊產(chǎn)生微泡破裂，影響造影效果。對(duì)于需采取2次注射的患者，間隔時(shí)間至少10min以保證循環(huán)中的微泡已清除。四、觀察內(nèi)容對(duì)于盆腔腫塊CEUS評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參閱文獻(xiàn)報(bào)道及多中心研究結(jié)果，本指南建議采用定性觀察方法進(jìn)行分析。造影時(shí)相的劃分：將造影時(shí)相劃分為增強(qiáng)早期及增強(qiáng)晚期。增強(qiáng)早期指子宮動(dòng)脈開(kāi)始灌注至子宮肌層灌注，回聲逐漸增強(qiáng)達(dá)峰值的過(guò)程；增強(qiáng)晚期指自子宮肌層回聲開(kāi)始減低至減低到造影前水平的過(guò)程。集結(jié)束。盡量一次進(jìn)行雙側(cè)輸卵管的容積數(shù)據(jù)采集，并保證獲得足夠的容積數(shù)據(jù)以便分析。若兩側(cè)輸卵管走行難以同時(shí)顯示，可分別采集單側(cè)容積數(shù)據(jù)。保存所獲得的三維超聲造影數(shù)據(jù)，并利用分析軟件進(jìn)行分析和重建。檢查注意事項(xiàng)造影前：檢查前確認(rèn)患者無(wú)內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作。無(wú)不規(guī)則陰道流血。無(wú)發(fā)熱，即體溫低于37.5℃。排除妊娠狀態(tài)。造影劑溫度以接近體溫為宜。冬天或天氣較涼時(shí)可先將造影劑預(yù)熱，以免因造影劑溫度過(guò)低導(dǎo)致輸卵管痙攣，產(chǎn)生梗阻的假象。插管時(shí)球囊導(dǎo)管內(nèi)注水不易太多，以免引起患者不適甚至人流綜合征，一般球囊內(nèi)注入水1.5-3ml，剛好堵在宮頸內(nèi)口即可。造影中：探頭顯示子宮橫切面，且取樣過(guò)程中始終保持不動(dòng)。取樣角度盡可能大，包括子宮及雙側(cè)卵巢。注藥后宮腔內(nèi)見(jiàn)到造影劑灌注即開(kāi)始容積數(shù)據(jù)采集或注入造影劑后3-5S開(kāi)始以保證圖像質(zhì)量。如果同時(shí)進(jìn)行二維及三維超聲造影，應(yīng)首先進(jìn)行三維造影檢查，存儲(chǔ)容積數(shù)據(jù)，然后再進(jìn)行二維超聲造影補(bǔ)充觀察，以提高診斷的準(zhǔn)確性。若造影時(shí)推注液體阻力較大，不要強(qiáng)行加壓推注以免引起輸卵管損傷。造影后：檢查結(jié)束后需觀察患者10分鐘，以免發(fā)生與造影劑相關(guān)的副作用。如果造影時(shí)發(fā)生明顯靜脈逆流，建議術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后2周禁止性生活。四、觀察內(nèi)容宮腔充盈情況。輸卵管內(nèi)造影劑流動(dòng)連續(xù)性及分布情況，傘端溢出情況，輸卵管走形及形態(tài)。子宮、卵巢周?chē)芭枨辉煊皠┓植记闆r。有無(wú)造影劑靜脈逆流。子宮直腸窩積液情況。造影劑返流情況及不良反應(yīng)。五、臨床應(yīng)用（來(lái)自多中心研究結(jié)果及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）主要根據(jù)聲像圖進(jìn)行輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)，分為通暢及阻塞兩種。輸卵管通暢：二維CEUS可見(jiàn)輸卵管全程顯示、呈連續(xù)條帶狀高增強(qiáng)，管腔內(nèi)可見(jiàn)造影劑持續(xù)快速流動(dòng)，傘端見(jiàn)造影劑溢出，部分患者卵巢周?chē)梢?jiàn)環(huán)狀增強(qiáng)，子宮直腸窩見(jiàn)含造影劑液體或原液體量增加。盆腔造影劑彌散均勻。三維重建后顯示宮腔充盈良好，輸卵管全程顯示且走行較自然。造影劑推注無(wú)阻力，未見(jiàn)造影劑返流，患者無(wú)明顯不適。輸卵管阻塞：輸卵管近端阻塞者，近宮角部輸卵管未顯示或部分顯示，遠(yuǎn)端輸卵管不顯示；遠(yuǎn)端阻塞者輸卵管近端大部分顯示，但遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈“囊狀或串珠狀”，傘端無(wú)造影劑溢出，宮腔造影劑均充盈飽滿(mǎn)。三維重建后僅見(jiàn)宮腔及部分輸卵管顯示。造影劑推注阻力大，并見(jiàn)明顯造影劑返流，患者有較明顯不適或下腹痛感。六、局限性經(jīng)陰道二維超聲造影（2D-HyCoSy）：造影劑微泡持續(xù)時(shí)間較短，需連續(xù)注藥。因輸卵管常走行迂曲，常難以在單一平面顯示輸卵管全程，需分段觀察。對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性強(qiáng)。經(jīng)陰道三維超聲造影（3D-HyCoSy）：受掃查范圍及角度限制，對(duì)于位置較高的輸卵管可產(chǎn)生“脫靶”現(xiàn)象；而對(duì)于部分雙側(cè)輸卵管空間位置相距較遠(yuǎn)者，不能包含在同一容積框內(nèi)，須分別采集造影數(shù)據(jù)。圖像處理技術(shù)要求較高。檢查儀器設(shè)備要求較高，需配備CEUS功能的腔內(nèi)容積探頭。七、報(bào)告內(nèi)容及要求普通超聲描述：子宮及附件區(qū)情況。造影部分：造影檢查方式：經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道超聲，二維還是三維CEUS模式。造影劑用量。目標(biāo)區(qū)域的造影表現(xiàn)：主要包括造影時(shí)宮腔充盈情況；輸卵管走形及形態(tài)；子宮、卵巢周?chē)芭枨辉煊皠┓植?；有無(wú)子宮肌層及子宮周?chē)煊皠┠媪?；子宮直腸窩積液情況。推注阻力、造影劑返流情況及不良反應(yīng)。超聲診斷提示部分：子宮附件區(qū)超聲提示輸卵管通暢情況評(píng)估---通暢（左、右或雙側(cè)），阻塞（近端或遠(yuǎn)端）參考文獻(xiàn)中國(guó)多中心研究資料：提高超聲造影診斷水平和規(guī)范化應(yīng)用的研究（公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目200802-10）.PiscagliaF,NolseC,DietrichF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2011onnon-hepaticapplications.TestaAC,FerrandinaG,FruscellaE,etal.Theuseofcontrastedtransvaginalsonographyinthediagnosisofgynecologicdiseases:apreliminarystudy.JUltrasoundMed.2005;24:1267–1278.MarretH,SaugetS,GiraudeauB,etal.Contrast-enhancedsonographyhelpsindiscriminationofbenignfrommalignantadnexalmasses.JUltrasoundMed.2004;23:1629–1639,quiz1641–1642.OrdenMR,JurvelinJS,KirkinenPP.KineticsofaUScontrastagentinbenignandmalignantadnexaltumors.Radiology.2003;226:405–410.TestaAC,TimmermanD,ExacoustosC,etal.TheroleofCnTI-SonoVueinthediagnosisofovarianmasseswithpapillaryprojections:apreliminarystudy.Ultr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