塵肺病的防治余景偉

塵肺病的防治塵肺之痛觸目驚心的塵肺粉塵濃度嚴(yán)重超標(biāo)口罩是唯一防護(hù)用品

在甘肅省武威市古浪縣2009年職業(yè)病篩查中的124名農(nóng)民工被確診患有塵肺病。目前病情最為嚴(yán)重的馬江山，由于塵肺病引起的肺部感染和肺氣腫，36歲的馬江山生活已經(jīng)不能自理，每天只能保持坐或跪的姿勢(shì)。目前古浪縣的120多名塵肺病患者中，已經(jīng)有三人去世，此外還有將近三分之一的人病情嚴(yán)重，他們多已失去勞動(dòng)能力，有些人甚至面臨生命危險(xiǎn)。馬鬃山金礦位于距古浪縣一千公里之外的酒泉市肅北縣馬鬃山鎮(zhèn)，從1984至2006年一直由和鎮(zhèn)里簽了承包合同的私人老板自行招用農(nóng)民工開(kāi)采。按照行業(yè)規(guī)定，金礦開(kāi)采必須使用“濕式鑿巖”的方法，不允許進(jìn)行干式作業(yè)，但是，他們?cè)隈R鬃山金礦工作期間，礦上一直使用所謂的干打方式采礦，他們每天都要在粉塵飛揚(yáng)的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間工作。在這樣的環(huán)境中沒(méi)有藍(lán)天。金礦老板給他們配備的唯一防護(hù)設(shè)備就是口罩，而且還得自己掏錢買，許多人為了省錢，幾個(gè)月舍不得換一個(gè)，嗆得厲害時(shí)就墊點(diǎn)衛(wèi)生紙。

塵肺病到底乃何方神圣？塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵(灰塵)，并在肺內(nèi)滯留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病?；颊吒械叫貝?、氣短、咳痰，引起胸痛、呼吸困難、咯血，極易合并呼吸道感染及肺結(jié)核，導(dǎo)致肺氣腫、肺心病，而喪失勞動(dòng)能力，最后可能發(fā)展為呼吸衰竭而死。

塵肺病每年占全國(guó)職業(yè)病的比重居高不下，令人發(fā)省。法定職業(yè)病中的塵肺名單：

1.矽肺 2.煤工塵肺 3.石墨塵肺4.碳黑塵肺 5.石棉肺 6.滑石塵肺7.水泥塵肺 8.云母塵肺 9.陶工塵肺10.鋁塵肺 11.電焊工塵肺 12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺塵肺（Pneumoconiosis)一、生產(chǎn)性粉塵

粉塵是指以氣溶膠狀態(tài)或以煙霧狀態(tài)存在的，能較長(zhǎng)時(shí)間飄浮于空氣的固體微粒。

1、生產(chǎn)性粉塵的產(chǎn)生固體物質(zhì)的機(jī)械加工。固體物質(zhì)的不完全燃燒或爆破。物質(zhì)加熱時(shí)產(chǎn)生的蒸汽在空氣中凝結(jié)或炭氫化形成固體微粒。粉塵的存在方式2、生產(chǎn)性粉塵的行業(yè)來(lái)源礦山開(kāi)采業(yè)機(jī)械加工業(yè)冶煉業(yè)建筑材料紡織工業(yè)筑路業(yè)水電業(yè)食品行業(yè)3、生產(chǎn)性粉塵的分類

⑴無(wú)機(jī)粉塵矽塵矽酸鹽塵含碳粉塵金屬粉塵人工無(wú)機(jī)粉塵

⑵有機(jī)粉塵

植物性粉塵

動(dòng)物性粉塵

微生物粉塵

人工有機(jī)粉塵

⑶混合性粉塵二種或二種以上粉塵混合在一起，如煤矽塵等。

4、生產(chǎn)性粉塵的致病作用

非特異性炎癥反應(yīng)塵性慢性支氣管炎皮膚、粘膜、上呼吸道的刺激作用特異性炎癥反應(yīng)粉塵帶細(xì)菌、真菌，引起肺真菌病致纖維化作用致各種塵肺病致癌作用石棉、放射性粉塵、鎳、鉻酸鹽致敏作用木塵、谷物粉塵、動(dòng)物蛋白致哮喘中毒作用鉛、錳、砷粉塵可致中毒5、影響塵肺病發(fā)病的因素1.1是粉塵的性質(zhì)。游離二氧化硅具有極強(qiáng)的細(xì)胞毒性和致纖維化作用，粉塵中游離二氧化硅含量的多少與該粉塵致纖維化得程度密切相關(guān)，游離二氧化硅越高，致肺纖維化的作用就越強(qiáng)、進(jìn)展越快，病變最嚴(yán)重。1.2是粉塵顆粒的大小和比重。一般說(shuō)，顆粒直徑較大的粉塵往往通過(guò)粘液分泌或氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)隨痰排出，只有直徑小于7微米的呼吸性粉塵才有可能進(jìn)入肺泡，并引起肺間質(zhì)的廣泛纖維化。1.3是接觸時(shí)間的長(zhǎng)短和接觸量。接觸時(shí)間越長(zhǎng)，作業(yè)場(chǎng)所粉塵的濃度越高，危害也就越大。1.4個(gè)體因素

慢性呼吸系統(tǒng)疾病

吸煙

未成年人

婦女

特異體質(zhì)者易發(fā)生哮喘、過(guò)敏性肺炎

個(gè)體暴露時(shí)間長(zhǎng)短

個(gè)人防護(hù)用品6、可能發(fā)生塵肺病的主要工種

7、塵肺發(fā)病機(jī)制及病理1.1發(fā)病機(jī)制塵粒的機(jī)械刺激學(xué)說(shuō)化學(xué)中毒學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)1.2塵肺病理塵肺結(jié)節(jié)形成肺間質(zhì)纖維化進(jìn)行性大塊纖維化（PMF）

8、塵肺病人的臨床表現(xiàn)咳嗽：早期塵肺病人咳嗽多不明顯，但隨著病程的迸展，病人多合并慢性支氣管炎，晚期病人多合并肺部感染，均可使咳嗽明顯加重。咳嗽與季節(jié)、氣候等有關(guān)。咳痰：咳痰主要是呼吸系統(tǒng)對(duì)粉塵的不斷清除所引起的。一般咳痰量不多，多為灰色稀薄痰。如合并肺內(nèi)感染及慢性支氣管炎，痰量則明顯增多，痰呈黃色粘稠狀或塊狀。常不易咳出.

胸痛：塵肺病人常常感覺(jué)胸痛，胸痛和塵肺臨床表現(xiàn)多無(wú)相關(guān)或平行關(guān)系。部位不一，且常有變化，多為局限性。一般為隱痛，也可脹痛、針刺樣痛等。呼吸困難：隨肺組織纖維化程度的加重，有效呼吸面積減少，通氣/血流比例失調(diào)，呼吸困難也逐漸加重。合并癥的發(fā)生可明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度?？┭狠^為少見(jiàn)，可由于呼吸道長(zhǎng)期慢性炎癥引起粘膜血管損傷，痰申帶少量血絲；也可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而使血量增多。其它除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度不同的全身癥狀，常見(jiàn)有消化功能減退。

9、塵肺并發(fā)癥

1、呼吸系統(tǒng)感染主要是肺內(nèi)感染，這是塵肺病人常見(jiàn)的并發(fā)癥。2、自發(fā)性氣胸較少見(jiàn)。為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜形成氣胸，分閉合性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸三種。3、肺結(jié)核粉塵作業(yè)工人，特別是矽塵作業(yè)工人，比一般人群易患肺結(jié)核。

4、肺癌及胸膜間皮瘤主要見(jiàn)于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。5、慢性肺源性心臟病見(jiàn)于部分晚期病人，這是因?yàn)槁灾夤苎资箽獾廓M窄，通氣阻力增加，產(chǎn)生阻塞性肺氣種，肺動(dòng)脈壓升高，而致慢性肺心病。6、呼吸衰竭上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺人呼吸哀竭的原因之一。塵肺肺結(jié)核并發(fā)率10、塵肺的診斷塵肺X線診斷指標(biāo)圓形小陰影

p—直徑最大不超過(guò)1.5mm

q—直徑大于1.5mm，不超過(guò)3mm

r—直徑大于3mm，不超過(guò)10mm不規(guī)則形小陰影

s—寬度最大不超1.5mm

t—寬度大于1.5mm，不超過(guò)3mm

n—寬度大于3mm，不超過(guò)10mm大陰影

指長(zhǎng)徑或?qū)挾瘸^(guò)10mm的陰影。胸膜改變

胸膜斑塵肺小陰影的密集度

四大級(jí)12小級(jí)見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)片

四大級(jí)：0級(jí)：無(wú)小陰影或甚少，不足Ⅰ級(jí)的下限1級(jí)：有一定量的小陰影2級(jí)：有多量的小陰影3級(jí)：有很多量的小陰影12小級(jí)0級(jí)：0/-0/00/11級(jí)：1/01/11/22級(jí)：2/12/22/33級(jí)：3/23/33/+小陰影形態(tài)學(xué)表示同一種小陰影表示q/qt/t同種小陰影表示q/ps/t總體密集度

以最高肺區(qū)的密集度作為總密集度，以四大級(jí)表示。塵肺胸片表現(xiàn)分期無(wú)塵肺（0）0：X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn)0+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為Ⅰ期者一期塵肺（Ⅰ）Ⅰ：有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)2個(gè)肺區(qū)。Ⅰ+：總體密集度1級(jí)，分布超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或總密集度2級(jí)，分布達(dá)4個(gè)肺區(qū)。二期塵肺（Ⅱ）Ⅱ：總密度2級(jí)，分布超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或總密度3級(jí)，分布達(dá)4個(gè)肺區(qū)。Ⅱ+：總密度3級(jí)，分布超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有小陰影聚集；或有大陰影，不夠Ⅲ。三期塵肺（Ⅲ）Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm。Ⅲ+：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積總和超過(guò)右上肺區(qū)者。

胸片X-線正常矽肺腫瘤正常肺組織石英所致支氣管腫瘤11、塵肺的治療

1、目前尚無(wú)有效的治療方法

2、診斷塵肺后脫離粉塵作業(yè)延緩病變進(jìn)展。

3、對(duì)癥治療

4、藥物治療磷酸哌喹漢防己甲素檸檬酸鋁矽肺寧千斤藤素1.抗肺纖維化的藥物治療：防止粉塵在肺內(nèi)沉積，增加肺的廓清功能，如克矽平；降低粉塵對(duì)細(xì)胞的毒性；保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞，防止生物膜破壞；抑制成纖維細(xì)胞形成膠原；抑制免疫反應(yīng)；分解已形成矽性病灶中的膠原蛋白、多糖及脂蛋白；抑制白細(xì)胞對(duì)肺組織的損傷和纖維化；各種調(diào)節(jié)因子的抑制劑等。2.合并癥的綜合治療：塵肺是慢性進(jìn)行性職業(yè)病。在較長(zhǎng)的病程中常合并其他疾病，不僅使塵肺病人的病情惡化，造成病人痛苦，直接影響預(yù)后，而且還是塵肺病人的主要死因。肺結(jié)核、呼吸功能不全和非特異性肺部感染是塵肺的三大合并癥，也是常見(jiàn)的死亡原因。因此合并癥的治療是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外塵肺治療的主要方法，對(duì)減輕病人痛苦，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量具有非常重要的現(xiàn)實(shí)臨床意義。二、生產(chǎn)性粉塵的控制和塵肺預(yù)防職業(yè)接觸限值 工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值（GBZ2-2002） 總塵呼塵

矽塵10%~50%游離SiO21 0.7 50%~80%游離SiO20.70.3>80%游離SiO20.50.2

煤塵 42.5

水泥塵 41.5

石棉塵 0.8塵肺三級(jí)預(yù)防制度：一級(jí)預(yù)防：首要是綜合防塵，貫徹執(zhí)行粉塵衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)個(gè)體防護(hù)，開(kāi)展教育二級(jí)預(yù)防：主要的早期發(fā)現(xiàn)，及早脫塵。三級(jí)預(yù)防：對(duì)患病者的預(yù)防，積極治療控制病情發(fā)展38預(yù)防塵肺八字措施：391、組織措施（領(lǐng)導(dǎo)重視）3、衛(wèi)生保健措施（福利措施）塵肺護(hù)理：1、精神護(hù)理：保持良好的情緒和樂(lè)觀的精神狀態(tài)，避免不良的應(yīng)激性精神因素刺激，積極配合醫(yī)療保健，可使疾病向有利于健康的方面轉(zhuǎn)化。2、增強(qiáng)體質(zhì)：病人根據(jù)實(shí)際情況，堅(jiān)持做醫(yī)療體操，以提高機(jī)體的抗病能力，如打太極拳、練氣功，清早散步等,既能增強(qiáng)體質(zhì)，又能鍛煉心肺功能，但鍛煉時(shí)因人而宜，避免過(guò)分勞累。3、飲食及生活起居的護(hù)理：由于塵肺病人的脾胃運(yùn)動(dòng)功能失常，因此應(yīng)選擇健脾開(kāi)胃，有營(yíng)養(yǎng)易吸收的飲食。如：瘦肉、雞蛋，牛奶，豆粉，新鮮蔬菜和水果,忌服過(guò)冷和油膩性食物;塵肺病人應(yīng)格外注意氣候的變化，增減衣物;鍛煉耐寒能力從夏季開(kāi)始，堅(jiān)持全年用冷水洗臉。4、氣溫適宜：由于冬季氣溫寒冷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是導(dǎo)致上呼吸道發(fā)炎，肺內(nèi)感染的主要因素,因此要保持居室的適宜溫度，整潔及空氣新鮮,對(duì)減少上呼吸道感染有積極的預(yù)防意義。有下列疾病不宜從事接觸粉塵的工作：(1)活動(dòng)性肺結(jié)核?。?2)慢性阻塞性肺??；(3)慢性間質(zhì)性肺??；(4)伴肺功能損害的疾病。三．我國(guó)開(kāi)展塵肺致殘程度鑒定概況

我國(guó)從60年代開(kāi)始就提出對(duì)塵肺患者應(yīng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。1963年7月衛(wèi)生部修訂公布了《矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法》，其中就如何進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的問(wèn)題提出了基本原則和要求。1982年12月衛(wèi)生部修訂“塵肺患者勞動(dòng)能力鑒定和安置”辦法1、鑒定的主要依據(jù)

●

塵肺期別

肺功能損害程度

呼吸困難分級(jí)

血?dú)夥治龇喂δ軠y(cè)定項(xiàng)目：FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC。2、塵肺致殘程度分級(jí)致殘分1-10級(jí)，1級(jí)最重致殘，10級(jí)最輕致殘。七級(jí)殘：Ⅰ期，肺功能正常。六級(jí)殘：Ⅰ期伴肺功能輕度損傷。四級(jí)殘：Ⅱ期；Ⅰ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)。三級(jí)殘：Ⅲ期；塵肺Ⅱ伴