病毒性肝炎完整版本

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。按病原學(xué)分類目前有甲型肝炎（hepatitisA）、乙型肝炎（hepatitisB）、丙型肝炎（hepatitisC）、丁型肝炎（hepatitisD）和戊型肝炎（hepatitisE）。本節(jié)主要介紹前三種。

病原學(xué)

（1）甲型肝炎病毒（HAV）：為RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1個(gè)，故只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，感染后產(chǎn)生IgM型和IgG型抗體。HAV對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)。80℃5分鐘或100℃1分鐘可完全滅活。

（2）乙型肝炎病毒（HBV）：為DNA病毒。HBV的抵抗力很強(qiáng)，100℃10分鐘或65℃10小時(shí)可使HBV傳染性消失。

（3）丙型肝炎病毒：HCV基因組為單股正鏈RNA。對(duì)有機(jī)溶劑敏感，如10%氯仿可殺滅HCV。血清經(jīng)100℃5分鐘或60℃10小時(shí)或1/1000福爾馬林37℃6小時(shí)熏蒸均可使HCV傳染性消失。

流行病學(xué)

（1）甲型肝炎：①傳染源：急性甲型肝炎患者及隱性感染者；②傳播途徑：主要是糞-口傳播。③易感人群：抗HAV陰性者。

（2）乙型肝炎：①傳染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒攜帶者；②傳播途徑：主要有母嬰傳播和血液、體液傳播。③易感人群：抗HBs陰性者。

（3）丙型肝炎：①傳染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒攜帶者；②傳播途徑：輸血及血制品，注射，經(jīng)破損的皮膚和粘膜，生活密切接觸，性接觸傳播，母嬰傳播等。③易感人群：人類對(duì)HCV普遍易感。

臨床表現(xiàn)

不同類型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性，臨床上分為急性肝炎（包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎）、慢性肝炎（再分為輕、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亞急性、慢性三型）、瘀膽型肝炎、肝炎后肝硬化。

1.急性肝炎各型病毒均可引起，甲肝不轉(zhuǎn)為慢性。

（1）急性黃疸型肝炎：黃疸前期主要有全身乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等。甲肝多起病較急，發(fā)熱伴畏寒，乙肝、丙肝起病較緩。黃疸期自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸。肝大，質(zhì)軟，邊緣銳利，有壓痛和叩痛。肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。恢復(fù)期癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能恢復(fù)正常。

（2）急性無黃疸型肝炎：除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。一般起病較緩，癥狀較輕。

2.慢性肝炎

輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度與重度之間。

重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升高。

慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕中重ALT和/或AST（IU/L）≤正常值的3倍＞正常值的3倍＞正常值的3倍總膽紅素（TBil）（μmol/L）≤正常值的2倍＞正常值的3倍＞正常值的5倍白蛋白（ALB）（g/L）≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0≤1.0γ-球蛋白（%）≤21＞21～＜26≥26凝血酶原活動(dòng)度（PTA）（%）＞7070～60＜60～＞40膽堿酯酶（CHE）（U/L）＞5400≤5400～＞4500≤4500

凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜4500U/L，四項(xiàng)中有一項(xiàng)者，可診斷重度慢性肝炎。

3.重型肝炎

所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，但甲型、丙型少見。

（1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，。黃疸急性加重，膽酶分離，肝濁音界進(jìn)行性縮小，PTA＜40%等。本型病死率高。

（2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死。以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹等中毒癥狀。黃疸進(jìn)行性加深，明顯腹脹，肝性腦病，明顯出血傾向，PTA＜40%。

（3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生。

4.瘀膽型肝炎：以肝內(nèi)瘀膽為主要表現(xiàn)。自覺癥狀較輕，黃疸較深，皮膚瘙癢，大便色淺，肝大。血清TBil明顯升高，直接膽紅素為主。大多數(shù)病人可順利恢復(fù)。

5.肝炎后肝硬化（詳見肝硬化章節(jié)）

實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)：急性肝炎時(shí)白細(xì)胞稍低或正常。重型肝炎時(shí)白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞，Hb下降。

（二）尿常規(guī)：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，尿膽紅素和尿膽原均陽性。

（三）肝功能檢查

1.血清酶測(cè)定

（1）ALT：反映肝細(xì)胞功能的常用指標(biāo)。

（2）AST：慢性肝炎、肝硬化時(shí)，AST/ALT常＞1，比值越高，則預(yù)后越差。

（3）GGT：肝炎和肝癌患者可顯著升高。

（4）ALP：膽汁排泄受阻時(shí)，明顯升高。

（5）CHE：其值越低，提示病情越重。

2.血清蛋白：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)ALB下降，γ球蛋白升高，A/G比例下降甚至倒置。

3.膽紅素：反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)。

4.PTA：＜40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)。

5.血氨：升高常見于重型肝炎、肝性腦病患者。

6.血糖：重型肝炎患者常伴血糖降低。

7.血漿膽固醇：肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，血漿膽固醇明顯下降。

（四）病原學(xué)檢查

1.甲型肝炎

（1）抗HAV-IgM：是早期診斷甲型肝炎最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。

（2）抗HAV-IgG：持續(xù)多年或終身，屬保護(hù)性抗體。

2.乙型肝炎

（1）HBsAg與抗HBs：HBsAg陽反映現(xiàn)癥HBV感染，無癥狀攜帶者和慢性患者中HBsAg可持續(xù)存在多年，甚至終身。HBsAg本身只有抗原性，無傳染性。抗HBs為保護(hù)性抗體，陽性表示對(duì)HBV有免疫力。

（2）HBeAg與抗HBe：HBeAg表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。（HBeAg消失而抗HBe出現(xiàn)，提示病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低，但是長(zhǎng)期抗HBe陽性并不代表病毒復(fù)制停止或無傳染性）

（3）抗HBc：高滴度抗HBc-IgM有助于診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作。高滴度的抗HBc-IgG通常預(yù)示現(xiàn)癥感染，常與HBsAg并存；低滴度的抗HBc-IgG通常預(yù)示過去感染，常與抗HBs并存。

大三陽：HBsAg，HBeAg，抗HBc陽性，提示病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)。

小三陽：HBsAg，HBeAb，抗HBc陽性，可見于急性感染趨于恢復(fù)和慢性HBsAg攜帶者，傳染性弱。

（4）HBV-DNA：是病毒復(fù)制與傳染性的直接標(biāo)志。

3.丙型肝炎

（1）抗HCV-IgM和抗HCV-IgG：不是保護(hù)性抗體，是存在HCV感染的標(biāo)志。

（2）HCV-RNA：陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。但由于影響因素眾多，假陽性率與假陰性率高。

（五）影像學(xué)檢查

B超對(duì)診斷肝硬化有重要意義，同時(shí)可鑒別梗阻性黃疸，脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。

（六）肝組織病理檢查

對(duì)明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效具有重要價(jià)值。

診斷

結(jié)合流行病學(xué)接觸史，典型的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及病原學(xué)檢查，一般不難診斷。

鑒別診斷

（一）其他原因引起的黃疸

1.溶血性黃疸：常有藥物或感染等誘因，表現(xiàn)為貧血、腰痛、發(fā)熱、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高，尿膽紅素不升高，而尿膽原明顯升高。

2.肝外梗阻性黃疸：常見病因有膽石癥、胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌、膽管癌等。有原發(fā)病癥狀、體征，肝功能損害較輕，以直接膽紅素增高為主。糞便呈淺灰色或白陶土色，尿膽紅素升高，尿膽原減少或缺如。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

（二）其他原因引起的肝炎

1.其他病毒所致的肝炎：如巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染等，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。

2.感染中毒性肝炎：如腎綜合征出血熱、恙蟲病、傷寒、鉤端螺旋體病、阿米巴肝病、急性血吸蟲病等，主要依據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

3.藥物性肝損害：有使用肝毒性藥物的病史，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)，肝炎病毒標(biāo)志物陰性。

4.酒精性肝?。河虚L(zhǎng)期大量飲酒史，肝炎病毒標(biāo)志物陰性。

5.自身免疫性肝炎：主要依靠自身抗體的檢測(cè)和病理組織檢查。

6.脂肪肝：多見于身體肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超檢查有助于鑒別。

7.肝豆?fàn)詈俗冃裕貉邈~及銅藍(lán)蛋白降低，眼角膜邊緣可發(fā)現(xiàn)凱-弗環(huán)（Kayser-Fleischerring）。

治療原則

（一）急性肝炎

1.一般治療：注意休息、營(yíng)養(yǎng)，避免飲酒及損害肝臟的藥物。

2.對(duì)癥支持治療。

（二）慢性肝炎

1.一般治療：適當(dāng)休息，合理飲食。

2.藥物治療

（1）改善和恢復(fù)肝功能：護(hù)肝藥、降酶藥、退黃藥。

（2）免疫調(diào)節(jié)：如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等。

（3）抗肝纖維化（主要有丹參，冬蟲夏草，γ干擾素等）

（4）抗病毒治療：主要藥物有IFN-α、拉米夫定等。

（三）重型肝炎

1.一般和支持療法：絕對(duì)臥床休息，重癥監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，盡量減少蛋白質(zhì)供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，禁用對(duì)肝、腎有損害的藥物。

2.促進(jìn)肝細(xì)胞再生：如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。

3.防治并發(fā)癥。

4.肝移植。

題例

病例摘要：男性，20歲，學(xué)生，因發(fā)熱、食欲減退、惡心3周，皮膚黃染2周入院。

患者3周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，無嘔吐，曾服感冒藥無好轉(zhuǎn)。2周前家人發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，尿色亦黃，無皮膚瘙癢，睡眠稍差，大便正常，發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。

既往體健，無肝炎及膽囊炎和膽石癥史，無藥物過敏史。無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.8℃，P84次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。

一般情況可，皮膚略黃，無蒼白和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜黃染，結(jié)膜無蒼白，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位肋下剛觸及，移動(dòng)性濁音（-），下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb126g／L，Ret1.O%，WBC5.2×109／L，N65%，L30%，M5%，Plt200×109／L；尿常規(guī)（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+）；糞便常規(guī)（-），便潛血（-）。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：急性黃疸型病毒性肝炎。

其診斷依據(jù)是：

（1）青年男性，急性病程。

（2）3周前無明顯誘因發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心和右上腹不適等表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸。

（3）既往體健。

（4）查體見皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。

（5）輔助檢查尿膽紅素（+），尿膽原（+）。

2.鑒別診斷與其他原因黃疸鑒別。

（1）溶血性黃疸：多有服藥、感染等誘因，常伴貧血，Ret升高，尿膽紅素（-），考慮與患