低鈉血癥病例

關(guān)于低鈉血癥病例一般情況姓名：周XX

性別：女性年齡：50歲職業(yè)：服務(wù)行業(yè)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌二科入院時(shí)間：

第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天主訴主訴：頭暈惡心乏力雙眼畏光半月余第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴周身乏力，頭痛，雙眼畏光，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，入院查血鈉121mmol/l，氯94mmol/L，診斷為“低鈉血癥，”，給予限水補(bǔ)鈉對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀緩解，血鈉血氯恢復(fù)正常后出院，出院后一直口服淡鹽水，但仍反復(fù)低鈉低氯，為進(jìn)一步明確病因，收住我院內(nèi)分泌二科。第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史入院癥見(jiàn)：神志清，精神可，周身乏力，無(wú)頭暈、惡心嘔吐，無(wú)頭痛及雙眼畏光，納食、睡眠一般，大便正常，小便色黃、量一般。第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，無(wú)外傷、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：無(wú)吸煙及飲酒史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)毒物接觸史?；橛罚杭易迨罚旱?頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天體查體溫36.2℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，身高163cm，體重67kg，體重指數(shù)25.21kg/㎡，腰圍87cm臀圍90cm腰臀比0.96發(fā)育正常，神志清，精神可，言語(yǔ)流利，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。伸舌居中，頸軟，雙側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯腫大及結(jié)節(jié)。第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天體查耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)韌，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天體查胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天體查腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)扣擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門(mén)、外生殖器未查。第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天體查脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。生理反射存在，克氏征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性。踝反射陰性。雙下肢痛溫覺(jué)正常，壓力覺(jué)正常，振動(dòng)覺(jué)正常。第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院輔助檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、心肌酶無(wú)異常；甲功三項(xiàng)：FT31.45pmol/LFT410.86pmol/LTSH1.39

uIU/ml電解質(zhì)鈉128mmol/l↓

鉀4.49mmol/l氯97.4mol/l↓

二氧化碳21.9mmol/l鈣2.11mmol/l磷1.15mmol/l第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院輔助檢查24小時(shí)尿電解質(zhì)：24H尿鈉137.76mmol/24h↑24H尿鉀31.24mmol/24h腫瘤標(biāo)志：性激素全套：黃體生成素39.745mlU/ml卵泡刺激素70.95mlU/ml催乳素8.64ng/ml雌二醇＜10pg/ml孕酮0.1ng/ml睪酮0.32ng/ml游離睪酮0.28pg/ml性激素結(jié)合球蛋白84.20nmol/l脫氫表雄酮13.20ug/dl第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院輔助檢查血皮質(zhì)醇大致正常24小時(shí)尿量0.8-2.2L第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院輔助檢查心電圖：竇性心律，正常心電圖；心臟彩超、腹部、泌尿系彩超均未見(jiàn)異常；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎上腺CT：無(wú)明顯異常，胰頭周?chē)?jiàn)散在鈣化灶胸片：主動(dòng)脈迂曲，兩肺紋理增多增粗模糊，左肺門(mén)增大增濃，建議結(jié)合臨床，進(jìn)一步做CT檢查。肺部高分辨CT：1.右肺上葉前基底段近肺門(mén)結(jié)節(jié)灶伴相應(yīng)支氣管開(kāi)口閉塞，腫瘤性病變待排，2.右肺下葉外后基底段胸膜下滲出實(shí)變結(jié)節(jié)影。第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院輔助檢查查支氣管鏡：未見(jiàn)病變部位，灌洗液培養(yǎng)未見(jiàn)癌細(xì)胞PET-CT：1.右肺上葉前基底段近肺門(mén)結(jié)節(jié)狀FDG代謝稍增高，CT于相應(yīng)部位可見(jiàn)一分葉狀軟組織密度影。病灶可見(jiàn)毛刺征，右肺上葉前段支氣管截?cái)?，多考慮為中央型肺癌，2.右側(cè)肺門(mén)處可見(jiàn)FDG代謝增高，考慮為炎性病變。第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥

中央型肺癌可能慢性胃炎

椎基底動(dòng)脈供血不足第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天外院病理結(jié)果腫瘤醫(yī)院病理結(jié)果：組織形態(tài)符合小細(xì)胞癌，腫瘤最大徑為1.5cm，支氣管周?chē)馨徒Y(jié)未見(jiàn)腫大。第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥概述水鈉電解質(zhì)代謝失?？杀憩F(xiàn)為低鈉血癥，抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征、高鈉血癥等鈉的代謝失常往往伴有水和其他電解質(zhì)的代謝紊亂，在某些情況下，還可出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈉在人體的重要性鈉離子是體內(nèi)最重要的陽(yáng)離子之一，不僅對(duì)維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡有重要作用，也對(duì)神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用在體內(nèi)鈉的50%分布在細(xì)胞外液，10%分布在細(xì)胞內(nèi)液。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L，細(xì)胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清鉀在細(xì)胞外液濃度低，對(duì)有效晶體滲透壓影響不大細(xì)胞外液有效晶體滲透壓(mOsm/L)≈2[Na]≈270～290mOsm/L第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈉在人體的重要性鈉離子主要來(lái)源于：飲食攝入和消化道分泌液的重吸收腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素（ADH）、心鈉素（ANF）、糖皮質(zhì)激素等途徑來(lái)完成調(diào)控第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈉的分布和進(jìn)出平衡分布骨（40%）細(xì)胞外液（50%）140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

總體鈉平衡食物鈉4~9g/d腎排鈉4~9g/d體鈉第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥（hyponatremia）是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)重要方面，水與鈉兩者相互依賴(lài)，彼此影響血漿鈉濃度是血漿滲透壓（posm）的主要決定因素，低鈉血癥通常就是低滲透壓的反映，又稱(chēng)低滲狀態(tài)或低鈉性低滲綜合征血漿滲透壓降低將導(dǎo)致水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)水量過(guò)多,這是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅病人生命的主要原因第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥引起血液低滲狀態(tài)，此種情況在臨床上極為常見(jiàn)，特別在老年人中。因?yàn)槔夏耆?，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥血鈉正常值為142mmol/L（135~145mmol/L）低于135mmol/L為低鈉血癥血鈉低于120mmol/L，發(fā)展快，是危險(xiǎn)信號(hào)第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥臨床重要性-嚴(yán)重危害低鈉血癥—臨床最常見(jiàn)的水電解質(zhì)紊亂

嚴(yán)重急性低鈉血癥，致死率高慢性輕度低鈉血癥，合并多種基礎(chǔ)疾病，治療不當(dāng)或延誤治療時(shí)死亡率增加低鈉血癥過(guò)度治療，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)死亡率增加合并低鈉血癥的患者（包括輕度低鈉血癥），死亡率是正常人群的3-60倍評(píng)價(jià)指標(biāo)/人群發(fā)病率血鈉濃度死亡率血鈉濃度<135mmol/L15-30%>125?血鈉濃度<130-131mmol/L1-4%120-12423%老年患者7-53%115-11930%醫(yī)源性/住院患者40-75%<11440%第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥臨床重要性—PUMCH資料第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥臨床重要性—PUMCH資料第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥臨床重要性—PUMCH資料第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿鈉濃度并不能說(shuō)明鈉在體內(nèi)的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況。所以，低鈉可見(jiàn)于缺鈉、水潴留或水與鈉潴留等不同情況細(xì)胞內(nèi)液容量取決于細(xì)胞外滲透壓，細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓的主要組分分別是鉀和鈉離子低鈉血癥發(fā)病機(jī)制第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制—水鈉平衡及其影響因素飲食甲狀腺激素心、肝、腎臟滲透壓中樞抗利尿激素腎上腺皮質(zhì)激素腦鈉肽心鈉肽水鈉平衡影響因素第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—血漿滲透壓/有效滲透壓血漿滲透壓BUN(mg/dl)/2.8Glu（mg/dl)/182×[Na+](mmol/L)有效血漿滲透壓生理狀態(tài)下血漿滲透壓

280-295mOsm/kg·H2O測(cè)定方法

freezing—pointdepressionvaporpressureofpleasureIon—selectiveelectrodes(ISE)

第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—低鈉血癥與血漿滲透壓低血鈉低血漿滲透壓？低鈉血癥低滲性等滲性高滲性假性低鈉血癥（Pseudohyponatrenal)

火焰光度測(cè)定法（Flamephotometry)[Na+]

=Na

血漿容量(水93%+蛋白質(zhì)+脂肪7%)

不影響滲透濃度

√lon-selectiveelectrodes(ISE)測(cè)量可避免高滲性低鈉血癥—住院患者10-20%

葡萄糖或甘油等滲透性物質(zhì)將細(xì)胞內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外稀釋細(xì)胞外溶質(zhì)，即血鈉水平降低直接測(cè)定血漿滲透壓或校正[Na+]：[Na+](mmol/l)[Glu]（mg/dl)參考范圍(mg/dl)1.6100100-4002.4100>400第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—低鈉血癥分類(lèi)低鈉血癥等/高滲高脂、糖、高滲物質(zhì)原因：體內(nèi)有其他增高滲透壓的溶質(zhì)診斷：直接測(cè)定血滲透壓（280-295mOsm/H2O）治療：血鈉并不真低，不處理低鈉低滲低血容不低血容胃腸道、汗液、第三間隙丟失腎臟丟失腎上腺皮質(zhì)功能減退腦耗鹽綜合征失鹽性腎病利尿治療：73%噻嗪、20%聯(lián)用保鉀利尿、8%速尿水?dāng)z入過(guò)多心、肝臟功能障礙腎水排泄不能

SIADH糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退尿溶質(zhì)排泄減少第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH不低容量性低鈉血癥

水?dāng)z入過(guò)多心、肝臟功能障礙腎水排泄異常SIADH糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退水中毒尿溶質(zhì)排泄減少稀釋性低鈉血癥ADH過(guò)量造成腎遠(yuǎn)端小管重吸收水增多心鈉素分泌增多，促進(jìn)排鈉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制醛固酮保鈉作用下降細(xì)胞外液擴(kuò)張低鈉血癥（<130mmol/L)低血滲（<280mmol/L)容量不低高尿鈉癥（>20mmol/L)高尿滲(>100mmol/L)尿溶質(zhì)排泄減少第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH病因1惡性腫瘤藥物CNS疾病肺部疾病其他SIADH癌

肺—小細(xì)胞肺癌(燕麥細(xì)胞癌)(11-33%)、支氣管類(lèi)癌、間皮瘤

口咽癌

胃腸道—胃、十二指腸、胰腺

生殖泌尿系統(tǒng)—尿道、膀胱、前列腺、子宮內(nèi)膜

內(nèi)分泌胸腺肉瘤Ewing

s肉瘤其他淋巴瘤、白血病惡性腫瘤感染腦膜炎、腦炎、膿腫、AIDS血管和顱內(nèi)血栓、蛛網(wǎng)膜下腔或硬腦膜下血腫占位病變顱腦腫瘤、頭顱外傷、腦積水其他格林-巴利綜合征，急性間歇性啉病、自主性神經(jīng)病變、垂體瘤術(shù)后，多發(fā)性硬化，精神病中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH病因2惡性腫瘤藥物CNS疾病肺部疾病其他SIADH

藥物

化療藥物：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿

抗精神病藥：甲哌硫丙硫蒽、甲硫達(dá)嗪、氟哌啶醇

抗抑郁藥：?jiǎn)伟费趸敢种苿?、三環(huán)類(lèi)抗、選擇性5-HT攝取抑制劑

ADH增效劑：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡馬西平、環(huán)磷酰胺

外源給予ADH類(lèi)似物(去氨加壓素、血管緊張素、催產(chǎn)素)

其他：溴隱亭、3

-MDMA、非甾體類(lèi)抗炎藥

肺部疾病

肺部感染、肺結(jié)核、囊性纖維化、急性呼吸衰竭、正壓通氣、哮喘、肺不張其他

遺傳型NSIAD

特發(fā)性

暫時(shí)性強(qiáng)體力運(yùn)動(dòng)、麻醉、嚴(yán)重惡性、術(shù)后疼痛、應(yīng)激等第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH（急性間歇性卟啉?。┳灾魃窠?jīng)病變

腹痛、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓、便秘、嘔吐、腹瀉周?chē)杏X(jué)/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變四肢和/或背部疼痛、四肢麻木、肌無(wú)力、呼吸機(jī)麻痹、肺炎顱神經(jīng)病變—球麻痹(構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難、吞咽困難)，，面癱中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變精神改變—失眠、焦慮、抑郁、幻覺(jué)抽搐、意識(shí)喪失代謝異常黑色或紅色尿液、肝病低鈉血癥卟啉病患病率0.5-10/1000000急性間歇性卟啉病—內(nèi)分泌科低鈉血癥異質(zhì)性臨床表現(xiàn)

誤診與不適當(dāng)治療(死亡主要原因10-40%)誘因

藥物(P450誘導(dǎo)劑)酒精、

性激素(月經(jīng)、妊娠)、感染、饑餓等長(zhǎng)青春期后發(fā)病，男/女=2/3預(yù)后不良因素

肌無(wú)力、意識(shí)喪失、機(jī)械通氣、球麻痹SIADH導(dǎo)致的低鈉血癥早期診斷和治療非常必要急性卟啉病臨床表現(xiàn)第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH（急性間歇性卟啉?。┏Ｈ旧w顯性遺傳(PBGD基因突變)

基因與環(huán)境相互作用，一定外顯率尿卟啉原合酶缺陷，卟啉及前體物質(zhì)積聚神經(jīng)毒性(σ-氨基-γ酮戊酸(ALA)與卟膽原)

自主神經(jīng)

周?chē)窠?jīng)

下丘腦原發(fā)疾病相關(guān)生化檢測(cè)指標(biāo)

發(fā)病期緩解期尿吥膽原＋＋＋N/＋/＋＋尿ALAD＋＋＋N/＋尿卟啉＋＋＋N/＋糞卟啉＋/＋＋N/＋注：N-正常＋=5倍＋＋=10倍＋＋＋=>10倍第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—PUMCHCASE青年女性，隱匿起病，慢性病程，急性加重間斷腹痛5年，加重一周，反復(fù)抽搐3天本次腹痛重，伴惡性、嘔吐、便秘，尿色變深反復(fù)抽搐，血鈉最低101mmol/L，血壓最高170/110

mmHg，HR120bpm，伴大量出汗無(wú)鉛接觸史，父親亦有腹部劇痛病史血鈉低時(shí)尿鈉>40mmol/L，甲功正常，血F不低日光曬尿(+)，尿卟膽原(+)，尿卟啉(-)血紅細(xì)胞鋅卟啉原基本正常急性間歇性卟啉病

抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征

低鈉血癥第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—CSWVS.SIADHCSW(cerebralsaltwasting)常見(jiàn)于頭顱外傷或手術(shù)后尿排鈉和排氮首先增加，ADH繼發(fā)性升高治療目的糾正低鈉血癥改善低血容量明確診斷CSW或SIADH非常重要—不同的發(fā)病機(jī)制及治療原則腦損傷心血管系統(tǒng)腎臟腎臟失鹽腎上腺素能活性增強(qiáng)腎灌注增加腎上腺皮質(zhì)激素？腦鈉素心鈉素不由腎上腺皮質(zhì)激素介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)？SIADHCSW細(xì)胞外液

正?；蛟龆鄿p低尿鈉水平>30mmol/L

>30mmol/L血尿酸降低、但血鈉糾正后科正常降低，血鈉糾正后仍不正常尿滲透壓增高增高血滲透壓降低降低血BUN/CR正?；蚪档驮龈哐浾Ｕ；蛟龈咧行撵o脈壓正?；蛟龈呓档?lt;6mmHg肺動(dòng)脈楔壓正?；蛟龈呓档?lt;8mmHg腦鈉肽正常增高第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—甲狀腺功能減退癥發(fā)生遠(yuǎn)低于腎上腺皮質(zhì)功能減退發(fā)生于嚴(yán)重甲減患者年齡大，有粘液性水腫甲減低代謝心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)血液系統(tǒng)循環(huán)減慢粘液性水腫腎灌注減少GFR減少水排出受損第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—腎上腺皮質(zhì)功能減退癥束狀帶占78%，分泌糖皮質(zhì)激素，主要為可的松網(wǎng)狀帶占7%，分泌雄激素球狀帶占15%，分泌鹽皮質(zhì)激素，主要為醛固酮保鈉、排鉀垂體前葉功能減退患者血容量不少垂體前葉功能減退患者AVP增高切除腎上腺，鹽皮質(zhì)激素替代的大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)蛳♂屇芰p弱糖皮質(zhì)激素對(duì)ADH的容許作用足夠醛固酮分泌第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥臨床診療常規(guī)—臨床表現(xiàn)水潴留低鈉血癥相關(guān)表現(xiàn)＋神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、癲癇、昏迷、死亡肌肉系統(tǒng)乏力、軟癱、腱反射減弱消化系統(tǒng)惡心、嘔吐體重增加血Na>120mmol/LNa

115-120mmol/LNa

<110mmol/L很少出現(xiàn)癥狀厭食、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、肌肉痙攣、乏力、味覺(jué)障礙意識(shí)障礙、昏迷、幻覺(jué)、癲癇、錐體外系癥狀、呼吸暫停、死亡臨床表現(xiàn)與低血鈉的程度與病程明顯相關(guān)第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥臨床診療常規(guī)—診治要點(diǎn)

血滲透壓

尿滲透壓

即刻尿[Na+]

細(xì)胞外容量狀態(tài)

低鈉血癥血容量的判斷(綜合判斷)臨床征象：體位性低血壓，心率，皮膚干燥……血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓、肺A楔壓BUN/CR值，HCT值，BNP值RAAS系統(tǒng)低血鈉時(shí)，隨機(jī)尿鈉濃度<30mmol/L補(bǔ)液治療(500ml-1000mlNS)急性/慢性低鈉血癥癥狀/無(wú)癥狀低鈉血癥病史既往糖皮質(zhì)激素使用近期致低鈉血癥相關(guān)藥物使用急性疾病(胃腸炎、惡性、腹瀉)基礎(chǔ)疾病惡化

心衰、腎衰、肝硬化惡性腫瘤病史液體攝入增加(>4L)或減少既往存在的內(nèi)分泌疾病原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能/甲狀腺功能減退既往顱腦損傷、放療既往垂體/甲狀腺手術(shù)第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥快速糾正低鈉血癥—神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病低鈉血癥嚴(yán)重程度低鈉血癥病程神經(jīng)系統(tǒng)癥狀個(gè)體化治療方案！第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展—低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥低鈉血癥及其相關(guān)并發(fā)癥低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥急性低鈉血癥(<48小時(shí))腦水腫死亡慢性低鈉血癥(>48小時(shí))腦細(xì)胞排出有機(jī)溶質(zhì)

重新建立平衡死亡

未治療—低鈉血癥性腦病、腦疝快速糾正低血鈉—神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展—低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥低鈉血癥及其相關(guān)并發(fā)癥低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥過(guò)快糾正低鈉血癥—滲透性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變快速糾正低血鈉—神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病慢性低血鈉癥患者，快速補(bǔ)鈉后，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)外滲透梯度，引起腦細(xì)胞脫水及萎縮，從而引起中央腦橋脫髓鞘癥臨床表現(xiàn)

神志改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓

最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展—過(guò)快糾正低血鈉(滲透性脫髓鞘)T2高信號(hào)髓磷脂

常見(jiàn)于腦橋中央，同時(shí)也可影響其他白質(zhì)區(qū)，致基底節(jié)區(qū)/胼胝區(qū)/大腦白質(zhì)脫髓鞘

2007年低鈉血癥指南要求

24小時(shí)內(nèi)增加小于10-12mmol/L48小時(shí)內(nèi)增加小于18mmol/L第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展—傳統(tǒng)個(gè)體化治療方案第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展—低血容量性(補(bǔ)充容量)低容量性低鈉血癥等滲鹽水胃腸道，失汗利尿劑(停藥)腦性耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)激素缺乏補(bǔ)液公式：補(bǔ)鈉量：男(142-Na)×體重×0.6mmol

女(142-Na)×體重×0.5mmolNS=mmol×58.5/9=ml,先1/3,后視情況而定

血Na:120mmol/L4500mlNS46g第50頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鈉血癥治療及進(jìn)展—SIADH急癥非急癥3%高滲鹽計(jì)算：kg×預(yù)想升高的Na濃度/mmol/hr(70kg，預(yù)想升高1mmol/L，則70mmol/hr)符合以下條件時(shí)，終止快速治療癥狀消失Na升至120mmol/L糾正至10-12mmol/L的日限治療過(guò)程中每2小時(shí)測(cè)血Na一次注意心衰，若預(yù)計(jì)會(huì)心衰，可用20-40mg速尿限水如果低鈉血癥嚴(yán)重持續(xù)存在，或患者不配合限水，聯(lián)合藥物治療傳統(tǒng)治療藥物藥物劑量副作用地美環(huán)素300-600mgBid