急性腦血管病診治流程

關(guān)于急性腦血管病診治流程急性腦血管病概念腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性腦血管病分類腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦中風(fēng)現(xiàn)狀近30年來我國腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，每年發(fā)生中風(fēng)事件200萬，每年死亡人數(shù)超過120萬，是發(fā)達(dá)國家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費用超過100億人民幣。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦中風(fēng)的年發(fā)病率：109.7-217/10萬；患病率：719-745.6/10萬；死亡率：116-141.8/10萬；其中：75％患者伴有偏癱；

25-50％的患者日常生活只能部分或完全依賴。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)計2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率其中70-80%是缺血性腦血管病第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺血半暗帶溶栓治療神經(jīng)保護(hù)劑腦血管病急救流程：7D’sDetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrug第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦血管病早期救治影響因素Detection癥狀體征識別救治意識對溶栓治療的了解卒中病人到院時間影響因素：DispatchDelivery經(jīng)濟(jì)醫(yī)療環(huán)境距離文化第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天DeliveryDoor第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

程序

時間目標(biāo)

Door——醫(yī)師接診5'Door——檢驗10'Door——檢驗完成20'Door——CT完成25'Door——讀CT30'Door——MR完成50'Door——讀MR55'Door——治療60'第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天時間就是大腦TIMEISBRAIN美國NINDS試驗顯示：對3h時間窗內(nèi)接受rt-PA治療缺血性中風(fēng)，患者能夠增加13%非依賴生存。歐洲ECASSII研究終點顯示：對6h時間窗內(nèi)接受治療的中風(fēng)患者中，能夠增加8%非依賴生存病人。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的控制“對于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時的病人,進(jìn)行極早期止血治療,也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化。NOVO7

Mayer.Stroke2003;34:224-229第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天在國外仍有95％的腦梗塞患者得不到溶栓治療；我國能夠得到溶栓治療的病人不到1％；在Scandinavia地區(qū)大約：30%3小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，

40-50%6小時內(nèi)到達(dá)，

50-60%12小時內(nèi)到達(dá)。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天“中風(fēng)是急癥”的觀念建立來源于：院前公眾的教育，來源于：院前和院內(nèi)對急性中風(fēng)醫(yī)療資源的整合管理和協(xié)調(diào)工作的訓(xùn)練，來源于：急救系統(tǒng)的建立和臨床治療指南實施。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率建立急性腦中風(fēng)急救意識

公眾意識、醫(yī)護(hù)人員意識建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng)

救護(hù)系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道

院內(nèi)急救“綠色通道”、實施急性期“中風(fēng)單元”的基本標(biāo)準(zhǔn)要求第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天公眾教育提出：6R:Recognize:迅速識別中風(fēng)React:立即打急救電話Response:送病人到有中風(fēng)資質(zhì)的醫(yī)院Reveal:迅速而正確的診斷RⅩ:在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療Rehabilitation:康復(fù)治療第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5S(5Sudden):突然面癱、上下肢無力，尤其在一側(cè)。突然語言、意識或理解障礙。突然頭暈平衡障礙、行走困難。突然單眼或雙眼失明。突然未曾經(jīng)歷過的劇烈頭痛。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性腦血管病的主要癥狀

偏盲偏身感覺障礙構(gòu)音障礙

失語癥半惻空間忽視

偏癱平衡障礙四肢不協(xié)調(diào)

復(fù)視失用第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前中風(fēng)篩檢表許多科研組為幫助院前急救人員識別中風(fēng)，制作了中風(fēng)篩檢工具，包括：洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表（LAPSS）辛辛那提院前中風(fēng)篩檢表、NIH院前中風(fēng)量表、TELE-BAT遠(yuǎn)程救護(hù)可視系統(tǒng)第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天CincinnatiPrehospitalStrokeScale,CPSS尋找下列體征之一（任何一個異常強(qiáng)烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齒或微笑）正常：兩側(cè)面部運(yùn)動對稱異常：一側(cè)面部運(yùn)動不如另一側(cè)上肢無力(令病人閉眼，雙上肢伸出10秒)

正常：雙上肢運(yùn)動一致或無移動異常：一側(cè)上肢無移動，另一側(cè)下落言語異常（令病人說：辛辛那提的天空是藍(lán)色的）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NIH院前中風(fēng)量表如果病人出現(xiàn)下列一種或多種情況認(rèn)為是陽性的：1.有面癱2.一側(cè)肢體肌力強(qiáng)度不同3.言語異常（言語不清，由于運(yùn)動性失語或感覺性失語而用詞不當(dāng)，不能說話）第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急診診斷檢查要求：1、CT2、心電圖和胸片

3、臨床生化

全血計數(shù)和血小板計數(shù)、凝血酶原時間

、

APTT、血漿電解質(zhì)、血糖、CRP、血沉，肝腎生化分析。

4、脈搏、血氧測定

第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性期治療的目標(biāo)：（1）減少梗死的腦組織的面積。（2）預(yù)防并發(fā)癥。（3）降低致死率和致殘率。（4）預(yù)防中風(fēng)的再次發(fā)生。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天為達(dá)到以上的目標(biāo)，需要1、明確診斷及診療計劃。2、處理血糖，血壓，體溫因素。3、治療以血管的再通（溶栓治療）及阻止神經(jīng)細(xì)胞死亡的機(jī)制（神經(jīng)保護(hù)）。4、防治并發(fā)癥（吸入性感染，應(yīng)激性潰瘍，深靜脈血栓，肺栓塞，繼發(fā)性腦出血，癲癇）5、盡早進(jìn)行二級預(yù)防，減少中風(fēng)的再次發(fā)生率。6、盡早的進(jìn)行康復(fù)治療第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天流程管理流程管理就是細(xì)節(jié)管理，即在患者就醫(yī)的每一個環(huán)節(jié)中都制定一套符合本院實際情況、可操作的規(guī)范，并給予量化。盡量減少人為因素的作用，并且對每一項流程都責(zé)任到人，形成一套各行其是、各同其責(zé)的管理制度，讓每一個人都有章可循。在美國，90％的糾紛不是技術(shù)問題，而是服務(wù)。流程管理得好，大部分糾紛是可以避免的。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性腦血管病的診治流程第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天歐洲的流程第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天立即一般評估：自到院后<10'生命體征血標(biāo)本：血常規(guī)血型凝血功能血糖電解質(zhì)腎功能ECG一般神經(jīng)功能評估卒中小組到達(dá)開辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評估：自到院后<25'回顧病史確定發(fā)病時間大體檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（GlasgowComaScale）確定卒中嚴(yán)重程度（NIHScale）急診CT（Door--CT完成：<25'）讀CT(Door--讀CT：<30')EMS評估和反應(yīng)：EMS成員立即評估獲得院前卒中資料：言語困難、面癱、肢體無力對可能的卒中通知醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院可能急性缺血性卒中：重讀CT：是否有病灶重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否癥狀易變，是否癥狀迅速恢復(fù)復(fù)習(xí)溶栓方案：是否有禁忌復(fù)習(xí)病人資料：目前缺血發(fā)作是否>3h神外會診：動脈瘤AVM瘤卒中小腦出血腦室出血巨大血腫對急性出血的最初處理：停用任何抗凝劑逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂監(jiān)測、降顱壓及支持治療側(cè)腦室穿刺CT定位血腫穿刺如果高度懷疑SAH，CT（—），行LP（LP后禁忌溶栓治療）病人是否符合溶栓條件回顧對病人及家庭的危險性/益處：如果可接受—開始溶栓治療（Door—治療：<60'）進(jìn)入監(jiān)護(hù)室神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：如果惡化，即刻行CT監(jiān)測BP及生命體征：溶栓24h內(nèi)不進(jìn)行抗凝及抗血小板治療24h后復(fù)查CT對急性缺血的最初處理監(jiān)測、降顱壓及支持治療考慮抗凝治療考慮抗血小板治療頸動脈狹窄：

<50%抗血小板治療

>50%PTA或CEA

神外卒中監(jiān)護(hù)病房DSAUCG頸A超聲可疑卒中MRI（酌情）

CT是否顯示腦內(nèi)出血或SAH

CVD急診救治流程圖

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