2023年腦卒中規(guī)范化診治簡(jiǎn)明手冊(cè)12.腦水腫和顱高壓

一、顱內(nèi)壓及顱內(nèi)壓增高2 2二、腦血管病消滅顱內(nèi)壓增高的機(jī)制腦血管病消滅顱內(nèi)壓增高的主要機(jī)制有：腦組織體積增加：即腦水腫，見于腦出血和大面積腦梗死。成的血腫所致。蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致吸取障礙所引起。統(tǒng)血栓形成。三、腦水腫：概念、類型及機(jī)制腦水腫是指腦實(shí)質(zhì)中液體含量特別增多，主要分為細(xì)胞毒性腦水腫、血管源NCca-ATPNa+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞外鈉離子濃度降低，而形成血管內(nèi)和細(xì)胞外離子濃度差。細(xì)胞的完全破壞使毛細(xì)血管構(gòu)造破壞而消滅血液外漏-出血轉(zhuǎn)化。所以，目前認(rèn)逐步進(jìn)展的過程。四、腦水腫和顱內(nèi)壓增高的關(guān)系腦水腫可以引起顱內(nèi)壓增高，但并不是全部的腦水腫都會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，確的一個(gè)概念。五、腦出血后腦水腫的診斷及分期合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及臨床分期等進(jìn)展診斷?！差^痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)擔(dān)憂、嗜睡或昏迷、視乳頭水腫〕及腦刺激或腦損傷病癥：肢體癱瘓、癲癇、失語(yǔ)等。影像學(xué)檢查：1)CT:主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度降低，腦MRI檢查在明確腦水腫部位、大小、數(shù)目、診斷原發(fā)病及與其他疾病進(jìn)展鑒別診斷、觀看腦疝形成及腦組織損傷程度方面較CT更具優(yōu)勢(shì)。臨床分期：腦出血后1～2h即可消滅腦水腫，48h左右到達(dá)頂峰，持續(xù)5d后漸漸減輕可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)時(shí)間臨床上可分3期:1)一期(發(fā)病6h內(nèi))，又稱代償期，屬腦水腫早期，此時(shí)患者除原發(fā)病臨床表現(xiàn)及略微頭痛、惡心外，尚無(wú)顱內(nèi)壓增高典型病癥;(2) 二期(發(fā)病6h～2d) ，又稱顱內(nèi)期，屬失代償期，屬腦水腫中期，患者消滅典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并伴有意識(shí)障礙，但尚無(wú)腦疝形成或昏迷;(3)三期(發(fā)病2d后)，又稱危重期，屬終末期，患者消滅腦疝、昏迷及生命危象，假設(shè)未得到準(zhǔn)時(shí)、有效治療則預(yù)后多不良。臨床分期及臨床病癥。六、缺血性腦卒中嚴(yán)峻腦水腫的識(shí)別3種類型。公布的《大腦和小腦注：大腦中動(dòng)脈致密動(dòng)脈征注：大腦后動(dòng)脈致密動(dòng)脈征方面供給了以下3點(diǎn)推舉意見：注：大腦中動(dòng)脈致密動(dòng)脈征注：大腦后動(dòng)脈致密動(dòng)脈征CT1/3大腦中動(dòng)脈〔MCA〕CT早期消滅中線偏倚是推想腦水腫的有用信息。〔I;B〕成像的病灶體積對(duì)推想腦水腫有幫助，體積大80mL提示可能消滅突然的爆發(fā)性的腦水腫?！睮;B〕3〕.CT掃描檢查是大腦半球梗死和小腦梗死患者監(jiān)測(cè)腦水腫的〔I;C〕大面積腦梗死并進(jìn)展為嚴(yán)峻腦水腫亦具有確定參考意義：CT12段密度增加或大腦后動(dòng)脈的密度增加。T2*加權(quán)梯度回波或灌注成像等基于磁敏感性的成像〔susceptibility-basedMRimaging〕序列圖像上，明顯低信號(hào)的注：大腦中動(dòng)脈磁敏感征T2值明顯縮短，在基于磁敏感性的成像序列上信號(hào)喪失，呈明顯低信號(hào)。注：大腦中動(dòng)脈磁敏感征此外，臨床表現(xiàn)有嗜睡以上的意識(shí)障礙、體查覺察眼球注視或NIHHS評(píng)分≥25分者，均提示患者為大面積腦梗死，可能會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)峻腦水腫。七、顱高壓增高的臨床推斷吐，眼底檢查覺察視乳頭水腫等狀況，均是提示存在顱高壓增高的有力依據(jù)。影像學(xué)消滅：中線構(gòu)造明顯偏移、腦室受壓變形、堵塞性腦積水等。25040注，假設(shè)頭痛，嘔吐等顱高壓病癥緩解，則顱內(nèi)壓增高的可能性較大。八、顱壓增高的綜合治理1〕一般措施：CPP的危急,應(yīng)避開頭頸部扭曲以免影響靜脈回流；暢，避開猛烈咳嗽?？茖W(xué)聲明》：2)血流淌力學(xué)支持和血壓治理:〔I；C〕需考慮降壓藥物治療。未明確具體的血壓目標(biāo)值?！睮Ib；C〕③液體治理時(shí)應(yīng)考慮使用充分的等張液?！睮Ib；C〕④不推舉使用低張液或低滲液。〔III；C〕⑤不推舉在消滅明顯腦水腫之前預(yù)防性使用滲透性利尿劑。〔III；C〕注：急性期降壓應(yīng)慎用鈣離子拮抗劑、硝普鈉、硝酸甘油，因其可擴(kuò)張腦β受體拮抗劑、α2ACEI/ARB，但具體尚無(wú)定論。3〕氣道治理和機(jī)械通氣3〕氣道治理和機(jī)械通氣①保持正常的二氧化碳分壓?！睮Ia；C〕①保持正常的二氧化碳分壓?！睮Ia；C〕管?！睮Ib；C〕③不推舉承受預(yù)防性過度通氣?！睮II；C〕注：要盡量避開二氧化碳潴留，因二氧化碳可擴(kuò)張腦血管.4〕血糖治理4〕血糖治理140～180mg/dL?！睮；C〕糖?！睮Ib；C〕③應(yīng)避開低血糖〔III；C〕體溫治理①體溫治理是根本支持的一局部，維持正常體溫是合理的?！睮Ia；C〕①體溫治理是根本支持的一局部，維持正常體溫是合理的?！睮Ia；C〕〔IIb；C〕6〕顱內(nèi)壓〔ICP〕治理ICP〔III；C〕伴隨進(jìn)展?！睮；C〕7〕惡化的識(shí)別〔I；C〕干體征。〔I；C〕藥物選擇〔IIa；C〕血梗死伴腦水腫患者有效，因此不推舉這些治療方法?！睮II；C〕神經(jīng)外科選擇①對(duì)于年齡＜60MCA48物治療但神經(jīng)功能照舊惡化，賜予去骨板減壓術(shù)+硬腦膜擴(kuò)張是有效的。超過時(shí)水平下降作為選擇標(biāo)準(zhǔn)是合理的?！睮Ia；A〕③超過60歲的患者承受去骨瓣減壓術(shù)治療的效果和最正確手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確定。〔IIb；C〕骨下去骨瓣減壓術(shù)+硬腦膜擴(kuò)張治療?！睮；B〕其他多方面醫(yī)療措施①應(yīng)使用低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓?！睮；C〕〔III；C〕③目前無(wú)證據(jù)顯示無(wú)癇性發(fā)作患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物對(duì)患者有益?！睮II；；C〕2023專家共識(shí)》)1〕甘露醇：甘露醇20%甘露醇是臨床治療腦出血后腦水腫的首選高滲性20min50%，2～3h到達(dá)最強(qiáng)脫水效4～6h20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無(wú)明顯差異，但連續(xù)使用5次以上則可導(dǎo)致血-腦滲透壓梯度20%20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦(后期可單獨(dú)使用)和/或利尿劑等，以削減20%甘露醇用量，減輕其對(duì)腎功能及電解質(zhì)的影響，避開顱內(nèi)壓反跳等。醇用量，減輕其對(duì)腎功能及電解質(zhì)的影響，避開顱內(nèi)壓反跳等。注：甘露醇說明書明確：顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有注：甘露醇說明書明確：顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使正常腦組織脫腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使正常腦組織脫血。血。同時(shí)臨床上在使用甘露醇時(shí)，確定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、血漿滲透壓及電解應(yīng)減量或暫停使用！2〕甘油果糖：2〕甘油果糖：甘油果糖的滲透壓是人血漿的7倍，其脫水效果已得到公認(rèn)?；謴?fù)期及伴有腎功能不全者，常與20%甘露醇等交替使用。無(wú)論在幅度上還是在持續(xù)時(shí)間上均優(yōu)于甘露醇。治療后48小時(shí)效果最顯著，且3.0%7.5%，10%、23.4%進(jìn)一步深入探討。150mmol/l7.5%〔0.9%氯化鈉40ml+10%氯化鈉100ml〕靜脈滴注Q8h；也可予23.4%的高滲鹽水中心靜脈導(dǎo)管推注〔假設(shè)有中心靜脈導(dǎo)管〕；但對(duì)于心功能欠佳的患者應(yīng)慎重使用。高滲鹽水的不良反響包括高滲狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、充血性心力衰竭、DIC、急性腎衰竭、靜脈炎、腦橋中心髓鞘溶解、ICP反跳等。在臨床用藥時(shí)，應(yīng)留意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，對(duì)根底血鈉濃度低于120mmol/L的患者應(yīng)予以特別重視。為了避開脫髓鞘病變的發(fā)生，建議應(yīng)用高滲鹽水治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉濃度，每了避開脫髓鞘病變的發(fā)生，建議應(yīng)用高滲鹽水治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉濃度，每天增加不應(yīng)超過10～20mmol/L。4〕人血白蛋白：白蛋白屬膠體脫水劑，與甘露醇相比，脫水作用緩慢，但面，其還能通過與血液中局部金屬離子結(jié)合而抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反響和/或氧面，其還能通過與血液中局部金屬離子結(jié)合而抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反響和/或氧化反響，進(jìn)而減輕氧自由基對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷?；错?，進(jìn)而減輕氧自由基對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。注：人血白蛋白對(duì)血容量缺乏、低蛋白血癥的顱內(nèi)高壓、腦水腫患者尤為注：人血白蛋白對(duì)血容量缺乏、低蛋白血癥的顱內(nèi)高壓、腦水腫患者尤為適用，宜與速尿聯(lián)合使用；但能增加心臟負(fù)荷，心功能不全者慎用或與速尿聯(lián)適用，宜與速尿聯(lián)合使用；但能增加心臟負(fù)荷，心功能不全者慎用或與速尿聯(lián)合使用。合使用。5〕5〕利尿性脫水劑：抑制腎單位髓袢粗段升支對(duì)Na+、Cl－的重吸取，具有強(qiáng)20%甘露醇聯(lián)用，應(yīng)用過程中需留意補(bǔ)鉀以防止低鉀血癥。露醇聯(lián)用，應(yīng)用過程中需留意補(bǔ)鉀以防止低鉀血癥。參考文獻(xiàn)WijdicksEF,ShethKN,CarterBS,etal.RecommendationsfortheManagementofCerebralandCerebellarInfarctionWithSwelling:ASta