公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理模式創(chuàng)新研究

0引言2018年國(guó)家醫(yī)保局成立之后，迅速在全國(guó)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，并聯(lián)合多部門啟動(dòng)醫(yī)?；痫w行檢查。2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入法治化監(jiān)管時(shí)代[1]。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度的不斷加強(qiáng)，公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范收費(fèi)管理面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)，迫切需要構(gòu)建一套符合當(dāng)前新形勢(shì)的公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理模式。1公立醫(yī)院收費(fèi)管理面臨的新常態(tài)1.1外部監(jiān)管力度加大2019年以來(lái)，公立醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格行為迎來(lái)一波持續(xù)不斷的外部監(jiān)管浪潮，醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門、審計(jì)部門等部門輪番對(duì)公立醫(yī)院開展飛行檢查、專項(xiàng)審計(jì)、專項(xiàng)檢查等監(jiān)督檢查工作。大數(shù)據(jù)時(shí)代，各部門檢查手段和檢查方法也越來(lái)越多樣化、智能化、專業(yè)化，甚至?xí)刚?qǐng)符合條件的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查，其中，尤以國(guó)家醫(yī)保飛行檢查力度最甚。2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，并組織開展飛行檢查。2021年，29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查。2022年醫(yī)?；痫w行檢查前國(guó)家醫(yī)保局正式在官網(wǎng)發(fā)布通知，隨通知同時(shí)發(fā)布的還有《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國(guó)家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來(lái)，第一次公開發(fā)布飛檢通知，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點(diǎn)與各項(xiàng)要求。1.2內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理嚴(yán)格2019年12月，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理規(guī)定》，強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理意識(shí)和內(nèi)部?jī)r(jià)格管理部門職責(zé)，明確部門設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)、管理制度等。《規(guī)定》明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自查制度，物價(jià)人員要做好價(jià)格政策宣傳與解釋，指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室正確執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，并檢查各科室執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范收費(fèi)行為予以糾正。1.3價(jià)格政策滯后，執(zhí)行細(xì)節(jié)不明確目前我國(guó)尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的、較為科學(xué)合理的醫(yī)療價(jià)格體系[2]，與醫(yī)改實(shí)際推進(jìn)情況相比，價(jià)格政策具有滯后性。藥品加成和耗材加成相繼取消，帶量采購(gòu)、分級(jí)診療、醫(yī)保支付方式改革等工作逐步推進(jìn)，在一系列醫(yī)改政策落地的情況下，如何保障公立醫(yī)院公益性，完善補(bǔ)償機(jī)制，迫切需要完善與之相匹配的醫(yī)療價(jià)格體系。與真實(shí)世界臨床診療情況相比，價(jià)格政策具有滯后性?，F(xiàn)行價(jià)格政策兼容性不夠，很多臨床診療操作只能通過新項(xiàng)目申報(bào)才能進(jìn)行收費(fèi)，申報(bào)周期過長(zhǎng)，審核環(huán)節(jié)較多，給臨床新技術(shù)的應(yīng)用造成了較大阻礙。部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)結(jié)合真實(shí)世界情況進(jìn)行規(guī)范完善，已經(jīng)淘汰的方法和技術(shù)要予以清理。另外，目前價(jià)格手冊(cè)中，很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒有項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和項(xiàng)目說明，而當(dāng)前價(jià)格政策執(zhí)行監(jiān)督檢查部門較多，各監(jiān)管部門對(duì)政策解讀不一致，公立醫(yī)院在具體執(zhí)行時(shí)面臨較大的難度。2構(gòu)建公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理新模式傳統(tǒng)的公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理模式是以物價(jià)人員政策宣傳、抽查病案和費(fèi)用清單、接受檢查后整改為主的一種被動(dòng)、單向的人工模式。新常態(tài)下公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)模式迫切需要進(jìn)行轉(zhuǎn)換創(chuàng)新，構(gòu)建多部門聯(lián)合、多種手段相結(jié)合的主動(dòng)、多維的智慧模式。2.1培養(yǎng)一支專業(yè)化、復(fù)合型隊(duì)伍公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理的成效取決于人，要將人員培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)作為基礎(chǔ)工作常抓不懈。規(guī)范收費(fèi)與臨床結(jié)合緊密，要推動(dòng)專業(yè)與業(yè)務(wù)的融合[3]，既要提高專職物價(jià)人員的專業(yè)能力，也要在臨床建立一支兼職隊(duì)伍協(xié)助規(guī)范收費(fèi)工作。2.1.1提高物價(jià)人員專業(yè)能力公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置價(jià)格管理委員會(huì)，明確負(fù)責(zé)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理工作部門，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)療服務(wù)量配備一定數(shù)量的專職物價(jià)管理人員。一方面要加強(qiáng)對(duì)物價(jià)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)格知識(shí)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策法規(guī)，提高專業(yè)技能水平。另一方面要拓寬物價(jià)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)復(fù)合型人才，通過開展“跟科查房”“手術(shù)觀摩”“?？品?wù)日”等特色活動(dòng)，讓物價(jià)人員深入臨床一線，學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，了解臨床需求。2.1.2建立“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行協(xié)管員”隊(duì)伍公立醫(yī)院可以建立一支“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行協(xié)管員”隊(duì)伍，由各科室、各病區(qū)高年資的醫(yī)生或護(hù)士兼職組成，負(fù)責(zé)相應(yīng)單元的物價(jià)、醫(yī)保、資產(chǎn)、耗材等事務(wù)的協(xié)同管理。他們既是科室規(guī)范收費(fèi)的“眼睛”，也是物價(jià)管理部門與科室溝通的“橋梁”?！敖?jīng)濟(jì)運(yùn)行協(xié)管員”身處臨床一線，具備臨床專業(yè)知識(shí)，公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理以“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行協(xié)管員”為抓手，能夠有效彌補(bǔ)物價(jià)專職人員在臨床醫(yī)療專業(yè)性方面的短板，對(duì)“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行協(xié)管員”長(zhǎng)期進(jìn)行物價(jià)政策和收費(fèi)管理方面的培訓(xùn)和考試，能夠在醫(yī)院內(nèi)部快速有效建立規(guī)范收費(fèi)防火墻。2.2行政協(xié)同、臨床共建的多維管理傳統(tǒng)的公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)更多關(guān)注的是價(jià)格政策的執(zhí)行是否規(guī)范，規(guī)范收費(fèi)的內(nèi)部監(jiān)管部門主要是醫(yī)院物價(jià)部門。而隨著外部監(jiān)管環(huán)境的變化以及醫(yī)院內(nèi)部高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)程，公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)的內(nèi)涵和外延進(jìn)一步拓展和延伸，“政策執(zhí)行”和“行為管理”成為公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理的兩個(gè)核心。在政策執(zhí)行方面要打破傳統(tǒng)的只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的局限，必須同時(shí)關(guān)注醫(yī)保、財(cái)務(wù)、設(shè)備、耗材、藥品采購(gòu)使用管理規(guī)定等對(duì)規(guī)范收費(fèi)產(chǎn)生直接影響的政策。在醫(yī)院內(nèi)部，物價(jià)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、設(shè)備、耗材、藥品等管理工作分別設(shè)置有相應(yīng)的行政管理部門，相關(guān)的各項(xiàng)政策也由各歸口部門進(jìn)行宣講與解讀。醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的觸發(fā)點(diǎn)，規(guī)范的醫(yī)療行為是規(guī)范收費(fèi)的前提條件，醫(yī)療行為會(huì)產(chǎn)生一系列影響規(guī)范收費(fèi)的控制點(diǎn)，例如:人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍、適應(yīng)證、診療操作規(guī)范、檢驗(yàn)方法、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診療記錄、護(hù)理記錄等等。要拉緊“政策執(zhí)行”和“行為管理”兩條線，必須建立由物價(jià)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、設(shè)備、耗材、藥品等多個(gè)行政部門協(xié)同監(jiān)管、各臨床科室共同參與建設(shè)的多維規(guī)范收費(fèi)管理模式。2.3多措并舉打出規(guī)范收費(fèi)“組合拳”傳統(tǒng)的公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)主要以抽查病案和收費(fèi)清單為主，發(fā)現(xiàn)問題以口頭通知相關(guān)科室整改為主，方法單一，效果不顯著。尋求規(guī)范收費(fèi)方式方法的創(chuàng)新是實(shí)現(xiàn)規(guī)范收費(fèi)管理成效的“錦囊”。2.3.1加強(qiáng)各類政策宣講與培訓(xùn)了解政策是遵守政策的前提，公立醫(yī)院收費(fèi)涉及的流程和人員較多，各個(gè)科室收費(fèi)既有共同點(diǎn)也有?？铺攸c(diǎn)，流程的改變和人員的調(diào)整都會(huì)導(dǎo)致收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的產(chǎn)生。公立醫(yī)院物價(jià)管理部門要制定規(guī)范收費(fèi)定期培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)收費(fèi)難點(diǎn)和痛點(diǎn)，必須反復(fù)宣講，反復(fù)培訓(xùn)，才能使收費(fèi)人員更好地理解和落實(shí)相關(guān)政策。政策宣講和培訓(xùn)的形式和內(nèi)容也可以進(jìn)一步拓展豐富，培訓(xùn)形式可以線下線上相結(jié)合，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于邀請(qǐng)主管部門進(jìn)行政策解讀、各個(gè)管理部門的主題培訓(xùn)、違規(guī)案例講解、科室經(jīng)驗(yàn)分享、專家講座等等。2.3.2加強(qiáng)日常維護(hù)審核，建立收費(fèi)MDT審核機(jī)制公立醫(yī)院執(zhí)行的價(jià)格手冊(cè)涉及幾千個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，采購(gòu)使用的可收費(fèi)醫(yī)用耗材涉及上萬(wàn)種品規(guī)，臨床科室在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材申請(qǐng)時(shí)，僅僅依靠物價(jià)人員的專業(yè)知識(shí)，有時(shí)很難進(jìn)行判斷，尤其是檢驗(yàn)項(xiàng)目的開展，對(duì)人員、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)和執(zhí)業(yè)范圍有限制的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開展，注冊(cè)證適用范圍有限制的醫(yī)用耗材的使用，以及醫(yī)保根據(jù)適應(yīng)證有支付限制的項(xiàng)目開展和耗材使用，需要建立醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保、質(zhì)控、感控、臨床專家等共同參與的收費(fèi)MDT審核機(jī)制。2.3.3加強(qiáng)規(guī)范收費(fèi)自查，梳理?？剖召M(fèi)規(guī)范公立醫(yī)院在被動(dòng)接受外部各監(jiān)管部門收費(fèi)檢查同時(shí)，還要主動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范收費(fèi)自查，內(nèi)外合力促進(jìn)規(guī)范。針對(duì)具備較強(qiáng)?？铺攸c(diǎn)的收費(fèi)，例如內(nèi)鏡中心、放射、超聲等平臺(tái)收費(fèi)，手術(shù)室各?？剖中g(shù)收費(fèi)等等，物價(jià)管理部門要聯(lián)合相關(guān)行政部門和?？瓶剖夜餐M(jìn)行梳理，形成專科收費(fèi)規(guī)范。2.3.4加強(qiáng)規(guī)范收費(fèi)考核，建立收費(fèi)獎(jiǎng)懲機(jī)制公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理要長(zhǎng)效，必須加強(qiáng)規(guī)范收費(fèi)考核，推動(dòng)規(guī)范收費(fèi)工作與績(jī)效考核掛鉤，明確獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于在外部檢查和內(nèi)部自查中發(fā)現(xiàn)的確屬違規(guī)的收費(fèi)問題，應(yīng)書面給予整改通知，并且視情節(jié)嚴(yán)重程度，將違規(guī)金額按一定比例在相關(guān)科室或個(gè)人的績(jī)效中予以扣減。對(duì)于收費(fèi)規(guī)范、整改成效顯著的科室也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)。2.4借力信息手段進(jìn)行智慧管理大數(shù)據(jù)時(shí)代，公立醫(yī)院規(guī)范收費(fèi)管理只有借力信息手段進(jìn)行智慧管理才能提質(zhì)增效。公立醫(yī)院要建立物價(jià)管理信息化平臺(tái)，開發(fā)日常物價(jià)管理、規(guī)范收費(fèi)、新項(xiàng)目申報(bào)等功能模塊，圍繞基礎(chǔ)信息查詢、規(guī)則控制、成本監(jiān)測(cè)分析等維度，通過數(shù)據(jù)歸集、處理、分析，實(shí)現(xiàn)物價(jià)全方位、全過程、信息化管理。通過物價(jià)管理信息化平臺(tái)，收費(fèi)數(shù)據(jù)能得到有效匯聚和高效處理，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)預(yù)警，讓數(shù)據(jù)成為規(guī)范收費(fèi)管理工具。同時(shí)，借力信息手段，還可以將規(guī)范收費(fèi)環(huán)節(jié)前移，進(jìn)行事前控制，公立醫(yī)院可以根據(jù)執(zhí)行的各類政策，以及以往收費(fèi)檢查中涉及的問題，建立收費(fèi)負(fù)面清單，根據(jù)負(fù)面清單歸類整理出可以由信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)控制的收費(fèi)規(guī)則，例如“頻次控制”“金額控制”“年齡控制”“性別控制”“互斥控制”等規(guī)則，將規(guī)則嵌入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前控制、事中監(jiān)督、事后審核的全流程監(jiān)控體系，維護(hù)患者權(quán)益，保障醫(yī)?；鸢踩?。2.5加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通，提出合理建議目前，各地醫(yī)保部門圍繞醫(yī)保基金監(jiān)督管理出臺(tái)了很多措施，上線智能審核平臺(tái)、發(fā)布負(fù)面清單、開展專項(xiàng)檢查等。在醫(yī)保部門的監(jiān)管過程中，涉及大量對(duì)收費(fèi)規(guī)則的論證，以及對(duì)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的申訴反饋。公立醫(yī)院要充分調(diào)動(dòng)臨床的積極性，充分發(fā)揮物價(jià)人員和臨床專家的專業(yè)性，參與規(guī)則論證和申訴反饋，主動(dòng)向監(jiān)管部門反映臨床實(shí)