宮頸癌防治基本知識

宮頸癌防治基本知識一、開展宮頸癌篩查的原因我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行宮頸癌的篩查？我們看下這張劇照，這張劇照我們大家一定都非常熟悉，這就是著名的影星李媛媛，她為我們創(chuàng)造了許多非常精彩的熒幕形象，給我們留下了非常深刻的印象。但是，她卻過早地就里開了我們，其實(shí)她可以給我們創(chuàng)造更多、更好的熒幕形象，那么她為什么這么早就離開了我們？她在41歲的時候就走了。那么就是因?yàn)樽訉m頸癌，所以說宮頸癌是婦女的一大殺手。宮頸癌發(fā)病的情況。在發(fā)展中的國家，在女性的惡性腫瘤中宮頸癌的發(fā)病是占第一位的，但是在全球的女性惡性腫瘤的發(fā)展情況來說，宮頸癌是占第二位，乳腺癌是占的第一位，那么在生殖道的惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病也是占了第一位的。有人做過統(tǒng)計(jì)，全世界每年的新發(fā)病例數(shù)大約有46萬多例，那么這46萬多的病例絕大部分都在發(fā)展中的國家，發(fā)展中的國家占到了80%，發(fā)達(dá)國家占很少一部分。那么像亞洲、拉丁美洲、非洲等等，他們占的比例是占到最高可以達(dá)到50%。那我們國家人口眾多，幅員遼闊，我們占了多少？那么我們國家占了新發(fā)病例數(shù)，占了是將近三分之一，將近15萬。所以從剛才這張幻燈片我們就可以體會到，宮頸癌的發(fā)病是非常高的，而且它有一個發(fā)病的新的趨勢，這個新的趨勢是什么？就是第一個在全球范圍內(nèi)來說，它的發(fā)病有增加，第二個就是它的發(fā)病有年輕化的趨勢。二十歲左右的年輕宮頸癌在宮頸癌中已經(jīng)占到了5%的比例。那么是什么原因？使它全球發(fā)病有增加的趨勢，而且又傾向于年輕化，有一個非常重要的原因就是HPV感染的增加，有人也是做或者觀察發(fā)現(xiàn)，在年輕的宮頸癌中，其中腺癌的比例更高，而且中晚期的病例占的數(shù)量反而多，預(yù)后往往比年長者還要差一些，所以說宮頸癌對于婦女造成的危害是非常大的。下面有兩組數(shù)據(jù)我再給大家介紹一下，一組是國外的來自澳大利亞的數(shù)據(jù)，他們統(tǒng)計(jì)的是35歲以下宮頸癌的發(fā)病的情況，現(xiàn)在一般把年輕的宮頸癌就定義在35歲，35歲以下的就算做是年輕化的宮頸癌。那么這個澳大利亞的這組數(shù)據(jù)它表明，從1953年到1986年，一共有2628例的浸潤癌，35歲以下有418例，它是看的年輕患者所占的比例是逐年增加的，在1953年到1968年的時候這個比例是占到了9%，到了70年代的時候，這個比例就上升到了21%，這個比9%增加了兩倍，然后到了80年代又有所增加，增加到了25%。還有一組是國內(nèi)的數(shù)據(jù)，是來自中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)。也是看小于35歲的宮頸癌在全部宮頸癌中所占的比例，在70年代的時候，它只占1.22%，到了80年代的時候，上升得也不太明顯，有1.42%，但是到了90年代初，就有明顯的增加了，這個比例占到了5.01%，這個比70年代上升了好幾倍了。到了90年代末又有增加了，它增加了達(dá)到了9.88%，已經(jīng)接近了10%，這比前幾個都是有非常明顯的增加的。宮頸癌發(fā)病有新的趨勢，就是全球范圍內(nèi)發(fā)病增加和年輕化，那么宮頸癌的病因是什么？現(xiàn)在已經(jīng)比較明確，宮頸癌的病因就是人乳頭瘤病毒，簡稱HPV感染引起的。1977年，德國這個學(xué)者他利用電鏡在宮頸癌的標(biāo)本中觀察到了HPV病毒的顆粒，這個就是一個電鏡的掃描圖，這是一個HPV病毒的顆粒，它很小，大概只有45-55個納米，是20面體的對稱型的，沒有包膜的。這是它的HPV基因的結(jié)構(gòu)圖。人乳頭瘤病毒它又分好多型，和人類相關(guān)的是有一百多型，那么其中和生殖道病變相關(guān)的有30多型。那么這些型別又按照致癌的危險因素給它分成，它的危險性來分成高危型和低危型，分為兩大組，一個高危型，一個低危型，那么高危型是以16型和18型為代表的，其中還有三十幾型，像31、33、35、58型等等。低危型是以6型和11型為代表的，它型別的不同，造成的病變是不一樣的，像低危型6型和11型主要是引起生殖器的濕疣，引起CIN-1的病變，那么高危型的病毒像16型、18型，它主要是引起CIN-2、CIN-3和宮頸癌的病變。HPV的致癌機(jī)理。第一個框子顯示的是HPV感染，人體感染HPV病毒了，假如100個人感染了HPV病毒，那么到兩年左右的時間就有80多個病毒HPV病毒都會自然地消失，大概只有10-15%的病例會形成持續(xù)的HPV感染，那么這個持續(xù)要持續(xù)多長時間，一般定義是一年也有的定義為兩年的，就是HPV病毒在人體內(nèi)持續(xù)存在達(dá)到一年以上，我們就認(rèn)為這個病例是HPV的持續(xù)感染了。但是持續(xù)感染率是很低的，也就有百分之十幾。這個主要是和宿主的免疫力相關(guān)。然后，再往前繼續(xù)發(fā)展，那么高危型病毒，就會整合到宿主的細(xì)胞的DNA中，引起細(xì)胞的惡性的改變，同時還要有其他的因素，其他的致癌因素的協(xié)同作用，然后有一部分病人會繼續(xù)往前進(jìn)展，發(fā)展成癌前病變CIN，然后還有個別的會再繼續(xù)往前進(jìn)展，那就是發(fā)展成浸潤癌，也就是宮頸癌了。那么宮頸癌都給我們婦女造成了哪些危害？這個圖顯示的是一個一期的病人，就是說它的癌變主要局限在宮頸，那么這個圖顯示的就是一個很晚的病人了這個是子宮，這個前面是膀胱，后面是直腸，我們可以看到癌組織已經(jīng)把膀胱、直腸全都侵犯了，這時候預(yù)后就很差了。宮頸癌的五年生存率在一期到四期它可以從百分之八十直降到百分之十幾。所以說它給婦女帶來的危害是很大的，對于婦女的健康和生理都會造成危害。而且因?yàn)槿绻谏熬桶l(fā)生了宮頸癌，那有可能就不可能保證婦女的生育功能，那么這會給家庭和幸福帶來很大的影響。通過前面的介紹了，我們知道了宮頸癌對婦女的危害是這么大，那么我們怎么樣才能降低宮頸癌的危害？降低它引起的死亡？一般說來，治愈癌瘤，診斷是一定要早的，如果等到病人有自覺癥狀了，再去找醫(yī)師看病，或者說是醫(yī)師修改病人有可疑的病灶去取活檢的時候，在這種情況下，病情往往已經(jīng)發(fā)展到了無可挽回的地步了，所以這會就不早了，就很晚了。所以說一定要想辦法在病人沒有癥狀之前，在醫(yī)生還沒有肉眼發(fā)生可疑病灶之前就進(jìn)行診斷，來發(fā)現(xiàn)宮頸癌甚至癌前病變來進(jìn)行治療，所以說這個早診斷是一個腫瘤預(yù)后的一個非常關(guān)鍵的因素。那么宮頸癌也是這樣，越早診斷，它的預(yù)后越好，那么宮頸癌發(fā)病的過程中，它經(jīng)歷這樣一個過程，就是叫癌前病變，就是介于正常和癌之間的一個階段，還沒有到癌，是在癌前的一個階段。它的英文簡稱叫CIN，翻譯成中文就是宮頸上皮內(nèi)瘤變。CIN分成1、2、3級。淺，這樣來幫助我們判斷，從形態(tài)學(xué)的變化來判斷癌瘤的發(fā)生和發(fā)展，幫助我們進(jìn)行診斷，它是一個細(xì)胞學(xué)水平上的檢查。宮頸細(xì)胞學(xué)的臨床意義，到目前為止來說，主要就是用于宮頸癌的篩查，去發(fā)現(xiàn)CIN和早期的宮頸癌。我們篩查的目的不是為了發(fā)現(xiàn)晚期的宮頸癌，因?yàn)橥砥诘膶m頸癌我們直接做活檢就可以了。我們篩查的目的是要做發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期的宮頸癌。那么自從宮頸細(xì)胞學(xué)的這個方法問世以來，全球范圍內(nèi)宮頸癌的發(fā)生已經(jīng)減少了70%了。所以它這個方法是非常有效的。美國有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)每年有13000例的宮頸癌，那么在這13000例的宮頸癌中，13000例的新發(fā)病例的宮頸癌患者中，有50%是從來沒有做宮頸涂片的，10%是5年內(nèi)沒有做宮頸涂片的，所以通過這個數(shù)字來看，在這個新發(fā)病例中，一共有60%的病人，都是近期內(nèi)沒有做過防癌涂片的，所以說防癌涂片還是非常有效的，對于宮頸癌的預(yù)防。這個圖表表示的是我們國家的10個省市地區(qū)歷年來普查宮頸癌以后，宮頸癌下降的情況。這是北京的一組資料，在1972年的時候，宮頸癌的發(fā)病是10萬分之142.42，到了76年的時候，就降低了，降到了10萬分之54.38，到了1980年又有所下降，降到了10萬分之39.22，所以我們可以看到，這個普查的功勞是非常之大的。像這個表上所顯示的南京、青島等地也都是，都是這樣下降趨勢是非常明顯的，像宮頸癌的高發(fā)區(qū)靖安它也是這樣，從第一次普查1974年發(fā)現(xiàn)十萬分之一千多，最后到1980年下降到了十萬分之五百多，所以說自從這個方法應(yīng)用以來，宮頸癌的發(fā)生是下降了許多了。所以說宮頸癌從這個意義來說，應(yīng)該是一種可以預(yù)防的，可以治愈的疾病，那么發(fā)現(xiàn)癌前病變CIN，它是降低宮頸癌的發(fā)生和死亡的一個關(guān)鍵。這么多年的實(shí)踐已經(jīng)證明，其中有效的篩查它能夠建筑降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率的。所以世界衛(wèi)生組織WHO推薦，在世界范圍內(nèi)包括發(fā)展中國家都應(yīng)該開展子宮頸癌篩查和早診早治。這是我們醫(yī)院自己總結(jié)的一組資料，它是總結(jié)了71例的回顧性的研究，主要是71例中是包括了34例的宮頸癌和37例的癌前病變，在這71例中有21例都是篩查發(fā)現(xiàn)的。這個篩查其中包括了這21例篩查發(fā)現(xiàn)的是有13例是組織性篩查，所謂組織性篩查就是說我們下基層去做普查，或者也許是單位組織上醫(yī)院做普查來的。再有就是機(jī)會性篩查，機(jī)會性篩查的意思就是病人去醫(yī)院做檢查，但是她不是為了看宮頸的問題去做檢查的，她可能是看內(nèi)分泌的問題，看其他的問題，然后順便給她做了一個宮頸涂片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題了，這就是機(jī)會性篩查，有8例是機(jī)會性篩查發(fā)現(xiàn)的。那么這21例發(fā)現(xiàn)的全部都是早期癌和癌前病變CIN的病變，那么有4例是EA期的，就是很早的，早期浸潤癌，還有11例的CIN3，剩下就是CIN1和CIN2的病變。那么從這個數(shù)據(jù)中我們可以看見，篩查幫助我們發(fā)現(xiàn)了將近有三分之一的病例，而且這三分之一的病例發(fā)現(xiàn)的都是很早的宮頸癌和癌前面病變，所以說通過這個我們也很受教育，我們就是一定要重視機(jī)會性篩查，就是門診，這個病人來門診就診的時候，要向她們宣教，宣傳宮頸癌篩查的重要性，因?yàn)橛泻芏鄫D女缺乏這方面常識，我們要給她進(jìn)行宣教。然后對一些進(jìn)行檢查的婦女，她又沒有及時做檢查的時候我們要給她提供這個方便，提供這個服務(wù)。再有一個就是這個宣教確實(shí)是非常重要的，所以現(xiàn)在我們已經(jīng)形成了習(xí)慣，甚至是傳統(tǒng)，就是每一例病人她來看病的話，不管她是來看什么病，我們都抓住一切機(jī)會跟她進(jìn)行宮頸癌篩查的宣教，如果這個病人，比如是年底來的，她今年都沒有做，沒有做查體，沒有做宮頸涂片，那么她近期內(nèi)又不可能做，那么我們就勸她當(dāng)天來醫(yī)院做檢查的時候順便做一個。還有這是一組數(shù)據(jù)，因?yàn)橛泻枚嗳苏J(rèn)為沒生孩子的時候是不會得宮頸癌的，覺得年輕人得宮頸癌機(jī)會太少。這組數(shù)據(jù)我們就想比較一下這個生育前和生育后的這個發(fā)病的情況。未生育組是有179例，生育組是525例，可以看到這兩組宮頸異常涂片的檢出率都是相近的，都是40%左右，那么CIN3的檢出率也是相近的，都是百分之五點(diǎn)多，非常接近的。那么特別有意義的是，在這179例未生育的婦女中發(fā)現(xiàn)了10例CIN3病例，那么這10例發(fā)現(xiàn)的是非常及時，因?yàn)镃IN還是癌前面病變，預(yù)后是很好的。我們只要給她做一個宮頸椎切，就可以保留子宮，保留她們的生育功能，而且對她們以后的生命安全也不會造成任何的威脅。所以說這10例發(fā)生的非常重要。如果在這會不發(fā)現(xiàn)，那么有一部分病人以后就有可能進(jìn)展到浸潤癌了，那么她們不僅要喪失生育功能，還要對她們的生命和家庭都帶來很大的威脅。所以說沒有生育的年輕婦女進(jìn)行宮頸癌篩查也非常重要。特別是像現(xiàn)在生活節(jié)奏很快，有許多這個白領(lǐng)階層女同志她生孩子都往后錯，她要等著事業(yè)有成了之后可能才想著要孩子，要給孩子創(chuàng)造一個更好的條件所以生育的年齡就會更晚一些，那么有的時候就會碰到了還沒有生育，CIN3的病變已經(jīng)出現(xiàn)了，所以說對一些沒生孩子的，但是已經(jīng)結(jié)婚有性生活的婦女來說，也要進(jìn)行宮頸的篩查。這有一個病例，給大家介紹一下。38歲，她在一個月前在外院做了傳統(tǒng)圖片，報告是82級，然后又到我們醫(yī)院來做檢查，因?yàn)樗龑τ谕膺呩t(yī)院的結(jié)果不太放心，又到我們醫(yī)院又做了一個液基薄片的檢查，報告是懷疑這個病人活檢能診斷CIN2和CIN3的風(fēng)險是很大的，那也就是高度提示有病變存在了，有嚴(yán)重的病變存在。那么我們給她做了陰道鏡檢查，在陰道鏡指導(dǎo)下做了宮頸活檢，病理報告是CIN3，那么通過這個病例我們就覺得可以看到，這個傳統(tǒng)涂片跟液基薄片，它們的差別，它們的差別有多大，這個液基薄片又是什么？下面介紹一下。液基薄片它就是一種細(xì)胞學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，上面這一排就是傳統(tǒng)的涂片，就是以前我們做了好多年的巴氏涂片，它是用竹刮板取材，這是竹刮板取材，這是宮頸，用竹刮板取材，取材以后就轉(zhuǎn)移到玻璃片上。轉(zhuǎn)移到玻璃片上以后一般說來只有很少部分細(xì)胞才能轉(zhuǎn)移到玻璃片上，比如我們?nèi)×?00個細(xì)胞，大約也就只有20個細(xì)胞能轉(zhuǎn)移到這張玻璃片上，那么剩下的這80個細(xì)胞去哪了？那么它就和刮板一起進(jìn)了垃圾箱里。所以說傳統(tǒng)涂片首先一個不好就是說，我們?nèi)〉降募?xì)胞，有相當(dāng)一部分沒有被轉(zhuǎn)移到玻璃片上，而是扔了。加入你取到的癌細(xì)胞沒有轉(zhuǎn)移到玻璃片上，那么你就會出現(xiàn)一個假陰性的結(jié)果，這樣就會延誤病人的診斷和治療。而且制成的片子還要受到血液和黏液的干擾，有的時候不太容易閱讀這個片子。下面這一排表示的就是液基細(xì)胞學(xué)，它是這個細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)的一個進(jìn)展，它就是首先一個它改用毛刷取材了，我們看到毛刷的尖端可以伸到宮頸管里，這上面是宮頸管，可以伸進(jìn)去一部分，這樣能夠幫助發(fā)現(xiàn)一些宮頸管內(nèi)的問題，然后取材以后，它就進(jìn)了固定液了，所以這樣，它就基本上就避免了這個細(xì)胞的丟失，不像傳統(tǒng)的涂片，它在竹刮板上，只轉(zhuǎn)移了它一部分過去，其他那部分都進(jìn)了垃圾箱了。但是傳統(tǒng)涂片它大部分就都和刷子一起進(jìn)入保存液了。然后再經(jīng)過制片，制成的片子是單層的，所以說傳統(tǒng)的涂片和液基薄片相比，液基薄片比傳統(tǒng)涂片的檢出率更高了，假陰性漏診率也就更低了。剛才我們就已經(jīng)介紹了細(xì)胞學(xué)的進(jìn)展，就是現(xiàn)在一般說來我們還是主要靠傳統(tǒng)涂片進(jìn)行宮頸癌的篩查，當(dāng)然也有一些經(jīng)濟(jì)效益比較好的單位他們愿意選擇液基薄片去做宮頸癌的篩查，那就是說能更好地降低它的漏診率，但一般情況下絕大部分單位還是采用傳統(tǒng)涂片進(jìn)行宮頸癌的篩查。因?yàn)閭鹘y(tǒng)涂片只要做好了診控，它的漏診率還是可以降得很低的。三、宮頸癌篩查的方案我們該怎樣進(jìn)行宮頸癌的篩查，這是我們國家2003年中國癌癥研究基金會組織專家討論制定，我國宮頸癌篩查指南性建議。指南建議的首先一個是篩查對象，篩查對象包括哪些人？那就是三年以上有性行為的，或者21歲以上有性行為的婦女，都應(yīng)該列入篩查，篩查起始時間是什么，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)可以是25到30歲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)可以稍微晚一點(diǎn)是35-40歲。那么高危人群要適當(dāng)提前，終止的年齡一般是65歲，當(dāng)然也不是說到65歲全都停止篩查，這主要還要看她以前的歷史，如果她以前有異常細(xì)胞學(xué)的歷史，甚至有CIN的病史的話，那就還要進(jìn)行篩查。高危人群包括哪些？一個是有多個性伴侶，第二個就是性生活過早，第三個是有HIV感染的，因?yàn)镠IV病人她的免疫力非常低下，所以容易發(fā)生HPV感染，而且以后也容易發(fā)生癌前病變，甚至宮頸癌，然后是HPV感染，免疫功能低下，因?yàn)楝F(xiàn)在除了HIV感染之外，有許多做器官移植的病人，比如說腎移植，這些人要長期服用免疫制劑，那么她們免疫功能就比較低，這會也容易發(fā)生HPV感染和癌前病變。再有就是衛(wèi)生條件差性保健知識缺乏的。那么這些婦女有這些情況的婦女都屬于高危人群。那么對于這些婦女我們要給予特殊的關(guān)注，更要積極地向她們進(jìn)行宣教，定期進(jìn)行查體。方案