兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）解讀

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8兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2

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2

3年版)解讀醫(yī)路有你定義影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)MP

P診療流程圖目錄

肺炎支原體肺炎(M

P

P)是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是M

P

P診治的核心和關(guān)鍵問題。

指南意義：指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對M

P

P的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。P

a

rt

0

1定義定義

肺炎支原體肺炎(M

P

P)：指肺炎支原體(M

P)感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

難治性肺炎支原體肺炎(RM

P

P)：指M

P

P患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7

d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞(P

E)等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。

少數(shù)M

P

P可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生P

B、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重P

E等有關(guān)。P

a

rt

0

2影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。

M

P

P早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中5

DNA或M

P

Ig

M抗體一般在感染后4

5

d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法(PA法)是實驗室測定血清M

P

6

Ig

M抗體，陽性提示M

P感染，陰性則不能完全排除M

P感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。影像學(xué)表現(xiàn)

(二)一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。S

M

P

P患兒多于發(fā)熱3

d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、D7

DNA或RNA陽性。P

a

rt

0

3鑒別診斷與病毒性肺炎鑒別腺病毒(ADV)肺炎0

1

1、二聚體≥5

m

g/L(正常參考范圍0

1

0巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當(dāng)M

P

P患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮這些疾病。0

2

2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于S

M

P

P和FM

P

P患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。0

30

4

4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、中毒性壞死性表皮松解癥(TEN)以及M

P誘發(fā)的皮疹黏膜炎7天內(nèi)(絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰)、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。輕癥7.CRP、LDH、D二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存P

E或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為(2)患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對M

P細(xì)支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識。危重癥指存在呼吸衰竭和(或)危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。P

a

rt

0

4重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)

以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：

(1)治療后7

2

h持續(xù)高熱不退；

(2)存在感染中毒癥狀；

(3)病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤；

(4)CRP、LDH、D

1

3

1

0

d以內(nèi)，病程1

4

d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。

鑒于M

P

P臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗M

P治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療(抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合)，既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。一般和對癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。

充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干

咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化

藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法?？筂P治療

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為M

P

P的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法：輕癥可予1

0

m

g/(kg.d)，q

d，口服或靜點，療程3

d，必要時可延長至5

d；輕癥也可第一日1

0

m

g/(kg.d)，q

d，之后5

m

g/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，1

0

m

g/(kg.d)，q

d，連用7

d左右，間隔3

3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后7

2

h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。

克拉霉素用法：1

0

5

0

m

g/(kg.d)，療程一般為1

0

4

5

m

g/(kg.d)，療程1

0

1

0

m

g/(kg.d)，療程1

0

1

5

5歲：8

1

6歲：8

1

4

d。莫西沙星：1

0

m

g/(kg.次)，q

d，靜脈注射，療程7

1

4

d。糖皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2

m

g/(kg.d)，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)

4-6

m

g/（

kg.d

）。胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純M

P

P一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。(七)預(yù)防性抗凝治療存在D2周。混合感染治療抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確M

P

P合并S

P、S

A感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或S

M

P

P的后期。抗細(xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、

HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗M

P藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物?；旌细腥局委熆共《局委熁旌舷俨《靖腥緯r，可應(yīng)用

IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀

態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣?/p>

毒和RS

V等感染，可對癥治療?；旌细腥局委熢l(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病

情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可

應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B(含脂質(zhì)體)。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B(含脂質(zhì)體)治療?？拐婢委熤兴幐鶕?jù)辨證施治原則，M

P

P可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。其他并發(fā)癥治療PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：1

0

0

u/(kg.次),q

1

2

h，不需要特殊實驗室監(jiān)測。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量7

5

u/kg，靜點(大于1

0分鐘)。初始維持量：>1歲，2

0

u/(kg.h),泵維。溶栓時，普通肝素保持在1

0

u/(kg.h)，溶栓后3

0分鐘增至2

0

u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間(AP

TT)調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5

1

9

3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1

7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：(1)運(yùn)動耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；(2)肺部固定濕性啰音其他并發(fā)癥治療PE，胸骨上窩凹陷；(3)肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍1

0

6個月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射(根據(jù)病情采取不同劑量)，病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時停用。其他并發(fā)癥治療閉塞性支氣管炎對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)M

P

P急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時，可診斷本?。?/p>

(1)支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；(2)超過6個月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個月內(nèi)病變變化不明顯。對于發(fā)生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及