醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表_第1頁
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文檔簡介

附件1備案編號：吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險(xiǎn)種1.職工醫(yī)保2.居民醫(yī)保人員類別1.長期異地人員2.轉(zhuǎn)診人員3.其他外出就醫(yī)人員登記類別1.新增2.變更社會保障號碼社會保障卡卡號（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往省（市、區(qū)）轉(zhuǎn)往地區(qū)（市、州）開始時(shí)間終止時(shí)間溫馨提示1.省內(nèi)異地就醫(yī)人員及跨省異地就醫(yī)非直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行全省統(tǒng)一的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等），跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等）。2.異地就醫(yī)人員醫(yī)保待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等待遇給付規(guī)定執(zhí)行參保地有關(guān)政策。3.跨省異地辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。門診就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理要求選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診。4.到海南、西藏等省級統(tǒng)籌的省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。5.異地急診搶救人員視同已備案。6.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。本人（被委托人）簽名填表日期經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：

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