帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛

帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛2021/3/29星期一1帶狀皰疹（HerpesZoster）水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）所致，沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征的皮膚病，常伴有明顯的神經(jīng)痛。

2021/3/29星期一2病因病因：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人皰疹病毒3型（HHV-3）,雙鏈DNA分子，只有一種血清型。人是VZV唯一宿主。2021/3/29星期一3發(fā)病機(jī)制病毒經(jīng)呼吸道黏膜進(jìn)入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，以后病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，到達(dá)該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生水皰，同時(shí)受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。2021/3/29星期一4臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)紅斑－丘疹、丘皰疹－水皰，簇集性分布。皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。神經(jīng)痛是本病的特征之一。病程一般2～3周，老年人為3～4周。2021/3/29星期一5臨床表現(xiàn)（二）特殊表現(xiàn)1．眼帶狀皰疹（herpeszosterophthalmicus）2．耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus）3．其他不典型帶狀皰疹頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型、播散型等。2021/3/29星期一6

系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經(jīng)根炎、運(yùn)動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外周神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜炎等內(nèi)臟受累內(nèi)臟播散導(dǎo)致肝、肺受累死亡率達(dá)5%-15%2021/3/29星期一7

集簇性的水皰大小不一致水皰出現(xiàn)臍凹，而后結(jié)痂2021/3/29星期一8炎性區(qū)域上的融合性水皰

水皰演變成結(jié)痂，如炎癥劇烈則可形成瘢痕

2021/3/29星期一9診斷1)紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰2)沿某一神經(jīng)階段分布3)單側(cè)排列4)劇烈的神經(jīng)痛(neuralgia)

皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷。2021/3/29星期一10Tzanck細(xì)胞涂片水皰基底的細(xì)胞學(xué)涂片，常見到多核巨細(xì)胞

帶狀皰疹皮膚活檢顯示水皰基底處的多核巨細(xì)胞

2021/3/29星期一11治療抗病毒抗炎止痛營養(yǎng)神經(jīng)2021/3/29星期一12抗病毒藥使用原則皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好一般使用7天，重癥時(shí)抗病毒藥可連續(xù)使用10～14天注意不良反應(yīng)（腎功能）2021/3/29星期一13抗病毒藥物阿昔洛韋靜脈點(diǎn)滴:250mg-500mg，2次/d,5-7天口服:200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韋口服:500mg-1000mg，3次/d，7天泛昔洛韋口服:250mg-500mg，3次/d，7天2021/3/29星期一14抗炎皮質(zhì)類固醇激素單一使用時(shí)對預(yù)防PHN無效與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程2021/3/29星期一15皮質(zhì)類固醇激素早期短程應(yīng)用皮質(zhì)激素：機(jī)制抗炎作用修復(fù)變性的軸突和髓鞘加速皮損愈合縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴(kuò)散強(qiáng)的松30-40mg/d，隔日遞減，10-12天完全停藥2021/3/29星期一16止痛抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ)NSAIDs抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用制劑2021/3/29星期一17營養(yǎng)神經(jīng)治療神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B族甲鈷胺腺苷鈷胺2021/3/29星期一18其他治療改善局部血液循環(huán)中醫(yī)中藥物理治療外用藥物2021/3/29星期一19

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

(PostherpeticneuralgiaPHN)2021/3/29星期一20帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostherpeticneuralgiaPHN)定義:帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛90天以上。是帶狀皰疹發(fā)生率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生率與患者年齡成正相關(guān)

60歲以下5%60-69歲10%80歲以上20%2021/3/29星期一21帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostherpeticneuralgiaPHN)異常性疼痛(allodynia)正常感覺缺失疼痛增加輕觸和衣物摩擦誘發(fā)疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量導(dǎo)致臨床抑郁或性格改變2021/3/29星期一22與PHN發(fā)生及疼痛程度最相關(guān)的早期因素年齡前期癥狀急性期的皮損程度急性期的處置2021/3/29星期一23帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療特點(diǎn)：疼痛嚴(yán)重難治主要目標(biāo)：緩解疼痛改善睡眠提高生活質(zhì)量2021/3/29星期一24治療PHN常用藥物分類三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用藥2021/3/29星期一25抗抑郁藥物三環(huán)類藥物用于PHN規(guī)范化治療“信價(jià)比”最高的藥物，尤其是緩解持續(xù)燒灼痛機(jī)制：M1受體阻斷、α受體阻斷、H1受體阻斷等常用藥物：多塞平（多慮平），阿米替林2021/3/29星期一26抗抑郁藥物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最大劑量150mg/d。多慮平：12.5-25mg，QN。最大劑量300mg/d不良反應(yīng)外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊中樞抗膽堿能作用：幻覺、舞動癥、譫妄中樞神經(jīng)系統(tǒng)：房室傳導(dǎo)阻滯2021/3/29星期一27抗驚厥藥常用藥物卡馬西平新一代藥物加巴噴丁普瑞巴林優(yōu)點(diǎn)副作用小無須監(jiān)測血藥濃度作用機(jī)制：卡馬西平：阻滯鈉通道加巴噴丁：阻滯鈣通道、增強(qiáng)GABA作用普瑞巴林：阻滯鈣通道2021/3/29星期一28抗驚厥藥加巴噴丁

100mg,TID開始，酌情增加，參考方案：第一天：100mg,TID第二天：200mg,TID第三天：300mg,TID第四天-第七天：400mg,TID此后每周增加300mg/d，直至最大劑量3600mg/d卡馬西平100mg,TID開始，每周可增加100mg,直至300mg，TID2021/3/29星期一29

阿片類藥物治療PHN有爭議長期使用有嗜睡精神恍惚甚至成癮的風(fēng)險(xiǎn)適用于伴有心腎肝損傷的老年人2021/3/29星期一30

阿片類藥物曲馬多雙重作用機(jī)制：阿片受體弱激動劑抑制5HT和NA的再攝取用法：50-200mg,BID不良反應(yīng)：頭暈、惡心、嘔吐2021/3/29星期一31外用藥物利多卡因單純5%利多卡因貼劑，一次貼敷最長12小時(shí)，揭除12小時(shí)后可繼續(xù)使用，最多4%藥量進(jìn)入血液循環(huán)辣椒素長期應(yīng)用，可以使神經(jīng)末梢中P物質(zhì)或其他貯存物質(zhì)耗竭，從而減少或消除刺激從周圍神經(jīng)到高級中樞傳遞2021/3/29星期一32其他藥物鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥泰勒寧（羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg）嗎啡（美施康定）羥考酮（奧施康定）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥NSAIDs：布洛芬、西樂葆、莫比可、雙氯酚酸等2021/3/29星期一33其他藥物鎮(zhèn)靜藥、催眠藥/導(dǎo)眠藥：苯二氮卓類：咪唑安定7.5-15mg,QN)、舒樂安定(1-2mg,QN)等導(dǎo)眠藥：思諾思（5-10mg,QN)等2021/3/29星期一34物理治療激光治療：常用氦－氖激光、半導(dǎo)體激光治療早期應(yīng)用低能量激光照射可預(yù)防PHN的發(fā)生微波治療：增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝降低感覺神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼痛2021/3/29星期一35中醫(yī)治療針刺艾灸電針拔罐2021/3/29星期一36神經(jīng)阻滯治療交感神經(jīng)阻滯鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍脊神經(jīng)根阻滯或破壞