人格障礙(分析“人格障礙”)49

變態(tài)心理學——人格障礙主要內(nèi)容第一節(jié)人格障礙概述一、人格障礙的概念二、人格障礙的分類三、人格障礙的共病以及發(fā)病率第二節(jié)人格障礙的主要類型一、A組人格障礙——古怪型人格障礙二、B組人格障礙——戲劇型人格障礙三、C組人格障礙——焦慮-恐懼型人格障礙2第一節(jié)人格障礙概述世界上第一例人格障礙者：男性，性情極為暴躁，因一位女性言語不慎觸怒了他，便將其投入井內(nèi)。小時候，其母對他有求必應，稍有不如愿，便會大喊大罵。長大后，此人專橫跋扈，連家犬稍不如其意，也要被活活踢死。3人格障礙的概念指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業(yè)功能。造成對社會環(huán)境的適應不良，病人為此感到痛苦并已具有臨床意義。病人雖然無智能障礙，但適應不良的行不模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。如果人格偏離正常系由軀體疾?。ㄈ缒X病腦外傷、慢性酒中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應稱為人格改變。4人格障礙的診斷標準【癥狀標準】個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列2項：1、認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；2、情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應）的異常偏離；3、控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；4、人際關系的異常偏離?！緡乐貥藴省刻厥庑袨槟Ｊ降漠惓Ｆx，使病人或其他人（如家屬）感到痛苦或社會適應不良?！静〕虡藴省块_始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢藴省咳烁裉卣鞯漠惓Ｆx并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。5第二節(jié)人格障礙的主要類型CCMD－3，8型妄想性人格障礙類分裂性人格障礙反社會性人格障礙沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙）做作性（癔癥性）人格障礙強迫性人格障礙焦慮性人格障礙依賴性人格障礙7一、偏執(zhí)型人格障礙案例表現(xiàn)診斷治療流行病學電視劇《渴望》中王亞茹角色行為模式表現(xiàn)出的就是一種典型的偏執(zhí)型人格。王亞茹幾乎是觀眾一致公認的“最沒人情味”的人，她自負清高、傲慢不遜、冷漠無情、孤僻多疑、不茍言笑、不善交際、生性嫉妒、執(zhí)勘刻板；她與慧芳、小芳、月娟、劉大媽等人格格不入：對自己的父母及唯一的弟弟，也常常是怒目以對，對待戀人羅岡更是冷若冰霜、不近情理；就連唯一與她交往的老同學團莉，也常因受不了她那古怪的脾氣而幾次欲撒手而去，她我行我素、隨心所欲，說話辦事全憑個人意愿及激情沖動，根本不考慮旁人的喜怒哀樂，不考慮社會影響，這幾乎使她到了人見人恨的地步。9一、偏執(zhí)型人格障礙案例表現(xiàn)診斷治療流行病學偏執(zhí)型人格又叫妄想型人格。其行為特點常常表現(xiàn)為：極度的感覺過敏，對侮辱和傷害耿耿于懷；思想行為固執(zhí)死板，敏感多疑、心胸狹隘；愛嫉妒，對別人獲得成就或榮譽感到緊張不安，妒火中燒，不是尋釁爭吵，就是在背后說風涼話，或公開抱怨和指責別人；自以為是，自命不凡，對自己的能力估計過高，慣于把失敗和責任歸咎于他人，在工作和學習上往往言過其實；同時又很自卑，總是過多過高地要求別人，但從來不信任別人的動機和愿望，認為別人存心不良；不能正確、客觀地分析形勢，有問題易從個人感情出發(fā)，主觀片面性大；如果建立家庭，常懷疑自己的配偶不忠等等。持這種人格的人在家不能和睦，在外不能與朋友、同事相處融洽，別人只好對他敬而遠之。10一、偏執(zhí)型人格障礙案例表現(xiàn)診斷治療流行病學以猜疑和偏執(zhí)為特點，并至少有下列3項：①對挫折和遭遇過度敏感；②對侮辱和傷害不能寬容，長期耿耿于懷；③多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；④明顯超過實際情況所需的好斗對個人權利執(zhí)意追求；⑤易有病理性嫉妒，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；⑥過分自負和自我中心的傾向，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達目的不肯罷休；⑦具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實性優(yōu)勢觀念，因此過分警惕和抱有敵意。11一、偏執(zhí)型人格障礙案例表現(xiàn)診斷治療流行病學對偏執(zhí)型人格障礙的治療應采用心理治療為主，以克服多疑敏感、固執(zhí)、不安全感和自我中心的人格缺陷：1、認知提高法2、交友訓練法3、自我療法4、敵意糾正訓練法12①因個人內(nèi)心深處的不安全感導致優(yōu)柔寡斷、懷疑，及過分謹慎；生長發(fā)育的環(huán)境也有很大環(huán)境的影響，比如，婦女在懷孕期患上流行性感冒，其孩子更可能出現(xiàn)分裂型人格障礙。這種障礙的患者占人口的15%；是病理性自我和朝我發(fā)展的結果，來自于自我病態(tài)的發(fā)展.認知療法：主要集中于改變他們每天的不切實際的狂熱，使他們回到現(xiàn)實中。要求患者為自己每天取得的進步喝彩自戀的由來（NARCISSISM）這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業(yè)功能。⑵反復說謊（不是為了躲避體罰）；⑺至少有2次未向家人說明外出外出過夜三、C組人格障礙——焦慮-恐懼型人格障礙偏執(zhí)型人格的人很少有自知之明，對自己的偏執(zhí)行為持否認態(tài)度，因此在社會上人數(shù)和比例確實不詳。世界上第一例人格障礙者：一、偏執(zhí)型人格障礙案例表現(xiàn)診斷治療流行病學偏執(zhí)型人格的人很少有自知之明，對自己的偏執(zhí)行為持否認態(tài)度，因此在社會上人數(shù)和比例確實不詳。據(jù)1988年上海市青少年心理衛(wèi)生調(diào)查資料表明，這種人格障礙的人數(shù)占心理障礙總人數(shù)的％，實際情況可能要超過這個比例。在調(diào)查研究中還發(fā)現(xiàn)，偏執(zhí)型人格障礙患者中以男性較多見，且以膽汁質(zhì)或外向型性格的人居多。13二、分裂型人格障礙臨床描述分裂型人格障礙患者并不是不同現(xiàn)實接觸，他們明白自己是誰，自己在什么地方。但是患者在交往、想法、行為甚至穿著上，常常是“古怪”、“奇異”的。他們認為一些不相關的事情和自己有著直接關系。常常是懷疑的，妄想的，幾乎不能表達情感，著裝和行為也與眾不同?；疾÷蚀蠹s為3％14二、分裂型人格障礙病因生物遺傳學：分裂型人格障礙在基因上跟精神分裂癥有關，另外，二者在身體特征以及行為上有共同的特點。生長發(fā)育的環(huán)境也有很大環(huán)境的影響，比如，婦女在懷孕期患上流行性感冒，其孩子更可能出現(xiàn)分裂型人格障礙。治療行為治療是一種普遍使用的方法，是教他們用社會的技巧減少孤立和懷疑。認知治療方面，治療師的主要目標是確定患者歪曲的認知并挑戰(zhàn)患者的不合理信念。藥物治療是該種人格障礙治療的重頭戲，臨床精神病醫(yī)師發(fā)現(xiàn)當分裂型人格障礙的患者服用了治療精神分裂癥的藥物后，他們的病情會有好轉(zhuǎn)。15二、分裂樣人格障礙臨床描述以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷漠，及人際關系明顯缺陷為特點。怪，包括觀念、行為和外貌裝飾奇特，與人不同。冷，表現(xiàn)為對人、對己情感冷漠、明顯缺乏人際關系。流行病學患病率在％－％之間，患者男性略多于女性。病因從生物遺傳的角度來看，這種人格障礙與精神分裂癥的家庭史有很大相關。同時，影響神經(jīng)系統(tǒng)的化學物質(zhì)多巴胺的研究表明多巴胺受體密度低的人在“分離”的測量上得分更高。16三、分裂樣人格障礙治療分裂樣患者很少主動要求治療，除非是他們的情緒極端抑郁或者因為缺乏社會交往技巧而造成事業(yè)上的重大損失。認知行為治療：第一步就是要促進患者與他人建立親密關系。團體治療：治療小組為患者建立社會系統(tǒng)提供了機會，也提供了一個暴露自我和社會反饋的舞臺，同時，治療師會幫助患者確定他人的情感和情感反應，從而增強他們共情的能力。行為治療：治療師給患者布置一系列作業(yè)，如演講情景的角色扮演，患者可以逐步學會社會技能。但是，在實際治療過程中，效果并不樂觀。17[診斷標準]2、在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下列3項：⑴反復違反家規(guī)或校規(guī)；⑵反復說謊（不是為了躲避體罰）；⑶習慣必吸煙，喝酒；⑷虐待動物或弱小同伴；⑸反復偷竊；⑹經(jīng)常逃學；⑺至少有2次未向家人說明外出外出過夜⑻過早發(fā)生性活動⑼多次參與破壞公共財物活動⑽反復挑起或參與斗毆⑾被學校開除過，或因行為不軌至少停學一次；⑿被拘留或被公安機關管教過。20病因以及發(fā)病率病因生物學：大多數(shù)患者有情感障礙的家族史；增加患者血液的血清素含量會減輕他們的癥狀；42%的患者之前都曾有頭部的震傷；在神經(jīng)成像中，患者的前額葉明顯小于同年齡正常組。早期創(chuàng)傷：受到較多關注的邊緣型人格障礙的心理成因。Zanarini與Frankenberg：童年的創(chuàng)傷經(jīng)歷、人格特質(zhì)或者氣質(zhì)以及生活壓力事件共同作用下會導致一個人罹患邊緣型人格障礙。發(fā)病率這種障礙的患者占人口的15%；大約占到了全部人格障礙患者中的50%。25六、表演型人格障礙過分的感情用事或夸張言行，吸引他人的注意，并至少有下列3項：①富于自我表演性、戲劇性、夸張性地表達情感②膚淺和易變的情感；③自我中心，自我放縱和不為他人著想；④追求刺激和以自己為注意中心的活動；⑤不斷渴望受到贊賞，情感易受傷害；⑥過分關心軀體的性感，以滿足自己的需要；⑦暗示性高，易受他人影響。26與癔癥的區(qū)別癔癥型人格與癔癥的關系，過去認為二者是一脈相承的。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癔癥病人的病前人格為表演型的僅為20％，一些明顯的表演型人格病人可終生不發(fā)生癔癥，此情況表明表演型人格雖有癔癥有關，但并非必然聯(lián)系。因此，現(xiàn)在普遍傾向于使用“表演型”而回避“癔癥型”，以達到將“癔癥人格”與“癔癥”分開之目的。27病因以及發(fā)病率病因表演型人格障礙的相關記載很長，但是病因的相關研究很少。古希臘醫(yī)生認為表演型人格障礙是女性的“專利”，是“歇斯底里”的表現(xiàn)，而歇斯底里是由于子宮在身體內(nèi)移動造成的。另外還有一種觀點認為表演型人格障礙和反社會型人格障礙是同一種病癥在不同性別上的體現(xiàn)，也就是說在男性身上更容易表現(xiàn)為反社會型人格障礙，而在女性身上更容易表現(xiàn)為表演型。發(fā)病率表演型人格障礙的發(fā)病率大約是1.3%到3%。對女性的診斷比男性更普遍。28治療對于表演型人格障礙者的治療重點在于改變這些患者的不恰當人際關系。認知上：幫助患者認識到這樣做雖然會得到短期的效果，但是從長期來看對于他們自身以及人際關系都有很大的隱患。行為上：當患者表現(xiàn)出適當?shù)男袨闀玫姜剟?，出現(xiàn)吸引注意的行為則受到懲罰。但是目前還沒有具體數(shù)據(jù)表明這樣的治療方法效果如何。29自戀型人格障礙背景知識精神分析學派對病理的探討治療30自戀的由來（NARCISSISM）凄美的古希臘神話故事——美少年那西斯在水中看到了自己的倒影，便愛上了自己，每日茶飯不死，最終憔悴而死，變成了一朵花，后人稱之為水仙花。31自戀型人格障礙的表現(xiàn)特征對自戀型人格障礙的診斷，目前尚無完全一致的標準。一般認為其特征主要如下： 1、對批評的反應是憤怒、羞愧或感到羞恥（盡管不一定當即表露出來）。 2、喜歡指使他人，要他人為自己服務。 3、過分自高自大，對自己的才能夸大其詞，希望受人特別關注。 4、堅信他關注的問題是世上獨有的，只能被某些特殊的人物了解。 5、對無限的成功、權力、榮譽、美麗或理想愛情有非分的幻想。 6、認為自己應享有他人沒有的特權。 7、渴望持久地關注和贊美。 8、缺乏同情心。 9、有很強的嫉妒心。32弗洛伊德有關自戀的理論原始的自戀自戀是一種未區(qū)分的精神能量，來源于力比多，最初是愛自己和母親。是自體性欲的性滿足，它其目的在與自我保護。繼發(fā)性自戀——病理性自戀隨著健康發(fā)展，將力比多投向客體。如果遭受挫折，這種向外的愛會折返回自我。這既是臨床上的病理性自我。在以后愛的選擇中，將以自我為模型。自戀與自尊的關系病態(tài)的自尊是自戀的無限擴大健康自尊來源于三個部分：其一，嬰幼兒自戀的殘留物；其二，理想自我的逐漸擴大；其三客體愛的滿足。33現(xiàn)代關于自戀的觀點34否認自身與客體有任何區(qū)別或完全不將自己和客體分開，當作一個人。自戀者非常高的理想化自身形象，完全否認任何有礙于這種完美自身形象的人或物。如此的自身與客體不分，可能表明患者潛意識地將他們內(nèi)在的和外在客體的男性和女性氣質(zhì)合并，以致于他們能對依賴產(chǎn)生免疫。自戀的客體關系能逃避導致挫敗的攻擊性情感和任何嫉妒的覺醒。Klein主義的觀點Kohut和自身心理學自我心理客體關系現(xiàn)代關于自戀的觀點35自戀的病理：病態(tài)的自戀來自于共情母親功能的創(chuàng)傷性失敗，以及正常理性化過程發(fā)展的失敗。正常的自戀與病態(tài)的自戀：在所有正常愛的關系中都包含有自戀的因素。病態(tài)的自戀在新的環(huán)境中對新的變化視而不見。在他們的眼中只存在自己，他人之是解除寂寞的工具，或一面鏡子（正是無所不能的自身）。無共情的能力。環(huán)境和文化的重要性?！氨瘎⌒缘娜恕盞lein主義的觀點Kohut和自身心理學自我心理客體關系36原動力仍然是力比多病態(tài)的自我（ego）病理的自我包括：真的自我、理想自我和理想的客體自我。是病理性自我和朝我發(fā)展的結果，來自于自我病態(tài)的發(fā)展.自我認同模糊，對他人缺乏共情。似乎是愛自己，但實際上就像對他人一樣愛無能。亦缺乏整合愛和恨的能力。Klein主義的觀點Kohut和自身心理學自我心理客體關系現(xiàn)代關于自戀的觀點病因和發(fā)病率以及治療病因兒童時期的經(jīng)驗以及家庭教養(yǎng)環(huán)境：如果兒童早期沒有習得如何共情他人的情感體驗，那么他們很容易在自我中心和自我夸大的狀態(tài)下成長。從文化內(nèi)容的角度出發(fā)：大范圍的社會變革，包括即時享樂主義的流行，個人主義，競爭意識和成功精神。發(fā)病率發(fā)病率小于總人數(shù)的0.5%，是流行率比較小的一種人格障礙。治療治療的研究在數(shù)量和成功率上都是十分有限的。認知療法：主要集中于改變他們每天的不切實際的狂熱，使他們回到現(xiàn)實中。放松訓練：可以使他們接受批評和現(xiàn)實世界。幫助這類患者體驗他人的感情也是治療的主要目標。37七、回避型人格障礙此類人格障礙的患者最大的特點就是回避人際交往與人際關系，雖然，在其他人格障礙的人群中也有回避社交的癥狀，但是，回避型人格障礙的患者是因為自身有強烈、無法克服的社交焦慮以及對拒絕的恐懼才背離社會的。這類人群的自尊往往很低，他們最大的恐懼就是被拒絕，所以在社交場合往往極度被動，實際上，如果有可能的話他們會拒絕一切社交場合。相反，對于那些他們認為值得信任的人38病因以及治療病因生物學因素：具有回避型人格障礙的個體出生時就表現(xiàn)了難以撫慰的脾氣或人格特征；對社會中的負面情感刺激高度敏感的兒童易于患上這種障礙。家庭教養(yǎng)環(huán)境因素：患有回避型人格障礙的個體認為其父母對自己更加厭惡，使自己有更多的罪惡感，對自己缺乏適當?shù)母星椤Ｖ委熛到y(tǒng)脫敏療法：患者學會在恐懼的情景中放松（例如：你正在面對人群講話，但是你突然發(fā)現(xiàn)自己的聲音不夠大，你的聲音聽起來就象小孩子）行為復現(xiàn)療法：使患者重現(xiàn)焦慮情景，以學會應對焦慮。團體小組：患者在如何處理對負性評價的恐懼，以及處理社會型回避和抑郁方面都取得了進步。39八、依賴型人格障礙臨床表現(xiàn)診斷標準案例原因和發(fā)展治療40臨床表現(xiàn)特點是馴服、無助、尋求支持和指導。精神分析心理學家霍妮描述到：

“他對溫情和贊賞有明顯要求，尤其需要一位‘伙伴’，即是說，一個朋友、一位情人、一個丈夫或一個妻子?？傊?，后者能夠滿足患者對生活的一切希望，能幫助患者決定善與惡，替患者穩(wěn)操勝券。”41診斷標準以過分依賴為特征，并至少有下無3項：

①要求或讓他人為自己生活的重要方面承擔責任；

②將自己的需要附屬于所依賴的人，過分地服從他人的意志；

③不愿意對所依賴的人提出即使合理的要求；

④感到自己無助、無能，或缺乏精力；

⑤沉湎于被遺忘的恐懼之中，為斷要求別人對此提出保證，獨處時感到難受；

⑥當與他人的親密關系結束時，有被毀來和無助的體驗；

⑦經(jīng)常把責任推給別人，以應對逆境。42案例王某，37歲，已婚，有一個兒子。由于企業(yè)倒閉(王某在這家企業(yè)工作了15年)，王某已經(jīng)失業(yè)半年?！鞍肽陙恚跄痴麄€傻呆在家中等運氣”和“失業(yè)還不如‘妻子的不高興’能使他感到以沮喪”等表現(xiàn)。王某出生在一個重男輕女的大家庭，是他這一輩人中唯一的男孩，是家庭的傳宗接代之寶。在小家庭，沒本事的父親生活在“大男子漢”的自我意識中，既不能干，也不想干。母親操持著家里的一切事務。為了他的“健康成長”，母親嘔心瀝血、無微不至。為了避免他人的養(yǎng)育方式不當而影響孩子的健康成長，目前甘愿一人承擔王某的養(yǎng)育工作。在養(yǎng)育中，母親處處指導事事代勞，唯恐王某在處人處事中受到傷害。在幾十年的成長中，王某心安理得地享受著母親的過度保護，也就在不知不覺中失去了許多學習生活技能的機會。15年前，母親為他安排了一份工作。14年前，從物色對象到操辦婚宴，母親為他包辦了婚姻。在單位，王某不能做也不愿意做獨當一面的工作，希望得人指導、樂意受人差遣;與同事相處，不管是面對善意的嘲弄還是隨心所欲的使喚，王某都能保持一種友好和樂于助人的態(tài)度，為大家端茶送水，在家里，妻子抱怨說，“王某就像一個小孩子，事事要你為他操心，對家里的大物小事都沒有主意”。43原因和發(fā)展生物因素體型：多有內(nèi)胚層體型（肥胖、笨重）和外胚層體型（瘦小、虛弱）氣質(zhì)：一些嬰兒出生時就表現(xiàn)出害怕、孤獨和憂郁的氣質(zhì)。環(huán)境因素過度保護：父母一味包辦代替，剝奪了孩子成長的機會。缺乏競爭力：尤其是在青春期?！芭c其艱難地競爭，不如依賴和順從別人”。社會角色固著：曾有學者推斷：依賴型人格障礙源于女性固有的依賴傾向。44原因和發(fā)展神經(jīng)心理發(fā)展感覺依賴階段（出生～18月）：只受到一個人的關心和愛護，傾向于形成單一的依戀，而膽小認生。感覺運動——自主階段（1～4/6歲）：由于生理上的發(fā)展，孩子有了心理上的自主的要求。當父母過度的保護限制孩子發(fā)展其自主性，使孩子變得笨拙。主動階段（4～25歲）：父母繼續(xù)過度保護孩子，就會對孩子的自我形象產(chǎn)生災難性的印象；缺乏生活技能和面對挫折和失敗的品質(zhì)。自我塑造依賴行為不斷受到正強化和負強化回避促進成長的活動自貶45治療改變患者的認知幫助患者認識幫助患者學會評價自己的長處和短處要求患者為自己每天取得的進步喝彩改變患者的環(huán)境矯正患者的行為

46系統(tǒng)脫敏療法：患者學會在恐懼的情景中放松（例如：你正在面對人群講話，但是你突然發(fā)現(xiàn)自己的聲音不夠大，你的聲音聽起來就象小孩子）從文化內(nèi)容的角度出發(fā)：大范圍的社會變革，包括即時享樂主義的流行，個人主義，競爭意識和成功精神。這種障礙的患者占人口的15%；二、B組人格障礙——戲劇型人格障礙生物遺傳學：分裂型人格障礙在基因上跟精神分裂癥有關，另外，二者在身體特征以及行為上有共同的特點。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。自戀是一種未區(qū)分的精神能量，來源于力比多，最初是愛自己和母親。電視劇《渴望》中王亞茹角色行為模式表現(xiàn)出的就是一種典型