如何撰寫護(hù)理個案和護(hù)理專案報告

如何撰寫護(hù)理個案

和護(hù)理專案報告

2021/3/29星期一1提綱一護(hù)理個案二護(hù)理專案1.概念2.寫作格式3.寫作技巧1.概述2.專案五步驟3.寫作格式2021/3/29星期一2護(hù)理個案

護(hù)理個案報告是針對臨床實(shí)踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探討,以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個性特征和共性規(guī)律。1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)理4例先天性高胰島素血癥患兒的護(hù)理15例人感染H7N9禽流感重癥患者的護(hù)理24例肺淋巴管肌瘤病患者的臨床護(hù)理一概念2021/3/29星期一3護(hù)理個案1前置部分2正文部分3后置部分二寫作格式護(hù)理個案2021/3/29星期一4題目作者關(guān)鍵詞英文摘要

前置部分摘要關(guān)鍵詞英文摘要前置部分1前置部分護(hù)理個案2021/3/29星期一5護(hù)理個案2021/3/29星期一6（1）前言

是病例選擇的依據(jù)，敘述所選病例的特殊性在何處陳述個案寫作的目的與意義

2正文部分護(hù)理個案2021/3/29星期一7（1）前言

邵鳳霖,邵惠姣.1例腦型惡性瘧疾并發(fā)多器官功能衰竭患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(5):634-636.

瘧疾是瘧原蟲引起的寄生蟲病。主要由按蚊叮咬傳播。惡性瘧疾不治療的病死率是100％。經(jīng)過有效抗瘧和支持治療病死率仍達(dá)10％-25％。腦型瘧疾是瘧疾兇險發(fā)作的常見類型，來勢兇猛，進(jìn)展快，病程短，如不及時搶救，其病死率很高…。隨著累及器官的增加，病死率增加，累及5個器官的病死率為85．71％…。我院于2013年1月收治了1例腦型惡性瘧疾合并呼吸、肝、腎及循環(huán)受累的患者，現(xiàn)將成功搶救的經(jīng)驗(yàn)報告如下。2正文部分特殊性目的及意義護(hù)理個案2021/3/29星期一8（2）病例介紹或臨床資料病例重點(diǎn)介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。如：程秀紅,陳小云.1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(2):137-139.2正文部分護(hù)理個案2021/3/29星期一9一般情況病史2021/3/29星期一10醫(yī)護(hù)過程轉(zhuǎn)歸2021/3/29星期一11（3）護(hù)理重點(diǎn)是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法，要詳細(xì)具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、護(hù)理措施及具體作法。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：2正文部分護(hù)理個案2021/3/29星期一12（3）護(hù)理

2正文部分護(hù)理個案

治療護(hù)理b.對癥護(hù)理：如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理、咳嗽護(hù)理、腹瀉護(hù)理等a.醫(yī)囑護(hù)理（執(zhí)行醫(yī)囑）:如用藥護(hù)理、輸液護(hù)理、給氧護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等2021/3/29星期一132正文部分并發(fā)癥觀察與護(hù)理

觀察護(hù)理病情觀察與處理功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)傷口觀察與護(hù)理感染預(yù)防與控制重癥監(jiān)護(hù)與搶救護(hù)理個案2021/3/29星期一142正文部分生活護(hù)理飲食護(hù)理排泄護(hù)理皮膚護(hù)理

護(hù)理個案2021/3/29星期一15456傾聽解釋心理疏導(dǎo)支持鼓勵

......⑤消毒隔離⑥心理護(hù)理……④康復(fù)護(hù)理7入院教育住院教育出院教育

......⑦健康教育功能訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)

......隨時消毒終末消毒傳染病隔離，保護(hù)性隔離

......護(hù)理個案2021/3/29星期一16護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察及處理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理呼吸機(jī)輔助呼吸氣道濕化的護(hù)理環(huán)境管理心理護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練皮膚護(hù)理前期護(hù)理中期護(hù)理后期護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練如：1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)理護(hù)理個案2021/3/29星期一171.疼痛護(hù)理2.癥狀護(hù)理3.營養(yǎng)護(hù)理4.用藥護(hù)理5.心理護(hù)理6.出院指導(dǎo)護(hù)理措施如：1例應(yīng)用英夫利昔單抗治療克羅恩病患者的護(hù)理護(hù)理個案（1）胃腸外營養(yǎng)(PN)護(hù)理（2）胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）護(hù)理（1）消化道出血的護(hù)理（2）上呼吸道感染的護(hù)理2021/3/29星期一18（4）出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo)

此部分可并入“護(hù)理”項(xiàng)目中寫作，也可不寫此項(xiàng)內(nèi)容。2正文部分護(hù)理個案2021/3/29星期一19（4）出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo)

4例先天性高胰島素血癥患兒的護(hù)理1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)理護(hù)理個案2021/3/29星期一20討論體會小結(jié)BECDA特殊病例的護(hù)理特點(diǎn)關(guān)鍵護(hù)理措施護(hù)理體會護(hù)理效果評價概況性總結(jié)5護(hù)理個案2021/3/29星期一21特殊病例的護(hù)理特點(diǎn)如：1例同卵雙胞胎小腸移植患者的護(hù)理護(hù)理個案2021/3/29星期一22護(hù)理體會如：1例口咽癌復(fù)發(fā)患者術(shù)后頸總動脈大出血的急救與護(hù)理護(hù)理個案2021/3/29星期一23關(guān)鍵護(hù)理措施如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者再血管化前的護(hù)理護(hù)理個案2021/3/29星期一24如：1例多發(fā)腸瘺合并腹腔開放患者的護(hù)理概括性總結(jié)護(hù)理個案2021/3/29星期一25

即參考文獻(xiàn)，執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)《文后參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》（GB/T7714-2005）3后置部分護(hù)理個案2021/3/29星期一26護(hù)理個案2021/3/29星期一27護(hù)理個案2021/3/29星期一28護(hù)理個案2021/3/29星期一291．特殊病例

病例少見，具有新、稀、奇、特等特點(diǎn)。（1）復(fù)雜病例的護(hù)理

特點(diǎn)：臨床少見，患者病情復(fù)雜多變，治療與護(hù)理的難度大

如：1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護(hù)理

1例腦型惡性瘧疾并發(fā)多器官功能衰竭患者的護(hù)理三寫作技巧護(hù)理個案2021/3/29星期一30（2）危重病例的監(jiān)護(hù)

如：1例心肌梗死患者的護(hù)理

1例多發(fā)性大動脈炎患兒行腹主動脈-腎動脈旁路移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理三寫作技巧護(hù)理個案2021/3/29星期一31（3）罕見病例的護(hù)理如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者再血管化前的護(hù)理三寫作技巧護(hù)理個案2021/3/29星期一32（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護(hù)理

如：1例腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后發(fā)生Addison病患兒的護(hù)理

1例以皮膚病變首發(fā)的非霍奇金淋巴瘤的護(hù)理

1例以癲癇樣發(fā)作為首發(fā)癥狀的功能性胰島素瘤患者的護(hù)理三寫作技巧護(hù)理個案2021/3/29星期一33（5）藥物少見不良反應(yīng)病例的護(hù)理如：1例肌內(nèi)注射安絡(luò)血引起皮下大出血患者的護(hù)理會診（6）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護(hù)理如：12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護(hù)理（7）誤診誤治病例的護(hù)理如：心電監(jiān)護(hù)護(hù)理發(fā)現(xiàn)室性心律失常誤診誤治1例分析原發(fā)性腹膜后腫瘤誤診1例三寫作技巧護(hù)理個案2021/3/29星期一34（8）首發(fā)病例的護(hù)理

如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護(hù)理2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護(hù)理2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護(hù)理等三寫作技巧護(hù)理個案2021/3/29星期一352．親護(hù)病例親自護(hù)理，親自記錄護(hù)理病歷，對病例十分熟悉，寫作才得心應(yīng)手。從入院評估到每日評估，以及每天的護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)果均有完整記錄。3.資料完整護(hù)理個案三寫作技巧2021/3/29星期一364．格式熟悉

熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。對特殊病例的獨(dú)特護(hù)理，可以彰顯文章的特色。用“怎么做”的語氣介紹5．彰顯獨(dú)特

護(hù)理個案三寫作技巧2021/3/29星期一376．評價效果可將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行對比，以評價護(hù)理效果也可用患者的反應(yīng)來評價護(hù)理的效果文不厭改玉越琢越美，文章越改越精7．認(rèn)真修改

護(hù)理個案三寫作技巧2021/3/29星期一381.定義

護(hù)理專案是指針對護(hù)理工作中一個特定的主題，進(jìn)行系統(tǒng)的控制及分析，采取實(shí)際行動及可行的改善措施，以達(dá)到特定目標(biāo)的一種活動。

一概述護(hù)理專案2021/3/29星期一392

1激發(fā)護(hù)理人員的思考能力，以發(fā)揮最大潛能。專案中的每一個成員需不斷反思，以評判性的思維，不斷評估問題并進(jìn)行討論分析。學(xué)習(xí)以科學(xué)的方法、理性的態(tài)度，運(yùn)用系統(tǒng)理論和系統(tǒng)方法解決問題，不只是解決點(diǎn)的問題，而是解決系統(tǒng)問題。護(hù)理專案2研究目的2021/3/29星期一404

3發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，提供改善護(hù)理業(yè)務(wù)方法，分享經(jīng)驗(yàn)與成果。鼓舞士氣，以提升護(hù)理業(yè)務(wù)品質(zhì)。2研究目的護(hù)理專案2021/3/29星期一41惡性淋巴水腫之護(hù)理專案出院精神病患電話追蹤服務(wù)品質(zhì)改善方案3研究范圍（1）護(hù)理服務(wù)技術(shù)或品質(zhì)改進(jìn)護(hù)理專案相應(yīng)節(jié)能措施降低護(hù)理部門照明用電成本之改善降低手術(shù)室術(shù)材成本之專案（2）材料、物料之節(jié)省與成本2021/3/29星期一42護(hù)理站環(huán)境噪音量改善專案北部某醫(yī)學(xué)中心病房安寧滿意度改善專案3研究范圍（3）改善工作環(huán)境護(hù)理專案提升病房護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理品質(zhì)監(jiān)控作業(yè)正確性專案急診室醫(yī)材漏賬改善方案（4）改善管理效益2021/3/29星期一43手術(shù)室護(hù)理行政電腦作業(yè)系統(tǒng)專案3研究范圍（5）改善護(hù)理行政革新護(hù)理專案血液透析病人高血磷護(hù)理指導(dǎo)改善專案（創(chuàng)新磷結(jié)合劑服法）運(yùn)用品管圈手法改善門診醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)（6）護(hù)理創(chuàng)新2021/3/29星期一44某病房大單樣式改善方案3研究范圍（7）相關(guān)設(shè)備設(shè)計(jì)或修改護(hù)理專案降低供應(yīng)中心顯微器械處理過程損壞率方案（8）儀器、工具的維護(hù)2021/3/29星期一451.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）非一己之力可解決的問題不可能靠一個人單獨(dú)完成，如果能單獨(dú)完成的，就不是專案二專案五步驟2021/3/29星期一46護(hù)理專案文章分析：更換照顧病患的白板上護(hù)理人員的標(biāo)示病室中的患者大多為中老年人，常會到護(hù)理站找尋護(hù)理人員，但看不清楚白板上所呈現(xiàn)護(hù)理人員的姓名原因分析僅需靠護(hù)理人員一個人就可以馬上將白板上的護(hù)理人員的姓名標(biāo)示更換，就可以解決此問題。解決方法此項(xiàng)的方案,不能形成專案2021/3/29星期一47護(hù)理專案文章分析：更換照顧病患的白板上護(hù)理人員的標(biāo)示在白板上的內(nèi)容顯示不夠明確,使病患不知用何種方法找到護(hù)理人員原因分析需要與護(hù)理長、病室所有護(hù)理人員共同討論，并更新白板的工作流程。解決方法此項(xiàng)的方案,方能成為護(hù)理專案的主題2021/3/29星期一482.制定計(jì)劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）確立目標(biāo)選擇成員制定對策實(shí)施方法制定進(jìn)度表編排預(yù)算二專案五步驟2021/3/29星期一492.制定計(jì)劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）3.付諸實(shí)際行動，實(shí)施管理與控制注意:主持專案者要運(yùn)用領(lǐng)導(dǎo)、激勵、溝通等技巧，使團(tuán)隊(duì)成員形成共識，在既定的進(jìn)度下完成任務(wù)。二專案五步驟2021/3/29星期一502.制定計(jì)劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）4.結(jié)果評價3.付諸實(shí)際行動，實(shí)施管理與控制二專案五步驟主要包含四種評價方法2021/3/29星期一51（1）標(biāo)準(zhǔn)評價法（2）目標(biāo)導(dǎo)向評價法（3）經(jīng)濟(jì)性評價法（4）群體評價法護(hù)理專案在預(yù)先設(shè)計(jì)時，就已經(jīng)將整體結(jié)構(gòu)、過程或結(jié)果預(yù)先設(shè)定評價的標(biāo)準(zhǔn)和判斷的尺度，依此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專案效果的評價。2021/3/29星期一52（1）標(biāo)準(zhǔn)評價法（2）目標(biāo)導(dǎo)向評價法（3）經(jīng)濟(jì)性評價法（4）群體評價法護(hù)理專案將專案中每個階段的個別目標(biāo)明確清楚，再依據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況來評價結(jié)果。通常，每個個別目標(biāo)完成后，專案目標(biāo)也會被完成。2021/3/29星期一53（1）標(biāo)準(zhǔn)評價法（2）目標(biāo)導(dǎo)向評價法（3）經(jīng)濟(jì)性評價法（4）群體評價法護(hù)理專案從經(jīng)濟(jì)角度評價結(jié)果，以成本、效益的分析來決定專案的價值。2021/3/29星期一54（1）標(biāo)準(zhǔn)評價法（2）目標(biāo)導(dǎo)向評價法（3）經(jīng)濟(jì)性評價法（4）群體評價法護(hù)理專案讓專家或相關(guān)人士，以客觀公正的立場，從不同的角度評價成果。2021/3/29星期一552.制定計(jì)劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）4.結(jié)果評價（四種評價方法）3.付諸實(shí)際行動，實(shí)施管理與控制5.書寫成果報告與護(hù)理同仁分享寶貴的經(jīng)驗(yàn)。二專案五步驟2021/3/29星期一56

護(hù)理專案撰寫內(nèi)容大綱包括摘要、前言、現(xiàn)況分析、問題確立、專案目的、文獻(xiàn)查證、解決方法與執(zhí)行過程、結(jié)果評價、結(jié)論、參考文獻(xiàn)。三寫作格式護(hù)理專案2021/3/29星期一571.摘要（1）包含問題、目的、解決辦法、結(jié)果與結(jié)論。（2）要求包含全文內(nèi)容、簡要流暢。如：臺灣《療寧療護(hù)雜志》中一篇文章《惡性淋巴水腫之護(hù)理專案》護(hù)理專案2021/3/29星期一58目的方法結(jié)果結(jié)論問題2021/3/29星期一592.前言介紹此專案的動機(jī)、重要性及主旨。護(hù)理專案疾病的不良表現(xiàn)重要性動機(jī)與主旨2021/3/29星期一60

3.現(xiàn)況分析資料分析要切題用統(tǒng)計(jì)圖或表的形式呈現(xiàn)問題的重要性，常用的為柏拉圖、直方圖、調(diào)查報表等。資料具有客觀性、時效性、正確性、完整性具備有效的問題評估方法（如量表、工具）護(hù)理專案2021/3/29星期一61文章分析：（1）分析淋巴水腫現(xiàn)況（2）淋巴水腫護(hù)理現(xiàn)況（3）淋巴水腫認(rèn)知現(xiàn)況（4）有效的評估方法淋巴水腫舒適度調(diào)查表、淋巴水腫工作規(guī)范、護(hù)理人員對淋巴水腫的認(rèn)知問卷、淋巴水腫護(hù)理技術(shù)監(jiān)控表護(hù)理專案2021/3/29星期一62安寧癌癥病患淋巴水腫舒適程度偏低護(hù)理人員執(zhí)行淋巴水腫護(hù)理技術(shù)完成率不足未參閱工作規(guī)范癌癥診斷未定期修訂淋巴水腫工作規(guī)范

淋巴水腫工作規(guī)范內(nèi)容不完整淋巴水腫認(rèn)知不足淋巴水腫癥狀淋巴水腫分期缺乏淋巴水腫教育手冊缺乏在職教育

缺乏監(jiān)控淋巴水腫護(hù)理技術(shù)患者工具安寧癌癥病患淋巴水腫舒適度特性要因圖（即魚骨圖）護(hù)理專案本研究用魚骨圖的方式展現(xiàn)現(xiàn)況分析的結(jié)果2021/3/29星期一63研究問題真正需要以專案方式來解決問題與主題相關(guān)依問題重要性排序4.問題的確立問題明確2021/3/29星期一64護(hù)理專案問題明確與主題相關(guān)個人無法完成2021/3/29星期一65合理性可測性5.專案目的可行性專案小組共同決定護(hù)理專案2021/3/29星期一66一.提升安寧癌末患者淋巴水腫舒適度由1.10分提升至3.0分。二.標(biāo)準(zhǔn)化安寧癌末患者淋巴水腫護(hù)理的工作規(guī)范。三.安寧護(hù)理人員淋巴水腫認(rèn)知程度由52%提升至80%。四.安寧護(hù)理人員執(zhí)行淋巴水腫護(hù)理技術(shù)完成率由53%提升至80%。五.建立安寧癌末患者淋巴水腫宣教光碟。六.建立安寧護(hù)理人員淋巴水腫護(hù)理技術(shù)監(jiān)控制度。護(hù)理專案目標(biāo)可行、可測、合理2021/3/29星期一676.文獻(xiàn)查證文獻(xiàn)內(nèi)容與專案主題一致文獻(xiàn)整理系統(tǒng)、有組織、有條理、有相關(guān)性呈現(xiàn)與主題相關(guān)的概念護(hù)理專案2021/3/29星期一68文章分析：（1）淋巴水腫的原因與分類（2）淋巴水腫對病患造成的影響（3）淋巴水腫