腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用2021/3/29星期一1營(yíng)養(yǎng)不良的危害40%的患者受營(yíng)養(yǎng)不良的不利影響延長(zhǎng)住院時(shí)間損傷肌肉等臟器功能傷口愈合延遲增加并發(fā)癥的發(fā)生率增加患者死亡率2021/3/29星期一2NaomiE.Cahil,etal.CCM.2010(38):395-401臨床應(yīng)用現(xiàn)況2021/3/29星期一3疾病不同1年齡不同2病程不同3器官功能不同4個(gè)體化需求目的不同5途徑不同6

個(gè)體化治療2021/3/29星期一4

個(gè)體化治療營(yíng)養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識(shí))與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人最優(yōu)的治療措施

------循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義2021/3/29星期一5營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)待生命體征平穩(wěn)胃腸道功能評(píng)估無(wú)功能有功能腸外營(yíng)養(yǎng)短期（<2周）長(zhǎng)期（>2周）外周靜脈中心靜脈胃腸道功能再評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期（<4周）長(zhǎng)期（>4周）鼻/空腸管胃腸道功能再評(píng)估要素非要素功能完整僅部分功能TENEN+PNTEN有無(wú)口服飲食耐受差臨床路徑胃/空腸造口2021/3/29星期一6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念A(yù)SPENdefinesenteralnutrition(EN)as“nutritionprovidedthroughthegastrointestinaltractviaatube,catheter,orstomathatdeliversnutrientsdistaltotheoralcavity”.2021/3/29星期一7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)維持腸道粘膜功能及結(jié)構(gòu)的完整性刺激腸道運(yùn)動(dòng)并分泌營(yíng)養(yǎng)素如膽鹽、胃泌素、促胃動(dòng)素等刺激SIgA的分泌（包被腸腔細(xì)菌阻止其粘附于腸上皮細(xì)胞），減少腸源性感染增加腸道血流2021/3/29星期一8首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)根據(jù)患者的胃腸功能

—“全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”

—“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”2021/3/29星期一9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥意識(shí)障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦外傷吞咽困難或失去咀嚼能力：食管癌上消化道梗阻或手術(shù)后患者：胃癱消化道瘺患者炎性腸?。貉仔元M窄2021/3/29星期一10腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥高代謝患者：燒傷患者2021/3/29星期一11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥重度營(yíng)養(yǎng)不良2021/3/29星期一12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合征2021/3/29星期一13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胰腺疾病2021/3/29星期一14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重應(yīng)激早期、休克狀態(tài)短腸綜合征早期高流量空腸瘺頑固性腹瀉患者胃腸道功能障礙2021/3/29星期一15LOGO如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑312內(nèi)容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類臨床營(yíng)養(yǎng)制劑的特性及評(píng)價(jià)參數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇2021/3/29星期一16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類要素膳無(wú)需消化成分明確不含殘?jiān)鼩堅(jiān)鼧O少，口感差非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源組件型特殊應(yīng)用型蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件肝功能衰竭制劑腎衰竭制劑創(chuàng)傷制劑糖尿病專用2021/3/29星期一17臨床營(yíng)養(yǎng)制劑的特性滲透壓及酸堿度溶解度殘?jiān)诟?021/3/29星期一18臨床營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)

能量密度蛋白質(zhì)含量及來(lái)源投給途徑滲透壓脂肪含量及種類膳食纖維含量乳糖含量劑型價(jià)格2021/3/29星期一19營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇根據(jù)胃腸道功能選擇要素膳or非要素膳根據(jù)患者是否需要限制液體量選擇合適熱量密度的EN脂肪吸收情況乳糖耐受情況2021/3/29星期一20營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

根據(jù)患者的病因、合并癥、并發(fā)癥等

糖尿病

腎功能不全

肝功能不全

呼吸系統(tǒng)疾患

肥胖患者

兒童患者2021/3/29星期一21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑的選擇口服或鼻胃管鼻十二指腸/空腸管胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)2021/3/29星期一22床邊電磁技術(shù)輔助下放置胃腸營(yíng)養(yǎng)管2021/3/29星期一23胃管誤入肺內(nèi)2021/3/29星期一24X線方法明確喂養(yǎng)管頭端位置2021/3/29星期一25病例分享病史摘要趙某，女性，32歲，因“高空墜落外傷急診入院”入院時(shí)處于低血容量性休克狀態(tài)，脈搏135bpm，血壓73/43mmHg，呼吸32bpm。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者多處骨折，嚴(yán)重顱腦損傷。CT檢查提示閉合性腦挫裂傷、胰腺挫裂傷、脾破裂。急診行脾切除術(shù)。問(wèn)題一：該患者是否可以即刻行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持？問(wèn)題二：待生命體征平穩(wěn)后，該患者適合何種營(yíng)養(yǎng)支持方式（途徑、種類）？2021/3/29星期一26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用原則應(yīng)遵循濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快的原則在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初始階段，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀定期復(fù)查肝腎功能，電解質(zhì)、血糖、血脂水平，以期給予適合的質(zhì)與量全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，根據(jù)患者情況適量補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素2021/3/29星期一27監(jiān)測(cè)與評(píng)估體重體質(zhì)分析間接能量代謝氮平衡2021/3/29星期一28腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及防治機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥2021/3/29星期一29胃腸道并發(fā)癥及其處理NutrClinPract.2010;25:32-492021/3/29星期一30胃腸道并發(fā)癥及其處理NutrClinPract.2010;25:32-492021/3/29星期一31胃腸道并發(fā)癥（腹瀉）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用者中發(fā)生率達(dá)2%~95%每日糞便排出量>500ml或每日排便次數(shù)>3次，連續(xù)超過(guò)2天，可認(rèn)為是腹瀉明確原因：輸注速度、量及濃度，EN的成分，低蛋白血癥，腸黏膜萎縮，腸道本身病變，抗生素相關(guān)性等。2021/3/29星期一32益生元在腹瀉中的作用發(fā)酵后產(chǎn)生丁酸等短鏈脂肪酸，為益生菌供能可選擇性地刺激一些益菌屬/種的生長(zhǎng)季活性，從而有益于宿主健康菊粉，果糖，果糖寡聚體

2021/3/29星期一33添加膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可明顯減少患者的腹瀉發(fā)生率(OR0.68,95%CI:0.48–0.96;13randomizedcontrolledtrials）AlimentPharmacolTher27,120–145益生元在腹瀉中的作用2021/3/29星期一34抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用——真菌性腸炎2021/3/29星期一35腹瀉的治療CurrentOpinioninGastroenterology2011,27:152–1592021/3/29星期一36代謝性并發(fā)癥

——警惕再灌食綜合征！嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且長(zhǎng)期處于低熱卡給予的患者極易出現(xiàn)死亡率高，一旦發(fā)生預(yù)后差積極預(yù)防優(yōu)于事后補(bǔ)救2021/3/29星期一37積極預(yù)防優(yōu)于事后彌補(bǔ)存在再灌食綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者，在給予營(yíng)養(yǎng)支持前，

需觀察患者的生命體征、神智并檢測(cè)電解質(zhì)水平在糾正電解質(zhì)之后（同時(shí)），從低熱卡開始，緩慢逐步加量，同時(shí)反復(fù)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)及生命體征2021/3/29星期一38腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（1）保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無(wú)菌已開啟的營(yíng)養(yǎng)液放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24小時(shí)內(nèi)用完2021/3/29星期一39腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

——減少外源性污染DODON’TAJN。2004，Vol.104,No.72021/3/29星期一40腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（2）預(yù)防誤吸⑴保持胃管位置：病人取半臥位，防止反流而誤吸。⑵測(cè)量胃內(nèi)殘余液量⑶觀察及處理2021/3/29星期一41腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（3）喂養(yǎng)管護(hù)理妥善固定；防止扭曲、折疊、受壓；保持清潔無(wú)菌；定時(shí)沖洗。2021/3/29星期一42腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（4）長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥，定期換藥2021/3/29星期一43腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理（5）心理護(hù)理提前告知充分理解增強(qiáng)信心自我執(zhí)行2021/3/29星期一44病例分享病史摘要周某，68歲男性，COPD病史多年，近半年來(lái)食欲下降，納差，體重下降約10kg，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。問(wèn)題一：根據(jù)該患者具體病情，該選擇何種喂養(yǎng)途徑？問(wèn)題二：喂養(yǎng)初期需注意什么？問(wèn)題三：若管飼喂養(yǎng)，如何避免堵管？如何解決已經(jīng)堵塞的喂養(yǎng)管？2021/3/29星期一45

謝謝！2021/3/29星期一46糖尿病專用改變CHO來(lái)源——緩釋淀粉，果糖添加可溶性及不可溶性膳食纖維CHO供能31%~40%，推薦不得低于130g脂肪供能比不應(yīng)超過(guò)30%添加MUFA，減少PUFA及SFA,改善脂肪配比2021/3/29星期一47糖尿病專用糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，減少胰島素用量然而，在疾病預(yù)后、感染并發(fā)癥的發(fā)生、ICU入住時(shí)間、機(jī)械輔助通氣時(shí)間等方面無(wú)改善2021/3/29星期一48腎功能不全專用低電解質(zhì)(鉀、磷、鎂)蛋白含量7%~18%——低蛋白（為避免行RRT）——高蛋白（已行RRT）透析時(shí)：2.5g蛋白質(zhì)/kg（BW）急性腎衰竭時(shí)不需限制蛋白質(zhì)的攝入量2021/3/29星期一49肝功能不全專用增加BCAAs的含量有研究表明，肝硬化患者長(zhǎng)期使用BCAA可明顯降低肝衰竭及死亡的發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)肝性腦病的發(fā)生率無(wú)影響。價(jià)格是標(biāo)準(zhǔn)配方的8~10倍存在爭(zhēng)議2021/3/29星期一50肺部疾病專用COPD患者增加脂肪/糖的熱量供應(yīng)比蛋白量不變或稍有增加有研究表明可降低CO2的生成，縮短呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，然而也有研究表明并無(wú)益處ALI/ARDS添加免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的EN可減輕肺部炎癥，改善氧合指數(shù)，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸天數(shù)及ICU入住時(shí)間，減少新發(fā)器官功能障礙2021/3/29星期一51肥胖患者低熱卡比較精準(zhǔn)的是通過(guò)間接能量代謝測(cè)定儀測(cè)定患者的能量消耗，按60%~70%的能量供應(yīng)給患者，

也可以根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算：BMI<30:25–30kcal/kg/day（按實(shí)際體重計(jì)算）BMI≥30:11–14kcal/kg/day（按實(shí)際體重計(jì)算）2021/3/29星期一52肥胖患者高蛋白供應(yīng)

BMI<30:1.2-2.0g/kg/day蛋白質(zhì)（按實(shí)際體重計(jì)算）BMI30–40:≥2.0g/kg/day蛋白質(zhì)（按理想體重計(jì)算）BMI>40:2.5g/kg/day蛋白質(zhì)（按理想體重計(jì)算）2021/3/29星期一53prebioticsorprobiotics肥胖患者