臨床合理應(yīng)用抗生素

臨床合理應(yīng)用抗生素2021/3/29星期一1臨床對(duì)抗生素選用根據(jù)根據(jù)臨床抗病原微生物治療的需要選用盡量避免由于使用抗生素藥物而引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)盡量避免選用容易使其病原微生物產(chǎn)生抗藥性的抗生素制劑2021/3/29星期一2

在應(yīng)用抗菌藥物前及時(shí)采集相應(yīng)臨床標(biāo)本。必要時(shí)可多次連續(xù)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對(duì)可能的病因診斷以及判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。對(duì)于致病原中特殊種類（如：軍團(tuán)菌屬、支原體、衣原體等）還應(yīng)配合血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷。與抗生素應(yīng)用相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/29星期一3抗生素藥物分類繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢菌素類，

-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬古霉素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等2021/3/29星期一4抗生素藥物作用部位及機(jī)制（見下表）2021/3/29星期一5作用部位

機(jī)制

抗菌藥物

主要靶位

細(xì)胞壁

阻斷細(xì)胞壁合成

核糖體

阻止核糖體

蛋白合成

核酸

阻斷DNA、

RNA的合成

細(xì)胞膜

葉酸合成

影響細(xì)胞漿膜

通透性

影響葉酸代謝

轉(zhuǎn)肽酶

轉(zhuǎn)肽酶

乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶

丙酮酸UDP-NAG轉(zhuǎn)移酶

丙氨酸消旋酶/合成酶

異丙基磷酸鹽

肽鏈轉(zhuǎn)移酶

轉(zhuǎn)位酶

肽鏈轉(zhuǎn)移酶

伸長因子G

核糖體亞基A位

初始合成階段和轉(zhuǎn)運(yùn)過程

DNA旋轉(zhuǎn)酶

RNA聚合酶

DNA支架結(jié)構(gòu)

DNA支架結(jié)構(gòu)

磷脂

二氫葉酸合成酶

二氫葉酸還原酶青霉素類頭孢菌素類糖肽類磷霉素類環(huán)絲氨酸桿菌肽氯霉素類

大環(huán)內(nèi)脂類

林可霉素類

呋西地酸

四環(huán)素類

氨基糖甙類喹諾銅類利福霉素類

硝基咪唑類

呋喃類

多粘菌素磺胺類

甲氧芐胺嘧啶

2021/3/29星期一6抗生素應(yīng)用原則（一）、合理應(yīng)用原則：

必須有明確用藥指征

根據(jù)分離出來的病原微生物，做藥敏試驗(yàn)，然后選擇高度敏感的抗生素?；蛘吒鶕?jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和感染部位預(yù)測病原微生物，選用可能敏感的抗生素。有條件可進(jìn)行耐藥性監(jiān)測。

根據(jù)患者的臨床狀態(tài)決定給藥方式、治療劑量。血液濃度監(jiān)測可提高療效并防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生2021/3/29星期一7（二）聯(lián)合用藥原則1、在臨床上多數(shù)感染用一種抗生素藥物即可控制，即無聯(lián)合用藥的必要。2、如果兩種藥物聯(lián)用即可達(dá)到療效，就應(yīng)避免盲目使用三種或四種藥物聯(lián)用。3、同類抗生素盡量避免合用，特別是應(yīng)避免聯(lián)用毒性相同的藥物。2021/3/29星期一8聯(lián)合用藥目的①選用協(xié)同，相加作用②避免拮抗2021/3/29星期一9適應(yīng)癥①病原菌未明的嚴(yán)重感染②單藥難以控制感染③單藥的抗菌譜不能覆蓋多種致病菌④需長期用藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染⑤減少藥物毒性反應(yīng)⑥增加局部抗菌藥的濃度2021/3/29星期一10常用聯(lián)合方案：四類①繁殖期殺菌劑+靜止期殺菌劑②繁殖期殺菌劑+快效抑菌劑③靜止期殺菌劑+快效抑菌劑④快效抑菌劑+慢效抑菌劑2021/3/29星期一11（三）預(yù)防應(yīng)用原則

①手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后可能高發(fā)感染的手術(shù)。如結(jié)腸手術(shù)、心血管手術(shù)等采用抗生素預(yù)防感染；②患者高齡、機(jī)體免疫功能低下或本身手術(shù)為感染性疾病的手術(shù)，如化膿性膽管炎；③清潔無污染或估計(jì)手術(shù)傷口感染率低于5%者，一般不必預(yù)防用藥 2021/3/29星期一12④應(yīng)選用針對(duì)產(chǎn)生感染致病微生物，副作用少，在手術(shù)部位能達(dá)到足夠抗菌濃度的藥物⑤給藥方法：一般在術(shù)前1小時(shí)或麻醉開始給藥，術(shù)后三天停藥或根據(jù)術(shù)后體溫，血象及切口情況決定術(shù)后停藥時(shí)間2021/3/29星期一13非外科預(yù)防用藥原則

在無菌條件下進(jìn)行胸、腹、心包、腦脊液、關(guān)節(jié)等漿膜腔穿刺，無需常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性用藥

為預(yù)防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染人群，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。2021/3/29星期一14治療時(shí)間對(duì)于急性、無并發(fā)癥的感染，治療應(yīng)持續(xù)到病人退熱或病情明顯好轉(zhuǎn)至少72小時(shí)后。某些部位的感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等，需要長期治療，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)于判斷療效有一定幫助。2021/3/29星期一15分類時(shí)間依賴濃度依賴2021/3/29星期一16臨床常用抗生素2021/3/29星期一17

（一）-內(nèi)酰胺類抗生素：

這類抗生素均有相同

-內(nèi)酰胺環(huán)，可被

內(nèi)酰胺酶水解失效，作用是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成2021/3/29星期一18

青霉素類

窄譜青霉素青霉素G（PenicillinG）,青霉素V（PenicillinV）,普匹西林（Propicillin），芬貝西林（Phenbenicillin），甲氧苯雙氯青霉素（Clomethocillin）

耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑西林Oxac-illin），鄰氯苯唑青霉素（鄰氯青霉素，氯唑西林Cloxacillin），乙氯萘青霉素（萘夫西林Nafcillin）等2021/3/29星期一19廣譜青霉素

氨基：氨芐青霉素（氨芐西林），羥氨芐青霉素（阿莫西林）

羧基：羧芐青霉素（羥芐西林）,羧噻吩青霉素（替卡西林）

磺基：磺芐青霉素（磺芐西林）

酰脲：呋芐青霉素（呋芐西林）,苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林）

青霉素類2021/3/29星期一20

青霉素類氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan），甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)抗革蘭氏陰性桿菌的青霉素2021/3/29星期一21第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩（先鋒I號(hào)，），頭孢氨卡（先鋒IV號(hào)，），頭孢唑啉（先鋒隊(duì)V號(hào)，）頭孢拉定（頭孢環(huán)已烯，先鋒VI號(hào)），頭孢羥氨唑（頭孢曲秦），頭孢羥氨卡頭孢羥唑（頭孢孟多，

猛多力），頭孢呋肟（頭孢呋辛，西力欣），頭孢替安，頭孢噻乙胺唑），頭孢氯氨卡（頭孢克羅）

頭孢噻肟，頭孢氨噻肟（凱福?。?，頭孢哌酮，頭孢氧哌唑、先鋒必素，頭孢去甲噻肟（頭孢唑肟、益保世靈），頭孢噻甲羥肟、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣），頭孢三嗪噻肟，頭孢曲松(菌必治），頭孢磺吡卡（頭孢磺啶），頭孢克肟頭孢吡肟、馬斯平、頭孢克定頭孢霉素類2021/3/29星期一22（二）其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西?。栏Ｏ桑^孢美唑（頭孢美他醇，先鋒美他醇）氧頭孢烯類：拉氧頭孢，氟氧頭孢（氟莫頭孢）碳青霉烯類：亞胺硫霉素（泰能，亞胺培南一西司他丁鈉），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南單環(huán)類：氨曲南（君克單），卡蘆莫南2021/3/29星期一231、克拉維酸（claiulanicacid，棒酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ）阿莫西林-克拉維酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉維酸(Timentin，特美汀)2、氨芐西林-舒巴坦(Unasyn，優(yōu)立新)，頭孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）

-內(nèi)酰胺酶抑制劑：2021/3/29星期一24（三）氨基糖甙類抗生素鏈霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），慶大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amikaein,丁胺卡那霉素)，地貝卡星（Dibekacin，雙去氧卡那霉素)，去氧羥丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(Etimicin)等。創(chuàng)成2021/3/29星期一25（四）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素（Erythromych），麥迪霉素（Midecamycin，麥地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），羅紅霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美歐卡霉素（Miokamycin），阿齊霉素（Azithromycin,cin疊氮紅霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。2021/3/29星期一26諾氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依諾沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin,奧復(fù)星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin,甲氟呱酸），環(huán)丙沙星（Ciprofoxacin,環(huán)丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，羅氟酸），氟羅沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）,安舒沙星（Tosafloxacin）,格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜復(fù)樂）,克林沙星（Clinfloxacin）（五）喹諾酮類藥物2021/3/29星期一27（六）氯霉素類抗生素氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素（萬迅）、他格適、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），桿菌肽已少用。2021/3/29星期一28（八）四環(huán)素類抗生素四環(huán)素、金霉素、土霉素、多四環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。（九）利福霉素類及抗結(jié)核類藥物利福平，利福定（異丁基哌嗪利福霉素），異煙肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，對(duì)氨基水揚(yáng)酸（PAS）。衛(wèi)非特，衛(wèi)非寧2021/3/29星期一29（十）抗真菌藥物兩性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑類：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑2021/3/29星期一30（十一）其它抗菌藥物1、林可類抗生素：林可霉素(Lincomycin,潔霉素力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。2、甲硝唑（Metronidazole滅滴靈），替硝唑（Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奧硝唑。3、磺胺類抗菌藥物：復(fù)方新諾明（Contrimoxazole,CoSMZ-TMP）。4、磷霉素（Phosphonomycin,Fosfomycin）。2021/3/29星期一31危重感染的抗生素治療2021/3/29星期一32（一）根據(jù)感染的部位判斷病原菌下呼吸道感染社區(qū)獲得性感染院內(nèi)感染多為G+球菌，如肺炎雙球菌，金葡菌，慢性支氣管炎癥多為流感嗜血桿菌等根據(jù)病區(qū)用藥的情況而發(fā)生變化，多為G-桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌。2021/3/29星期一33泌尿系感染大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染G-桿菌，包括厭氧類桿菌腸道感染G-桿菌如沙門氏菌屬、志賀桿菌、腸桿菌屬等膽道感染大腸桿菌、厭氧桿菌屬靜脈導(dǎo)管感染表皮葡菌、金葡菌、綠膿桿菌等2021/3/29星期一34

伴免疫功能低下患者，多為腸球菌屬如糞腸球菌、屎腸球菌、G-桿菌。重癥感染由于在發(fā)病過程中可能出現(xiàn)菌群移位，例如腸道菌群移位，而使病情更加復(fù)雜，混合性感染是一特點(diǎn)。2021/3/29星期一35（二）選用廣譜抗生素（1）盡量覆蓋可疑的病原菌。（2）主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇有效覆蓋可疑病原菌的藥物，治療成功的可能性就大，即廣譜、有效、足量是用藥的原則。單一用藥其覆蓋畢竟有限，聯(lián)合用藥、合理配伍是取得好療效的重要手段。（3）重癥感染時(shí)，病情危重而進(jìn)展迅速，常伴多器官損傷，此時(shí)抗感染應(yīng)果斷“重拳猛擊”即選擇療效肯定，耐藥率低、不良反應(yīng)少的殺菌劑抗生素，并要足量給藥，迅速控制病情，爭取搶救時(shí)間是關(guān)鍵之一2021/3/29星期一36（三）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案2021/3/29星期一37（四）注意耐藥株感染的治療

由于抗生素廣泛應(yīng)用，目前城市醫(yī)院中細(xì)菌耐藥率日益增高！2021/3/29星期一38

耐藥！

金葡菌、表葡菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素耐藥率高達(dá)80-90%；腸球菌對(duì)萬古霉素2-3.5%耐藥率；

甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）半數(shù)以上對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥，對(duì)亞胺培南的耐藥率為10-56%;

大腸桿菌和克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)80-95%；

近年腸桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬耐藥率也明顯升高。2021/3/29星期一39院內(nèi)難治菌的耐藥機(jī)制2021/3/29星期一40抗生素藥物主要靶位作用機(jī)制耐藥機(jī)制β-內(nèi)酰胺類細(xì)胞壁干擾細(xì)胞壁的交叉連接1.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,滅活藥物2.PBPs發(fā)生改變,致靶位不敏感3.改變G-菌外膜蛋白,致通透性↓4.主動(dòng)外排↑萬古霉素細(xì)胞壁同時(shí)抑制新胞壁與胞膜的合成肽聚糖亞單位末位氨基酸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,致靶位不敏感大環(huán)內(nèi)酯類蛋白質(zhì)合成與50s核蛋白體亞單位結(jié)合1.核蛋白體甲基化,致靶位不敏感2.主動(dòng)外排↑克林霉素同上同上核蛋白體甲基化,致靶位不敏感氯霉素同上同上1.產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶,滅活藥物2.主動(dòng)外排↑四環(huán)素同上與30s核蛋白體亞單位結(jié)合1.藥物內(nèi)流↓2.靶位不敏感氨基糖苷類同上同上1.產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶,滅活藥物2.G-菌外膜通透性↓3.主動(dòng)外排↑磺胺類細(xì)胞代謝抑制葉酸合成經(jīng)旁路代謝,致靶位不敏感利福平核酸合成抑制DNA依賴的RNA多聚酶多聚酶基因突變,致靶位不敏感氟喹諾酮類DNA合成抑制DNA螺旋酶1.螺旋酶基因突變,致靶位不敏感2.藥物內(nèi)流↓常用抗菌藥物的作用機(jī)制與耐藥性2021/3/29星期一41

如何選擇？

耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥，萬古霉素是治療唯一選擇，加酶抑制劑抗生素如特美汀、安