臨床超聲治療學

《臨床超聲治療學》

《總論》

一、超聲治療學的定義

【定義】凡研究超聲波在治療疾病領域中的應用，即定義為超聲治療學。

【特點】它是集超聲學、醫(yī)學、電子工程技術為一體的一門新興學科。

具有醫(yī)學與工程結合、基礎與臨床結合、產(chǎn)學研結合的特點，是超聲醫(yī)學的重要組成部分，在疾病的治療中發(fā)

揮著越來越重要的作用。

二、;中瘤治療發(fā)展簡介

概述優(yōu)/缺點

手術是腫瘤治療中最古老的方法之一，目前仍是治療【缺點】手術后有一定的并發(fā)癥、后遺癥及功能障

手術腫瘤的有效方法，對于大部分尚未擴散或轉移的腫瘤礙

可用手術切除。

20世紀40年代，近代腫瘤化學療法興起?！救秉c】隨著化療藥物的長期應用，使腫瘤細胞對

60年代，臨床開始幾種化療藥物的聯(lián)合治療。其產(chǎn)生耐藥性，化療也引起機體的一系列不良反應。

化療

因此，如何恰當掌握化療藥物的有效劑量和致死劑

量，成為化療的一大難題。

20世紀20年代，放射腫瘤學不斷發(fā)展，成為主要治療【缺點】有電離輻射、治療不完全、易復發(fā)

放療

手段之一。

保留器官肝、腎等實質(zhì)臟器惡性腫瘤保留器官，骨或軟組織肉

與肢體的瘤保留肢體，乳腺癌保留乳房和子宮肌瘤保留子宮的

治療治療己開始成為腫瘤的主要治療方法之一。

21世紀，微創(chuàng)和無創(chuàng)治療技術是腫瘤治療的發(fā)展方向。

無創(chuàng)治療在眾多的物理治療腫瘤的技術中，HIFU治療腫瘤技術

被列為首選。

三、超聲治療的發(fā)展史

19世紀末，法國物理學家Langevin觀察到超聲波可導致魚類死亡；隨后Haavey發(fā)現(xiàn)超聲波可使動物體內(nèi)溫度升高，引

起細胞損傷。

1928年，Mulwert用超聲波治療慢性耳聾。

1933年，RPohlman用超聲波治療神經(jīng)痛。國外首篇有關超聲治療疾病的論文發(fā)表。

1952年，Lavine報道超聲能量聚焦于晶狀體可引起白內(nèi)障，隨后學者就利用超聲波的損傷作用治療其它眼部疾病。

1953年，國內(nèi)首次見到用國外超聲理療機治療疾病的文獻。

1954年，F(xiàn)ry提出了將體外發(fā)射的高強度超聲波聚焦于體內(nèi)病灶實施非侵入性（無創(chuàng)）手術的概念。

1986年HIFU熱療商品機被美國FAD批準進入臨床。

1999年，世界首臺HIFU腫瘤消融治療設備誕生于中國重慶。

2001年，ISTU在重慶成立。

2005年，衛(wèi)生部批準在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院建立首家“高強度聚焦超聲腫瘤治療培訓基地”。

四、超聲治療學的范疇和種類

1.理療：霧化吸入、美容保健、減肥、慢性腰肌勞損

2.治療：①高強度：良惡性腫瘤一一消融（main）&理療（輔助）

②低強度：非腫瘤疾病

五、超聲治療技術的特點

非侵入性或無創(chuàng)治療；

無電離輻射；

不損傷靶區(qū)外組織；

實時療效評價，實時劑量反饋；

一次性消融整個腫瘤；

劑量均勻分布；

能消融整個腫瘤，可保留患病器官；

不受腫瘤大小限制；

適形治療；

實時監(jiān)控；

能激活宿主抗腫瘤免疫力；

毒副作用的發(fā)生率很低，且程度很輕。

六、HIFU治療腫瘤的適應癥與禁忌癥

適用于治療組織器官的實體腫瘤。

禁用于含氣、空腔臟器等的腫瘤。

七、超聲熱消融與超聲熱療

**加熱治療的基本概念：

1、生理性熱療：溫度為37-41℃,作用是改善功能、細胞修復；

2、輔助熱療：溫度為41-50℃,起輔助治療或輔助放療作用；

3、熱消融（熱切除）治療：溫度在50℃以上，通常為60-100C,主要治療手段。

**聚焦超聲熱消融技術與聚焦超聲熱療技術：

相似之處：將低能量的超聲波進行聚焦，形成一個更高能量的焦點，對靶組織進行加熱來達到治療的目的。

區(qū)別之處：設備、能量高低、方法學、治療目的均不同。

**超聲熱消融與熱療的區(qū)別:

熱消款

治療溫度高熱6CTC以上溫熱43—5CTC

夠床適應癥實體腫瘤實體腫瘤和空腔臟器

治療頭頻率不同頻率固定頻率

聚能比大（1:3000）小

焦域可變不可安

掃描治療方式多種一種《點掃描）

生物學效應凝固性壞死非凝固性壞死

姑息性治療，熠加放療

治療目的原位滅火，治愈性治療

化療的敏感性

粉也通常為一次性必須多次

造形治療是否

實時監(jiān)控實時定位與療效評價只能監(jiān)控焦域位置

治療劑量調(diào)節(jié)實時劑里調(diào)節(jié)根據(jù)病員疼痛

治療效果彩像學評價增強CT或MRI無

八、治療頭頻率、聲功率與焦距

治療目的換愛器聲功率作用

治療非腫瘤4-10MHz幾W/cm2可逆性損傷

5:10000W/cm2

凝固性壞死

熱消融腫瘤0.6~2MHz（重慶海扶可達

不可逆性攪傷

25000W/cm2）

不能消融，需

熱療腫瘤同上幾千W/cm2

多次治療

九、三維適形掃描

點、線、面、體的概念：

預掃描f將腫瘤分為若干層面f一個層面一個層面治療一全覆蓋消融整個腫瘤；

十、HIFU消融腫瘤的基本原則

I、必須是臨床已確診的病例。

2、嚴格掌握適應癥和禁忌癥。

3、應有較好的超聲波入射通道。

4、術前準備：包括病例選擇，相關輔助治療手段，術前定位，確定HIFU治療方案，未完成準備，就不應做HIFU治療。

5、治療中，影像學圖像能清楚地顯示腫瘤及邊界。一旦發(fā)現(xiàn)移位或脫靶，應即刻終止治療。

6、治療后開初幾天，密切觀察病人有無不良反應或毒副作用，如有嚴重并發(fā)癥，應即刻處理。

7、是否采取超范圍消融，視治療方案而定。

H^一、HIFU與其它物理治療腫瘤技術的比較

HIFU冷凍治療\

HIFU

機理高溫低溫

非侵入侵入

治療方式治療方式非侵入侵入

治療腫瘤的大小不受限制直徑小于5c.實時監(jiān)控畿不能

適形治療是不是凝固性壞死區(qū)的形態(tài)適形成半球形或圓柱形

治療范圍不受限制直徑小于66

實施評價療效能不畿

實時劑量調(diào)節(jié)靛不能

靛不彘

實時劑量調(diào)節(jié)是1出血無有

治療劑量分布陵不均勻?qū)Υ笱艿膿p傷無有

局部港出多

腫瘤殘留的機會少多無

腫瘤殘留的機會少多

腫瘤的種植或轉移無有

HIFU「或燈］

能量源超聲波放射線

機理高熱電離輻射破壞DHA

敏感度耙區(qū)內(nèi)100%乏氧細胞對干線和X線

不敏感

治療范圍大小

治療區(qū)的形態(tài)適形園形或橢圖形

影像學變化凝固性壞死放射性損害

對靶區(qū)組織的影響無選擇性有選擇性

對靶區(qū)外組織的影響無或很小有

十二、超聲治療非腫瘤性疾病

超聲-低頻電療法：治療頸椎病、坐骨神經(jīng)痛等。

超聲-中頻電療法：治療疤痕粘連、肌腱炎等。

超聲藥物透入療法：治療硬皮病、黃褐斑等。

超聲霧化吸入療法：治療嬰幼兒毛細支氣管炎、哮喘、聲音嘶啞癥等。

超聲波治療心血管疾病：如溶栓、降血壓、降血脂等。

超聲波用于碎石、美容和減肥等。

聚焦超聲用于治療變應性鼻炎、慢性宮頸炎、外陰白色病變、腰肌勞損、超聲針灸等。

《HIFU治療的影像監(jiān)控》

1影像醫(yī)學與HIFU治療有何聯(lián)系？

2超聲與MRI都可作為HIFU治療的監(jiān)控技術，兩者誰更具有優(yōu)勢？

3影像技術在HIFU治療的監(jiān)控中，能起哪些方面的作用？

4在HIFU治療患者的療效隨訪中，那些影像技術更具有優(yōu)勢？

HIFU,體外發(fā)射,聚焦于靶點，產(chǎn)生瞬態(tài)高溫（60℃—100℃）等生物學效應，使組織凝固性壞死一

一生物學焦域。

概述

HIFU焦域的能量破壞組織沒有選擇性，在使用時就必須進行有效的引導和監(jiān)控

HIFU治療監(jiān)控技術：測溫，建立溫場分布圖；MRI；CT；超聲

（-）病變部位

HIFU技術適合于治療肝臟、骨骼、乳腺、腎臟、胰腺、子宮及軟組織等部位的實體腫瘤。

對空腔器官腫瘤、周圍型肺癌等腫瘤的治療則不適宜。

（-）聲通道

選擇病例

凡是考慮用HIFU技術治療的部位或區(qū)域，在超聲波到達病變的行程中，應盡量避免有阻礙聲

波的組織結構或介質(zhì)。

（三）適用范圍

適合于邊界清楚的局限性病變，不適宜彌漫性疾病的治療。

觀察和分析腫瘤的影像特點

包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、血供狀況、血管內(nèi)有無栓子形成、血流動力學

參數(shù)的檢測、周圍組織結構的相應改變及毗鄰器官結構有無壓迫或推移等內(nèi)容。

HIFU治療前

①部位：詳細描述病變部位、與重要血管和神經(jīng)的關系、比鄰關系等。

影像學檢查

②大小

③形態(tài)

④病灶數(shù)目：如為多個，應明確每個的空間位置關系。

⑤邊界：正確識別腫瘤的邊界甚為重要。對邊界模糊不清者，要仔細觀察和對比影像的細微變化特

點。腫瘤邊界顯示不清或識別困難，將直接影響治療方案和預后，影響療效。

⑥內(nèi)部回聲：腫瘤內(nèi)部回聲多種多樣。內(nèi)部回聲越強，越不均勻，超聲波能量越容易在病灶內(nèi)沉積。

1乳腺癌以低水平回聲多見，后方常有聲衰減。

2肝癌以稍強或稍低回聲型多見，通常癌塊越小，回聲越低，隨著癌塊體積的增大，回聲逐漸

增多增強，分布不均勻，甚至出現(xiàn)液化壞死暗區(qū)。

3胰腺癌以低回聲為主。

4腎癌以較強回聲或強弱不等的回聲類型居多。

5惡性骨腫瘤：以成骨性為主者，多表現(xiàn)為強回聲或強弱不等的回聲；以溶骨性為主者，則以

低回聲或不均質(zhì)回聲多見。

為了避免人為因素影響回聲強度的評價，應從以下幾方面考慮：

1）治療前后由同一位超聲醫(yī)師進行評價。

2）治療前后用同一臺超聲儀檢查。

3）顯示屏的灰度和對比度調(diào)節(jié)在同一水平。

4）超聲儀各功能鍵調(diào)節(jié)在同一參數(shù)條件。

5）使用同一頻率的檢查探頭。

6）治療前后采用相同的體位和切面。

⑦腫瘤深度：1）瘤體表面或淺面距皮膚的距離；2）瘤體深面或底面距皮膚的距離。

測量目的是為了選擇不同焦距的治療頭。

⑧供血情況：富血供的腫瘤需要較高的超聲波能量或在HIFU治療前需要一些輔助治療來減少腫瘤

的血供。血供的檢測依賴增強CT/MRI/CDFI/CDE及頻譜多普勒。超聲可將血供豐富程度分為以下

幾種類型：

①豐富血流型：病灶內(nèi)五彩繽紛的血流信號。

②星點型：病灶內(nèi)少數(shù)呈點或條狀彩色血流。

③少血流型：病灶內(nèi)很少顯示點或條狀彩色血流，或未見彩色血流。

⑨癌栓形成：治療前對癌栓及部位的檢測十分重要。

目前HIFU技術已成功地應用于肝臟門靜脈一級分支以下癌栓以及股靜脈癌栓治療

⑩毗鄰臟器情況：了解腫瘤與周圍重要的臟器、血管的關系，如是否受壓、推移。

（-）確定是否適合HIFU治療：

①監(jiān)控的影像技術能顯示；②病灶的深度必須在治療頭焦距范圍內(nèi)；③治療頭到體表的最

短距離應大于1cm。

HIFU治療前

（二）選擇聲通道：①治療超聲能安全到達治療區(qū)②最大范圍的覆蓋治療區(qū)③最短的組織通道

定位

（三）治療體位：滿足聲通道選擇的原則，患者舒適。

（四）HIFU治療的輔助措施和裝置：胸腔內(nèi)注射生理鹽水使膈頂部的腫瘤充分的顯露；推擠腸道

裝置的應用，顯露被腸道遮擋的腫瘤等。

（-）聲通道與體位：選擇聲通道及治療體位同治療前定位。

（-）確定病變的空間位置：以治療頭焦點三維空間移動范圍能夠盡量覆蓋病灶為準

（三）預掃描

HIFU治療中

1治療范圍：確定治療頭的移動范圍或焦點至腫瘤邊界的起始值與結束值。應包括超范圍消融部

的定位

分。

2層間距

3在預掃描過程中，如焦點不能覆蓋整個腫瘤或焦點不到位，應重新掃描。

實時監(jiān)控是指在治療過程中對聲通道組織結構及病變的位置、大小、毗鄰關系、形態(tài)、邊界和回聲

等變化的監(jiān)控。實時監(jiān)控主要包括以下內(nèi)容：

（-）麻醉的變化：

實時監(jiān)控

當麻醉加深時，病人呼吸動度增大。聲像圖上見治療區(qū)移動幅度明顯加大。

當麻醉變淺時，呼吸動度變小，頻率增加，或治療區(qū)突然抬高。

（二）病人體位的變化：

常見原因為體位固定不佳，其次是麻醉變淺。一旦發(fā)現(xiàn)靶組織移位，應立即停止治療，并重新

確定焦點的位置。

（三）聲通道上的組織結構的變化：

在治療過程中，如果出現(xiàn)聲通道組織的回聲強度、厚度、層次、清晰度等發(fā)生改變或見到新增

的異常圖像時，提示這些組織有損傷。

神經(jīng)損傷時，雖然圖像上見不到直接征象，但可見到患肢突然出現(xiàn)彈跳或患部有異動感。

（四）實時療效評價：①超聲的灰度變化、散斑、血供、聲學造影。

②MRI的增強、溫度檢測。

1回聲越高，治療效果越明顯。

2回聲的增強程度也取決于腫瘤的種類、腫瘤發(fā)展的不同階段、是否曾用過其它治療方法等。

370%~80%的腫瘤在HIFU治療后可見到治療區(qū)回聲增強。

實時療效評價4回聲減低的可能原因有：

①治療劑量不夠②治療區(qū)域水腫，出現(xiàn)回聲減低征象③治療區(qū)位置移動，出現(xiàn)假象

④聲通道組織增厚，出現(xiàn)治療區(qū)假性回聲減低⑤聲通道組織損傷，聲衰減增加，導致治療區(qū)己

增高的回聲突然變低；

1影像學隨訪——超聲成像、CT、ECT、MRLDSA、X線平片等。

觀察腫瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部結構及其毗鄰關系的改變，其中部分技術還能做出功能的判

斷，對腫瘤治療后的療效隨訪評價行之有效。

2影像學隨訪的時間：治療后7天、15天、30天、以后每月一次，半年后，隨訪間隔時間可延長

（一）治療有效的判斷：

①腫瘤內(nèi)血供明顯減少或消失；

②在聲像圖上，腫瘤邊界變得模糊或更清晰。通常在治療后兩周內(nèi)，邊界較為模糊，以后逐

漸變得清晰，回聲增強；當腫瘤明顯縮小或接近消失時，邊界又變得模糊不清。內(nèi)部回聲明顯改變，

治療后的隨訪

如持續(xù)性回聲增強，甚至出現(xiàn)伴聲影的點狀或斑狀強回聲；粗糙不均質(zhì)的回聲變得細小而均勻等。

③腫瘤體積縮?。毫鲶w縮小通常在3個月后較為明顯，消失的時間則更長。

④放射性核素檢查靶區(qū)為放射性冷區(qū)

（-）治療無效的判斷：

①腫瘤血供無明顯減少，或血供較治療前更為豐富；

②腫瘤內(nèi)部回聲治療后無明顯變化。

③腫瘤體積增大。

④腫瘤數(shù)目增加。

《超聲治療肝臟腫瘤》

思考題:

1、HIFU治療肝癌的適應癥與禁忌癥有哪些？

2、肝癌患者在做HIFU治療前，應做哪些準備？

3、肝癌患者在做HIFU治療后，有哪些注意事項？

一、肝癌

1分型、分類：肝癌包括原發(fā)性肝癌（HCC）和轉移性肝癌。

2治療方法取決于：⑴腫瘤：包括腫瘤大小、數(shù)目、范圍和是否侵犯肝內(nèi)血管

⑵肝臟功能是否代償⑶全身情況

3常用的方法：手術、TAE、酒精注射、冷凍、激光、射頻和微波、HIFU等。

概述

HIFU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分布均勻、完全破壞靶區(qū)內(nèi)腫瘤細胞。電鏡下腫

瘤細胞結構模糊，胞漿內(nèi)出現(xiàn)小泡樣結構，細胞器結構消失，質(zhì)膜、核膜失去連續(xù)性，核碎裂、核

溶解明顯。

4病理改變：

(1)原發(fā)性肝癌：

1)大體分型：①塊狀型：癌結節(jié)直徑＞5cm；②結節(jié)型：癌結節(jié)＜5cm；③小癌型：單個癌結節(jié)

直徑W3cm,或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和W3cm；④彌漫型。

2)組織病理學分型。

(2)轉移性肝癌：病理學特點與原發(fā)腫瘤一致。

5臨床表現(xiàn)：

①癥狀：肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，進行性肝大或上腹部腫塊、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。

②體征肝大、黃疸、腹水、門靜脈高壓等。

(-)選擇病例：

1.診斷明確：AFP、影像學、病理學確診。

2.原發(fā)性肝癌適應癥：

⑴腫瘤最大直徑小于治療頭有效焦距；

⑵巨塊型伴衛(wèi)星結節(jié)的數(shù)量不超過4個，并局限于同一葉內(nèi)；

⑶結節(jié)型肝癌，病灶數(shù)目不超過4個，正常肝臟體積超過整個臟器的一半以上；

⑷預計生存期超過3月，能夠耐受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或麻醉；

(5)KPS評分不低于70分；

⑹肝功能Child分級A級或B級，C級需謹慎。

3.轉移性肝癌適應癥：與原發(fā)性肝癌類似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲

治療前準備

取更好的效果。

(二)禁忌癥：

1彌漫性肝癌；

2肝功能嚴重失代償；

3遠處轉移或合并其它嚴重疾??；

4估計生存期不超過3個月；

5病灶局部有感染者；

6chiId分級C級，經(jīng)保肝治療無明顯改善者；

7血小板記數(shù)〈50000/ul,凝血酶源活動度W50%；

8聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓。

(-)原發(fā)性肝癌臨床治療方案

1.動脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治療方案；

2.門靜脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單

獨HIFU治療；

3.伴門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌：癌栓位于門靜脈一級或以下分枝的原發(fā)性肝癌，選擇在影

臨床治療方案

像技術引導下經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應包括門靜脈癌栓。

(~)肝轉移癌臨床治療方案

1.動脈期血供豐富者,TACE+HIFU+化療,如乳腺癌、結腸癌；對化療不敏感者,用TAE+HIFU。

2.動脈期血供不豐富，且對化療敏感者，選擇化療+HIFU+化療；對化療不敏感者，選擇經(jīng)皮

穿刺門靜脈栓塞+HIFU,或單獨HIFU治療。

(―)TAE、TACE、TAC

1TAE：栓塞劑采用碘油和明膠海綿，碘油用量W25ml,導管宜超選，可行1~4次TAE,每次TAE

間隔期3~4周。

2TACE：適用于對化療較敏感、動脈期血供豐富的轉移性肝腫瘤。

HIFU治療前3TAe(灌注或介入化療)：適用于動脈期血供不豐富或TACE失敗的對化療敏感者。而胰腺癌、

的輔助治療膽囊癌、平滑肌肉瘤等轉移性肝腫瘤原則上不采用灌注化療。

4血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果

(二)瘤內(nèi)碘酒精注射(PEI)

適用于TAE、TACE失敗、動脈期血供不豐富、對化療不敏感或病灶數(shù)目較多者

1.碘酒精配制：碘油：無水乙醇1：9o

2.方法：在超聲引導下，將碘酒精注入腫瘤內(nèi)或較大腫瘤的深面，通常b2次。

【概述】參照術前MRI,通過機載監(jiān)控超聲顯示腫瘤病灶，確定腫瘤的邊界；確定治療范圍。其治

療，應遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴大范圍消融鄰近腫瘤的“正常肝臟組織”，還必須

力爭一次性完整消融整個腫瘤。

（-）治療的時機

1.TAE、TACE治療反應消失，局部無感染征象。

2.肋骨切除術后2~3周，傷口愈合良好。

3.接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內(nèi)血供減少；化療后白細胞下降前或白細胞恢復正常后。

4.接受TACE或TAE輔助治療后碘油致密沉積，邊界清楚，腫瘤內(nèi)無液化壞死區(qū)。

5.接受TACE或TAE治療后血供減少。若僅采用明膠海綿作為栓塞劑者，應48小時內(nèi)進行

HIFU治療。

6.瘤內(nèi)注射碘酒精者，待酒精注射反應消退、局部無細菌性炎癥時盡快進行HIFU治療。

7.對門靜脈癌栓進行HIFU治療，在門靜脈癌栓內(nèi)注射碘油，待藥物的反應消退后，盡快進行

HIFU治療。

（-）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié)

1.超聲換能器:常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm,

工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。

2.治療參數(shù)調(diào)節(jié)：依據(jù)監(jiān)控圖像變化調(diào)節(jié)。通常采用的治療頭聲功率為100W-400W。

（三）定位與監(jiān)控

1.定位：必須結合術前MRI和監(jiān)控超聲來確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療范圍。治

HIFU治療方療范圍常超過腫瘤邊界1~2cm的“正常組織”。

案2.監(jiān)控：治療中通過機載超聲或MRI密切監(jiān)控治療靶區(qū)組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化。

（四）治療體位

一般而言，肝右葉腫瘤選右側位，肝左葉腫瘤采取俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（I段）的腫瘤，

可選用右側位或俯臥位，右側臥位可根據(jù)具體情況前傾、后傾，以有利于暴露病灶為前提。

（五）麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

（六）治療區(qū)皮膚準備

（七）選擇確定聲通道

（八）預掃描，層間距一般選搽5mm。10mm的層距僅用于大腫瘤的姑息治療。治療方式一般由

深到淺。

（九）根據(jù)病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz,焦距100mm、135mm

或160mm；以直線掃描為主，偶用匯聚掃描；治療功率100~250W,開始可用試探功率或計量。

（十）通常選擇縱向掃描，因為縱向掃描易于監(jiān)控，治療更安全。

（十一）治療中注意事項

1.防止焦點脫靶；

2.體溫過高者，可輸液、降低循環(huán)水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療；

3.嚴密觀察皮膚的變化；

4.注意聲通道上的膽道內(nèi)有無結石和血管壁有無鈣化。

5.若腫瘤鄰近胃腸等組織結構時，焦點應距邊緣1cm,選擇140~160W。當焦點移到2cm

后，提局聲功率。

6.治療靠近肝臟膈面、臟面的腫瘤，治療的起點應從該處開始。

（-）注意事項

1術后24小時內(nèi)主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化；

2術后1、3、7天定期隨訪肝、腎功能等；

治療后處理3治療區(qū)皮膚局部間斷冷敷6~8小時，并保持干凈、干燥24小時；

4常規(guī)保肝和根據(jù)病人的具體情況適當支持治療

（二）并發(fā)癥的處理

HIFU治療的主要副作用是皮膚損傷。治療后未發(fā)現(xiàn)癌塊破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿

孔等嚴重并發(fā)癥。

1皮膚損傷：

⑴水皰，必要時可使用磺胺喀呢銀冷霜；

⑵橘皮樣變，但皮膚毛細血管有充盈反應，禁忌冷敷或熱敷，給予非俗體抗炎藥或腎上腺

皮質(zhì)激素；

⑶全層皮膚損傷，立即切除壞死組織并縫合。

2繼發(fā)感染：3個月內(nèi)均可發(fā)生，可形成膿腫。HIFU治療后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高熱，應考慮

有肝膿腫的可能，按肝膿腫治療。

3反應性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收。可考慮胸腔穿刺抽液。

4腫瘤破裂出血：尚未發(fā)生過，但應警惕。部分治療時破裂的風險更大。

5后續(xù)治療方案：原發(fā)性肝癌只要局部控制好，一般不需要進行后續(xù)治療方案。轉移性肝癌應依

據(jù)原發(fā)部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復發(fā)、轉移機會。

(-)影像學隨訪

1.超聲2.MRI3.CT4.SPECT

(-)免疫、生化檢查隨訪

1.腫瘤標志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的標志物檢查，以了解腫瘤控制情況。

2.其他生化：定期隨訪血圖、肝腎功、生化等相關檢查，以了解患者的全身重要器官情況。

(三)臨床隨訪：主要通過病史、體格檢查，隨訪癥狀、體征及肝功能的變化。

(四)療效判斷標準

1,完整消融：腫瘤進行性縮小，部分病人直至完全消失。增強MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血

液供應。

2.部分消融：腫瘤進行性增大，同時增強MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應。

3.臨床療效

(1)近期評價：治療后2周~1月。主要采用增強CT或MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治

隨訪療效

療計劃破壞了病灶。

①CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強時治療區(qū)內(nèi)無強化，治療區(qū)邊緣可有一較薄均勻

的增強帶。

②MRI：T1信號增強，T2信號降低。治療區(qū)在增強各期無強化表現(xiàn)，治療區(qū)周邊有一

薄層強化帶包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由于CT檢查時碘油偽影可能影

響評價結果，最好選擇MRI檢查。

(2)遠期評價方法：2年內(nèi)3~6月復查一次，2年以上每6月復查一次。

①肝癌腫瘤標記物：AFP、YGT-II,異常凝血酶元、癌胚抗原和CA；

②CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復查之間的補充檢查。

③MRI或CT檢查；

④腫瘤消失的時間個體差異甚大。直徑5cm的癌結節(jié)，HIFU完全覆蓋治療后需2~4年

才可能消失

二、肝臟良性腫瘤

(-)癥狀：由于是良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，早期多無癥狀，多數(shù)是體檢時通過超聲或CT或

臨床表現(xiàn)MRI等發(fā)現(xiàn)。

(二)體征：腫瘤長大到一定程度時，可捫及腫塊

(-)選擇病例

1診斷明確；

2腫瘤最大直徑最好大于1cm,便于機載監(jiān)控超聲能顯示；

治療前準備

3腫瘤局部皮膚完好；

4病人自愿接受聚焦超聲治療。

(二)輔助治療方法及方案

一般無需進行輔助治療。如腫瘤巨大，難以獲得良好消融者，可先行介入栓塞治療，恢復后行

HIFU治療。

（三）患者術前準備

1皮膚準備：治療區(qū)皮膚于治療前常規(guī)脫脂、脫氣；

2麻醉：為了達到完整消融，通常選擇全身靜脈復合麻醉

肝臟良性腫瘤最大的危險在于腫瘤破裂出血，其次為腫瘤長大引起的相應的癥狀。如腫瘤靠近

肝臟包膜，力爭完整消融腫瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能惡性變，治療時最好超范圍的完

整消融?？傊?，肝臟良性腫瘤基本原則是力爭完整消融整個腫瘤。

治療方案

（-）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié)

1.超聲換能器；2.治療參數(shù)調(diào)節(jié)；3.治療范圍：完整消融腫瘤，肝腺瘤最好超范圍。

（-）定位與監(jiān)控

（-）注意事項：

HIFU治療后無需特殊處理，主要觀察患者的生命體征，直至麻醉蘇醒。

（二）并發(fā)癥的處理：

治療后處理

HIFU治療肝臟良性腫瘤的并發(fā)癥很少見。最常見的并發(fā)癥是治療區(qū)皮膚燒傷。處理見前一節(jié)。

（三）后續(xù)治療方案：

由于是良性腫瘤，一般不需要進行后續(xù)治療方案。

1影像學隨訪

2免疫、生化檢查隨訪：一般不需要

3臨床隨訪

隨訪療效4完整消融：腫瘤進行性縮小，部分病人直至完全消失。增強MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液

供應

5部分消融：腫瘤大小長時間穩(wěn)定或進行性增大或縮小不明顯，同時增強MRI或超聲造影顯示腫

瘤部分存在血液供應。

《超聲治療胰腺癌》

【胰腺癌概述】①主要起源于胰管上皮細胞；分布于胰頭、胰體及胰尾；惡性程度較高

②目前胰腺癌最多見的發(fā)生部位是：胰頭部

③臨床上胰腺癌最多的病理類型是：導管腺癌

④目前胰腺癌診斷特異性最高的標志物是：CA-199

⑤臨床上胰腺癌最常見的轉移部位是：肝臟

【胰腺癌診治現(xiàn)狀】

?發(fā)病率上升，5~10/10萬

?早期診斷困難

?手術切除率低，＜15%

?放化療低度敏感

概述?治療預后差，1年生存率＜10%，5年生存率＜5%

【超聲治療胰腺癌特色】

?非侵入性；

?適形治療；

?治療劑量實時調(diào)節(jié)；

?治療效果實時監(jiān)控；

?無放射線損傷；

?機體免疫功能的正性調(diào)節(jié)作用。

?胰腺組織對高溫敏感；

?可同時治療肝臟轉移灶；（約50%）

?破壞腹腔神經(jīng)叢分支f減輕疼痛一提高生活質(zhì)量

?消融腫瘤一控制進展一延長生存期

?安全性高，有效性好，臨床優(yōu)勢明顯

【胰腺癌病理】

?胰頭部最多，70%左右〉胰體〉胰尾部；

?導管腺癌占的85%?90%；

?早期發(fā)生轉移的因素：

①胰腺無真正意義上的包膜；

②血管、淋巴管豐富，腫瘤生長快；

③胰腺區(qū)域腹膜薄，癌細胞易于突破。

【胰腺癌臨床表現(xiàn)】

?腹痛：最常見，60%首發(fā)癥狀；

?黃疸：膽管梗阻；胰頭癌為主；“三部曲”；

?肝腫大：50%,淤膽；

?膽囊腫大：淤膽；

?食欲減退、消瘦：體重下降，乏力；

?腹部腫塊；

?發(fā)熱、腹水等。

【實驗室檢查】

?肝功能：膽紅素代謝，酶譜；

?胰腺內(nèi)分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰島素，血清C肽；

?胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激試驗；

?腫瘤標志物：CA-199,CA-724,CA-125,

【適應癥與禁忌癥】

（-）適應癥

?不能手術切除的中晚期胰腺癌；

?無明顯的梗阻性黃疸；

?無感染；

?機載超聲能清楚地顯示病灶；

?病人一般情況好，預計生存期大于3月；

?能耐受治療所需要的麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

（二）禁忌癥

?腫瘤侵犯重要的血管；

?超聲不能清楚地顯示腫瘤；

?有梗阻性黃疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血；

治療前準備?病人一般情況差，預計生存期少于3月；

（重點）?不能耐受治療所需要的麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案；

?病人存在感染而未得到控制者；

?聲通道上有大的血管鈣化，老年女性有明顯的骨質(zhì)疏松者HIFU治療應謹慎。

【輔助治療方案】

?單純HIFU治療；

?新輔助化療+HIFU治療+輔助化療。Gemcitabine1000mg/m2ivgttdl,d8q3wX6

【術前準備】

?三大常規(guī)，肝腎功能，生化血糖，凝血功能；

?胸片、心電圖；

?彩色超聲、增強CT或MRI。

?皮膚準備：清潔，脫脂，脫氣準備；

?腸道準備：治療前3天連續(xù)進食無渣、產(chǎn)氣少、易消化流質(zhì)飲食和口服腸道不易吸收的抗生素，

治療前1天行導瀉和清潔灌腸，術前再次清潔灌腸，術前安置胃管。

?治療前定位：病人俯臥于治療床上，首先確定腫瘤的位置，然后治療頭上移，將腹壁擠向腫瘤，

胃腸道常被推擠離開或被完全壓扁，超聲可清楚的顯示腫瘤的位置和毗鄰關系，并可顯示治療頭的

焦域位置。然后，將治療頭下降，在治療頭與腹壁之間置入一推擠水囊，上升治療頭，將腫瘤周圍

的胃腸道擠開或壓扁，使腫瘤和其毗鄰關系顯示清楚。根據(jù)治療頭焦域與腫瘤的位置關系，確定治

療頭的焦域。

【治療過程】

?麻醉：持全身靜脈復合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

?體位：常規(guī)選擇俯臥位。

?定位：同HIFU治療前定位。

?選擇監(jiān)控超聲的成像方向：

胰頭的腫瘤，縱切（9=90）或橫切（6=0）

胰體或胰尾的腫瘤，縱向斷層（9=90）。

?確定治療范圍：采用囊內(nèi)“切除”或邊緣“切除”。

?預掃描：確定治療區(qū)的起點和止點的X軸坐標，調(diào)整Y和Z軸坐標，治療層面的層間距常規(guī)定

為5mm,啟動預掃描。

?掃描方式：點掃描和直線掃描。

?治療方式：間隔層面治療或連續(xù)層面治療。

?治療參數(shù)：功率參考范圍80~200W。

?掃描治療時間：2~8遍。

HIFU治療

?治療劑量的調(diào)節(jié)：根據(jù)治療區(qū)的反應和皮膚變化情況，增減功率和掃描時間。

（重點）

【注意事項】

?胰腺癌HIFU治療后治療區(qū)的回聲常以彌漫性增高為主，偶有團塊狀回聲增高；回聲增高多數(shù)

是延遲性的，偶有治療后立即增強。

?確定腸系膜上血管的位置，是否有鈣化，避免HIFU直接照射腸系膜上血管。

?注意保護和識別膽總管和十二指腸。

?治療中嚴密觀察腸道的位置和其內(nèi)的氣體的變化，特別是在焦點向淺面移動時更應注意。預防

的關鍵是保持推擠水囊有一定的張力。

?治療過程中應定時松解或更換水囊。

?焦點距腫瘤淺面的最短距離21.5cm。

?肝臟表面的小轉移病灶可在原發(fā)病灶治療后立即進行治療。

?禁食：留置胃管狀態(tài)下禁食48-72小時，在沒有腹膜刺激征和肝門通氣的情況下方可開始進食，

流質(zhì)一半流質(zhì)一軟食一普通飲食。

?治療區(qū)皮膚間斷冰敷。

?抗感染、保肝、支持治療。

【并發(fā)癥處理】

?發(fā)熱一般不需特殊處理。

?疼痛注意有無腸道梗阻、出血或穿孔，警惕繼發(fā)壞死性胰腺炎，給止痛藥要排除上述疾病。

治療后處理

?皮膚損傷一般腫脹不需特殊處理，適當應用活血化瘀擴血管藥物。

【后續(xù)治療方案】根據(jù)患者的一般情況和治療意愿來決定。

建議藥物：吉西他濱（Gemcitabine,健擇）1000mg/m2/qwX3wivgtt

?影像學隨訪一一詳細觀察病灶的大小和血供變化情況。

①CDFI、CT、MR1和PET—CT；

②建議以增強的MRI或CT為主；

?實驗室檢查隨訪：肝功能，生化腎功糖，CA-199；

療效隨訪

?臨床癥狀隨訪

①疼痛的改善情況，數(shù)字評分法；

②黃疸的改善情況；

③生存期隨訪

?療效判斷標準：臨床有效；疼痛減輕；黃疸改善；生存期延長。

《超聲治療腎臟腫瘤》

【腎癌病理特征】

?高發(fā)年齡40~65歲；

?男〉女；

?起源于腎小管上皮細胞；

?透明細胞癌多見；

?上、下極多見。

【臨床表現(xiàn)】

?血尿間歇性、無痛性；

?腫塊質(zhì)硬、高低不平、結節(jié)狀

?腰痛持續(xù)性鈍痛

【輔助檢查】

?尿常規(guī)；

?尿路平片；

?腎動脈及腎盂造影；

腎癌概述?泌尿系統(tǒng)彩超；

?CT或MRI；

?放射性核素

【治療現(xiàn)狀】

?早期以手術切除為主；

?中晚期治療現(xiàn)狀較不理想；