第6章 脊柱區(qū)5-病例分析課件

病例分析

1.腰椎間盤突出

50歲男性，搬重物時(shí)，突感腰部劇烈疼痛，隨后腰部活動(dòng)困難，被急速送院就診?；颊咦栽V近年來曾多次出現(xiàn)腰部僵直性疼痛，彎腰或搬舉重物時(shí)加重。此次疼痛異常劇烈，當(dāng)時(shí)感覺脊柱下部有“彈響”，疼痛向右側(cè)大腿和小腿后面延伸；右側(cè)小腿外側(cè)、足和小趾麻木。檢查見患者腰部彎向右側(cè)，第5腰椎下方有明顯壓痛；右下肢伸直后抬高時(shí)疼痛明顯，右大腿沿坐骨神經(jīng)有壓痛。CT檢查顯示腰5～骶1椎間盤突出。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

問題：

(1)什么是椎間盤突出？

(2)哪些部位的椎間盤易發(fā)生突出？為什么？

(3)脊柱側(cè)彎與椎間盤突出的部位有什么關(guān)系？

(4)該腰椎間盤突出的患者腰部彎向右側(cè)說明什么？第6章脊柱區(qū)5-病例分析

分析：椎間盤位于相鄰椎骨之間，由纖維環(huán)、髓核和軟骨板構(gòu)成。椎間盤具有連結(jié)椎骨、吸收壓力、提供彈性、減小震蕩等功能。椎間盤可因變性出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，髓核突出至椎管或椎間孔，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起一系列臨床癥狀，形成椎間盤突出癥。脊柱頸區(qū)和腰區(qū)的椎間盤相對(duì)較厚，頸部和腰部的活動(dòng)范圍較大，因此椎間盤突出常發(fā)生在頸部或腰部。頸部尤以頸5～6和頸6～7椎骨間的椎間盤突出為多見。腰部椎間盤突出則多見于第4～5腰椎和第5腰椎與骶骨之間的椎間盤。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

椎間盤突出的患者常處于強(qiáng)迫性脊柱側(cè)彎體位，以減輕椎間盤突出部對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫。當(dāng)椎間盤突出從內(nèi)側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時(shí)，脊柱彎向患側(cè)；若椎間盤突出從外側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時(shí)，脊柱就可能彎向健側(cè)。有的患者則會(huì)出現(xiàn)左右交替性脊柱側(cè)彎現(xiàn)象，其原因可能是恰好由突出椎間盤的頂點(diǎn)壓迫了脊神經(jīng)根。此時(shí)無論脊柱向何方側(cè)彎曲，均可緩解對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫。該患者的腰部彎向右側(cè)，說明突出的椎間盤從內(nèi)側(cè)壓迫了腰神經(jīng)根。

第6章脊柱區(qū)5-病例分析

2.流行性腦脊髓膜炎小學(xué)二年級(jí)男孩，因發(fā)燒、咳嗽、嘔吐入院。醫(yī)生詢問得知，患兒數(shù)日前開始輕度發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛。因癥狀加重，并出現(xiàn)劇烈頭痛，急送就醫(yī)。檢查見：患兒精神萎靡，時(shí)常噴瀉狀嘔吐；體溫39.5℃；皮膚見點(diǎn)狀出血點(diǎn)，頸僵直?；?yàn)白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞比例增加。疑流行性腦脊髓膜炎。為確診，抽取腦脊液做化驗(yàn)檢查。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

問題：

(1)腰椎穿刺應(yīng)在哪里進(jìn)行？為什么？

(2)腰椎穿刺需經(jīng)哪些層次結(jié)構(gòu)？第6章脊柱區(qū)5-病例分析

分析：腰椎穿刺，即蛛網(wǎng)膜下隙穿刺。通常選擇第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之間進(jìn)行。因該處蛛網(wǎng)膜下隙中無脊髓，僅含馬尾，而馬尾游蕩在腦脊液中，不易被穿刺針損傷。穿刺時(shí)，針頭依次需經(jīng)過：皮膚、皮下脂肪、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。由于硬脊膜較堅(jiān)韌，穿刺針穿過時(shí)，有突破感。針頭一旦進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，就會(huì)有腦脊液流出。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

3.硬膜外麻醉

患者，女性，63歲。右下肢大隱靜脈嚴(yán)重曲張，伴有小腿腫脹、疼痛，色素沉著。入院經(jīng)檢查后，準(zhǔn)備為其實(shí)施大隱靜脈切除手術(shù)。術(shù)前在第2-3腰椎棘突間穿刺實(shí)施硬膜外麻醉。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

問題：

(1)硬膜外隙在哪里？

(2)麻醉劑注入硬膜外隙為什么能阻滯下肢的神經(jīng)？

(3)硬膜外麻醉進(jìn)針需經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)？

(4)與腦脊液穿刺所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)有什么不同？第6章脊柱區(qū)5-病例分析

分析：脊髓的表面被覆三層膜，由外向內(nèi)依次為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜之間、硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間均存在潛在性腔隙。其中硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間的間隙為硬膜外隙。硬膜外隙內(nèi)正常呈負(fù)壓，除含脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管等，更主要的是有脊神經(jīng)根通過。此隙上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。硬膜外麻醉，就是將麻醉藥物注入此隙，通過滲透以阻滯硬膜外隙內(nèi)的脊神經(jīng)根。由于硬脊膜緊密附著于枕骨大孔邊緣，故此隙上端封閉，不與顱內(nèi)相通。因此硬膜外麻醉時(shí)，麻醉劑不會(huì)進(jìn)入顱內(nèi)而造成腦干的麻醉。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

對(duì)此患者實(shí)施的硬膜外麻醉的穿刺部位，將主要麻醉支配下肢的神經(jīng)根，所以下肢大隱靜脈手術(shù)區(qū)得以麻醉。穿刺時(shí)，針頭同樣依次需經(jīng)過：皮膚、皮下脂肪、深筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶，但不穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。穿刺針穿過黃韌帶時(shí)，因硬膜外隙為負(fù)壓，針穿入硬膜外隙后，會(huì)有真空感。這與穿入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)腦脊液流出的情況不同。硬膜外麻醉穿刺與腦脊液穿刺明顯的不同是前者不穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。因此在技術(shù)上，要求更高些。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

4.胸腰段脊柱脊髓損傷

男性建筑民工，40歲，失腳從高處墜落，臀部著地摔傷。急送醫(yī)院就診。

CT檢查見第11胸椎壓縮骨折，脊髓受壓。局部明顯壓痛，雙下肢癱瘓，感覺喪失。診斷：胸腰段脊柱脊髓損傷。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

問題：

(1)該患者損傷的是第11胸椎，該區(qū)的脊柱有什么特點(diǎn)？

(2)該患者可能損傷哪個(gè)脊髓節(jié)段？

(3)患者還將出現(xiàn)哪些癥狀和體征？第6章脊柱區(qū)5-病例分析

分析：胸段和腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)各有特點(diǎn)，胸段脊柱活動(dòng)度較小。而腰椎活動(dòng)范圍大，可作廣泛的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。胸腰段脊柱是較穩(wěn)定的胸段脊柱向較活動(dòng)的腰段脊柱的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，是從胸曲向腰曲的過渡處，同是也是胸椎的冠狀關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)向腰椎的矢狀關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的移行處。研究表明，上述這些因素使得胸腰段脊柱容易遭受異常負(fù)荷的損傷，因此胸腰段脊柱損傷較為常見。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

成人脊髓節(jié)段與椎骨椎體的對(duì)應(yīng)關(guān)系有如下規(guī)律：脊髓頸1~4節(jié)段與同序數(shù)椎體相對(duì)應(yīng)；頸5~8和胸1~4脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上一個(gè)相對(duì)應(yīng)；胸5-8脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上二個(gè)相對(duì)應(yīng)；胸9~12脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎體的上三個(gè)相對(duì)應(yīng)；腰1~5脊髓節(jié)段與第10~11胸椎體相對(duì)應(yīng)；骶1~5脊髓和尾1節(jié)段與第12胸椎和第1腰椎體相對(duì)應(yīng)。該患者損傷了第11胸椎，對(duì)應(yīng)損傷的可能是5個(gè)腰脊髓節(jié)段中的下位數(shù)個(gè)。第6章脊柱區(qū)5-病例分析

該患者屬脊髓橫斷性損傷，除了一般性淺感覺喪失以外，由于薄束和楔束的損傷，還將