麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評估

麻醉前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)評估一、麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)來自病人、麻醉和手術(shù)三個方面這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辨證的消長關(guān)系。第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估：患者本身因素手術(shù)相關(guān)因素麻醉相關(guān)因素可控因素術(shù)前患者病理生理狀況醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員設(shè)備情況治療方案的選擇第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

1、病人方面的風(fēng)險(xiǎn)因素包括病情的嚴(yán)重性以及病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，有人認(rèn)為預(yù)測術(shù)后發(fā)病率、死亡率的危險(xiǎn)因素一般按序?yàn)椋孩貯SA分級＞3；②心衰；③心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天麻醉ASA分級第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段；第四級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；第四級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段；第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天如病人系老年人，其圍術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：并存三種以上疾病，ASAⅢ級以上或急癥，6個月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中史、手術(shù)時間長（＞2h），失血量預(yù)升超過1000ml。

高齡是術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的突出危險(xiǎn)因素，術(shù)前并存腦血管疾病是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

2、手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（主要是手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)、臨時改變術(shù)式等。第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

3、麻醉方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅3～4，說明應(yīng)用麻醉藥即具有高風(fēng)險(xiǎn)外）包括：麻醉前評估失誤、臨時改變麻醉方式、急癥手術(shù)的麻醉、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。缺乏必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障。第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天麻醉不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素：4“H”：低血容量低血壓低氧血癥通氣不足3“I”：準(zhǔn)備不足觀察不細(xì)對危象處理不當(dāng)2“A”：氣道梗阻誤吸1“O”：藥物過量第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二、麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)

從前述可以看出，盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷、處理，但在相當(dāng)大的程度上，麻醉前準(zhǔn)備的質(zhì)量如何決定著麻醉和手術(shù)的結(jié)果是否滿意。

良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備需麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成。不打無準(zhǔn)備的仗！第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

麻醉前準(zhǔn)備是在對病人進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，麻醉前準(zhǔn)備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)：1、首要任務(wù)是做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備；2、給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲?、做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備。有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是不一樣的。第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三、病人體格與精神方面的準(zhǔn)備（一）體格方面的準(zhǔn)備

1、改善全身情況如改善營養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥等，營養(yǎng)底物的供給最好能通過胃腸道進(jìn)行；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂；停止吸煙，改善呼吸功能等。

應(yīng)重視肥胖所帶來的不利影響。

Smoking

患者痰量增加！氣道高反應(yīng)性！增加動脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)！吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供！尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮！…......

停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯著降低。第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對Hb的要求成人

不宜低于80g/L＜3月的嬰兒宜＞100g/L＞3月的嬰兒不低于90g/L高齡、冠心病患者大于100g/L對于Hb含量過高者，應(yīng)分析原因予以放血或（和）血液稀釋以改善微循環(huán)和避免梗死Hct保持在30%~35%較有利于氧的釋放第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

2、糾正紊亂的生理功能與治療并存癥

應(yīng)根據(jù)其輕、重、緩、急的程序精心處理。在出現(xiàn)與手術(shù)醫(yī)師的意見分岐時，應(yīng)按“最有利于病人”的原則協(xié)商一致，這在處理急癥手術(shù)（如病人伴有休克）時顯得特別重要。第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（1）呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行擇期性手術(shù)。如，感冒慢性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)前應(yīng)盡可能使感染得到控制。如擬作全麻，應(yīng)準(zhǔn)備好必要時作雙腔支氣管內(nèi)插管。如，肺結(jié)核、肺膿腫、支擴(kuò)等氣道高反應(yīng)性病人應(yīng)停止吸煙（理論上戒煙24小時可以改善血紅蛋白的攜氧能力），使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？

小兒上呼吸道病毒性感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險(xiǎn)更高，以往的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉慢性卡他癥狀通常不是因感染引起。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進(jìn)行手術(shù)。然而實(shí)際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。擇期手術(shù)將太容易被推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。

還是要特別強(qiáng)調(diào)合并呼吸道感染的小兒，術(shù)中發(fā)生氣道危像的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無呼吸道感染的小兒！一般取消手術(shù)指征是：①發(fā)熱+咳嗽②發(fā)熱+黃綠鼻涕③體溫＞38.3℃

第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對慢阻肺病人術(shù)前應(yīng)控制呼吸道感染（戒煙至少6-8周），清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對已發(fā)展為肺心病者，應(yīng)注意降低肺動脈壓，維護(hù)心功能。對評估可能為困難氣道（difficultairway）的病人，要作好處理困難氣道的充分準(zhǔn)備。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對肺功能較差（如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲量百分比＜70%，F(xiàn)EV1.0/FVC%＜60%或50%，F(xiàn)VC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏氣試驗(yàn)＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應(yīng)對圍術(shù)期的呼吸管理作好充分準(zhǔn)備，并與術(shù)者取得共識。參照呼吸機(jī)應(yīng)用的一句話：“上機(jī)的目的在于脫機(jī)”那么，手術(shù)的目的不是手術(shù)本身，在于病人能度過手術(shù)這一關(guān)而康復(fù)；手術(shù)過后，要病人能過得了呼吸功能障礙這一關(guān)。第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡的第二大原因危險(xiǎn)因素有：肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)者PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天哪些患者應(yīng)進(jìn)行肺功能（PFT）檢查？

因?yàn)镻FT的敏感性相對較低且價(jià)格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計(jì)劃已經(jīng)足夠。嚴(yán)重阻塞性肺病，有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時間長、范圍廣的手術(shù)的患者行PFT可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸或調(diào)整術(shù)式。第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天客觀指標(biāo)：術(shù)后呼吸功能不全的因素有肺活量<預(yù)計(jì)值60%通氣儲備<70%(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kg）最大自主通氣量：MVV=預(yù)計(jì)值50%-60%:手術(shù)安全MVV<預(yù)計(jì)值50%:手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)MVV<預(yù)計(jì)值30%手術(shù)禁忌第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（2）心血管系統(tǒng)臨床多見者為后天性心臟病病人行非心臟手術(shù)，主要的危險(xiǎn)因素包括：

①充血性心衰；②不穩(wěn)定型心絞痛；③陳舊性心肌梗死（＜6個月）；④高血壓；⑤心律失常；⑥曾接受過心臟手術(shù)。次要危險(xiǎn)因素包括：①糖尿病；②吸煙；③高脂血癥；④肥胖；⑤高齡。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)運(yùn)動耐量程度的心功能分級及Goldman危險(xiǎn)因素計(jì)分可供作術(shù)前準(zhǔn)備的依據(jù)。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，最關(guān)鍵的是要改善心功能，適當(dāng)控制心律失常，對某些病人要作好電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備。對前述次要危險(xiǎn)因素亦應(yīng)在術(shù)前盡可能使其得到控制或調(diào)整至可能的最佳狀態(tài)。第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心功能簡單分級第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天NYHA心功能評分級別功能狀態(tài)客觀評分Ⅰ級：Ⅱ級：Ⅲ級：Ⅳ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛?；颊哂行呐K病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。A級：無心血管病的客觀證據(jù)B級：有輕度心血管病的客觀證據(jù)C級：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級：有重度心血管病的客觀證據(jù)第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Goldman心臟高危因素計(jì)分表

①年齡>70歲（10分）②6個月以內(nèi)心肌梗死（5分）

③S3奔馬律和頸靜脈怒張（11分）④重度主動脈狹窄（3分）

⑤ECG顯示非竇性心律或房性早搏（7分）⑥室性早博5次／min（7分）

⑦全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，血鉀<3mmol／L，HCO3-<29mmol／L,BUN>50mg／dl或Cr>3mg／dl，慢性肝病或SGOT升高（3分）

⑧腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)（3分）⑨急癥手術(shù)（4分）Goldman計(jì)分共分5級：

1級：0～5分，死亡率為0.2%，2級：6～12分，死亡率為2%，

3級：13～25分，死亡率為21%，4級：26分，死亡率為>56%，

3級和4級的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之心律失常病竇引起的心動過緩：做好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起搏的準(zhǔn)備室上性心動過速病因治療、控制急性發(fā)作、藥物預(yù)防一過性或偶發(fā)性室早、房早多無影響，如年齡＞40歲，與體力活動相關(guān)，則多有器質(zhì)性心臟病，宜對原發(fā)病進(jìn)行治療，一般不影響麻醉實(shí)施。頻發(fā)室早（＞5次/min）或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對出現(xiàn)或系多源性、R-on-T易演變成室性心動過速和室顫，需對其進(jìn)行治療，擇期手術(shù)延期。房顫麻醉前宜將心率控制在80bpm左右，最多不超過100bpm陣發(fā)性室性心動過速病理性質(zhì)，器質(zhì)性心臟病，藥物治療、電復(fù)律、電除顫準(zhǔn)備第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之心律失常傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯，多屬良性一般無彌漫性心肌病變左束支傳導(dǎo)阻滯，一般多提示有彌漫性心肌損害，但一般麻醉中并不因此而產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂。特別是左后分支阻滯，提示病情較重。雙分支阻滯，可能出現(xiàn)三分支阻滯或發(fā)展成完全性AVB，宜進(jìn)行心臟起搏準(zhǔn)備，而不能單純依靠藥物房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）Ⅰ°-AVB一般不增加麻醉方面的困難Ⅱ°-AVB-1（莫氏Ⅰ型），多見，較少引起癥狀Ⅱ°-AVB-2（莫氏Ⅱ型）幾乎均屬器質(zhì)性病變，易引起血流動力學(xué)紊亂和阿斯綜合征。宜防止其轉(zhuǎn)變成更嚴(yán)重的心率失常。對于莫氏Ⅱ型和心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，宜有心臟起搏準(zhǔn)備。Ⅲ°-AVB考慮安裝起搏器或做好心臟起搏準(zhǔn)備。第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之心肌缺血心梗傳統(tǒng)觀點(diǎn)6個月以上；最新觀點(diǎn)是30天以內(nèi)最高危，30天以上根據(jù)具體情況而定（病人表現(xiàn)、運(yùn)動耐量、手術(shù)緩急）不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，ECG有心肌缺血表現(xiàn)，危險(xiǎn)大心臟明顯擴(kuò)大、心胸比＞0.7病人，視作高危病人左心肥厚與術(shù)后死亡率之間無明顯關(guān)系肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦Ｗ?。心肌缺血）危險(xiǎn)性大.心絞痛心臟擴(kuò)大第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：

心血管系統(tǒng)之心衰對近期（2個月內(nèi)）有充血性心力衰竭以及正處于心力衰竭中的病人，不宜行擇期手術(shù)。急診手術(shù)當(dāng)屬例外，有的急診手術(shù)本身就是為了改善心衰而進(jìn)行的，例如對心衰的妊高癥患者實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)此外，應(yīng)當(dāng)注意有些病人為了增加體能服用麻黃屬藥物，此類藥物有麻黃堿樣交感興奮作用，易致心律失常、心肌梗死、和腦卒中，術(shù)前至少需停藥24小時。第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對高血壓病人應(yīng)對其病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度，有無臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行。

對多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備:心血管系統(tǒng)之高血壓第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于降壓目標(biāo)，以下可供參考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。英國高血壓治療指南（1999年）：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜85mmHg

最低可接受水平為收縮壓＜150mmHg舒張壓＜90mmHg沒有特殊原因，抗高血壓治療在麻醉前不應(yīng)該停止麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重！?。〉?3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在24至48小時內(nèi)逐漸降低血壓（通常是給與口服降壓藥）。降壓治療的目的是通過平均動脈血壓的降低來預(yù)防靶器官的損害。未經(jīng)治療或者血壓控制不好的高血壓病人，在圍術(shù)期極易出現(xiàn)血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，其中包括血壓升高和血壓下降。Charleson及其同事報(bào)道，高血壓和伴有糖尿病的高危人群進(jìn)行非心臟性擇期手術(shù)時，那些平均動脈壓1h內(nèi)下降等于或超過20mmHg、下降等于或超過20mmHg大于1h和血壓升高等于或超過20mmHg大于15分鐘的病人，其出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性最大。喉鏡檢查和氣管插管，能夠使血壓正常的病人血壓升高30mmHg,而對于高血壓患者，血壓則可能升高90mmHg。術(shù)中伴隨著麻醉出現(xiàn)的全身血管舒張、血壓下降，往往會給高血壓患者帶來更嚴(yán)重的后果。因?yàn)?，高血壓病人冠狀動脈的儲備能力已經(jīng)下降，而心肌氧供高度依賴冠狀動脈的灌注壓，所以，當(dāng)血壓低于心肌自動調(diào)節(jié)范圍時，容易發(fā)生心肌缺血。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，術(shù)中心肌缺血與術(shù)后缺血性心臟不利事件（如不穩(wěn)定型心絞痛，非致命性心肌梗塞，心源性死亡）有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天許多經(jīng)典的研究表明，舒張壓嚴(yán)重升高（>120mmHg）的病人術(shù)中心律失常和心血管缺血事件的發(fā)生率較高。這些研究也強(qiáng)調(diào)了術(shù)中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性與高血壓患者對傷害性刺激（如氣管插管）的反應(yīng)即交感反射增強(qiáng)及血壓波動過大有關(guān)。這為根據(jù)術(shù)前血壓的測量結(jié)果而延期手術(shù)提供了第一個理論支持。后來的研究也表明，在非心臟擇期手術(shù)的住院病人當(dāng)中，未得到控制（主要是收縮期）的高血壓與更高的圍術(shù)期心肌缺血事件發(fā)生率有關(guān)[43,44]；并且支持嚴(yán)重的高血壓與手術(shù)患者圍術(shù)期增高的心血管風(fēng)險(xiǎn)性可能具有直接聯(lián)系的觀點(diǎn)。從這些資料中可以推斷出，為了降低血壓而延期手術(shù)，甚至僅是短期的推遲，將會減少手術(shù)期間心血管并發(fā)癥的發(fā)生。一些指導(dǎo)方針甚至建議，中到重度的高血壓患者應(yīng)該推遲手術(shù)和麻醉，使升高的血壓得到有效的治療。第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（3）肝

1、手術(shù)比麻醉對肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強(qiáng)對肝功能的維護(hù)和改善，但尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌。重度肝功能不全者則危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期性手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人在急癥手術(shù)亦極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

2、凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，應(yīng)注意預(yù)防膽心反射。黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

3、肝功能不全時對藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)酌減相應(yīng)藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時，藥物的活性部分增多，應(yīng)斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應(yīng)。

至于藥物對肝功能的影響，現(xiàn)知目前常用的麻醉藥物一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期的肝功能異常。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（4）腎影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前腎功能儲備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）手術(shù)的相關(guān)因素（如需夾閉主動脈的手術(shù)、體外循環(huán)、長時間手術(shù)、大量失血等）。麻醉手術(shù)中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長時間應(yīng)用等）應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備、制定圍術(shù)期計(jì)劃。第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對慢性腎病病人應(yīng)對其并存疾病予以適當(dāng)治療，根據(jù)目前對腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調(diào)整或糾正、術(shù)中宜保持適當(dāng)尿量。對慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，如配合進(jìn)行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)的禁忌。第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認(rèn)真考慮。對合并感染者應(yīng)避免抗生素的腎毒性作用。對無尿者應(yīng)分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病繁多，麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)其病理生理學(xué)特點(diǎn)而有所側(cè)重

甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

婦女月經(jīng)期間不宜于此時行擇期手術(shù)。第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺疾病合適的手術(shù)時機(jī)為患者臨床癥狀消失，體重增加或恢復(fù)至正常、心率維持正常（80次左右最佳，不超過90次/分）、血中甲狀腺激素降至正常、基礎(chǔ)代謝率正常（±10%，不超過±20%）。對于有呼吸道梗阻的巨大甲狀腺腫患者，術(shù)前應(yīng)有頸、胸部X線片及CT檢查以明確起到的受壓程度。預(yù)防甲亢危象第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前糖尿病人控制標(biāo)準(zhǔn)：無酮血癥，尿酮陰性；空腹血糖小于8.4（最高11.1mmol/L);尿糖陰性或弱陽性。糖尿病人容易發(fā)生心腎功能不全、關(guān)節(jié)活動受限、傷口愈合延遲和神經(jīng)血管病變等。糖尿病急性并發(fā)癥：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷外周神經(jīng)病變，可能影響到區(qū)域麻醉的選擇，可能增加外周神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變，易導(dǎo)致誤吸及循環(huán)不穩(wěn)定性。術(shù)前有心臟自主神經(jīng)病變的病人（體位性低血壓和休息時心動過緩）麻醉中可能突發(fā)心動過緩和低血壓，且對阿托品和麻黃素治療無效（應(yīng)備腎上腺素靜注）。關(guān)節(jié)活動度可能對使用直接喉鏡產(chǎn)生影響、影響插管及導(dǎo)致困難氣道的可能。第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？

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經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多。

經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率。女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。出血感染循環(huán)也有反對觀點(diǎn)！國外沒有這規(guī)定！但我國教材上有此規(guī)定！第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對病人的意識狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。對由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障礙而致昏迷者均應(yīng)予以呼吸支持。也應(yīng)注意其他方面的支持。對顱內(nèi)高壓者需考慮需否進(jìn)行緊急處理，應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉及血流動力學(xué)波動使顱高壓進(jìn)一步惡化。對老年人認(rèn)知功能障礙應(yīng)鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。對抑郁癥患者長期服用抗抑郁藥如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)注意停藥。第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“腦血管意外”后多久能手術(shù)？國內(nèi)麻醉學(xué)專著沒有明確答案摩根麻醉學(xué)：腦血管意外后，病人腦血流自身調(diào)節(jié)功能受損，腦灌注與血壓的相關(guān)性不確定，4~6W后才恢復(fù)；因此，擇期手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后4~6W后手術(shù)，而急診另當(dāng)別論。第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（7）血液系統(tǒng)應(yīng)著重了解異常出血的情況，凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法。外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友?。仔停┑取４送?，應(yīng)注意病人是否在用抗凝藥物。第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最低要求是什么？

既往史最重要

。

麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少

瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常嚴(yán)重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙

第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天凝血功能檢查

基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉要求更為嚴(yán)格。

但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（8）胃腸道對急癥手術(shù)病人應(yīng)注意“飽胃”問題，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。對有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者應(yīng)判斷需否進(jìn)一步處理。對正在行完全胃腸外營養(yǎng)者（TPN）術(shù)前應(yīng)中斷TPN治療（24～48小時內(nèi)逐步減少葡萄糖用量）。第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（9）水、電解質(zhì)和酸堿平衡有異常者應(yīng)予糾正。應(yīng)認(rèn)真分析病情，結(jié)合病因治療。應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的相互關(guān)系。不能顧此失彼。對慢性電解失衡的糾正不能操之過急。第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天血鉀[K+]

低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？

低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強(qiáng)心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。

第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3、及時停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物（1）對于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β1-受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類、內(nèi)分泌用藥（如胰島素）現(xiàn)一般不主張麻醉前停藥。（2）某些抗抑郁藥和抗凝藥則需術(shù)前停藥，前已述及單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥2～3周。第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素，雖對APTT無影響，美國使用以來已發(fā)生44例硬膜外血腫。肝素類藥物停藥約5個（4～5）半衰期全部從體內(nèi)排出。(普通肝素4h

LMWH12~24h)阿司匹林是血小板抑制藥，其作用不可逆。術(shù)前需停藥1～2周（最好2周，特別是顱腦手術(shù)），如病人系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用。第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天華法林（Warfarin）為維生素K抑制藥，術(shù)前需停藥3～5日，必要時加用維生素K，急癥手術(shù)宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血酶原復(fù)合物（內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情輸用，亦可加用維生素K。銀杏屬（ginkgo）藥物抑制血小板激活因子，術(shù)前至少停藥36小時。人參抑制血小板聚集和凝血級聯(lián)（cascade），術(shù)前至少停藥7日。第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天區(qū)域麻醉與抗凝-硬膜外血腫隨著全球人口的老齡化，心腦血管疾病發(fā)病增加，抗凝藥物廣泛使用和推陳出新，圍術(shù)期區(qū)域麻醉關(guān)于抗凝藥物使用指南也隨之更新，而硬膜外血腫的發(fā)生率1/88,000-140,000VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-31第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

1、椎管內(nèi)穿刺、置管、拔管需在普通肝素停藥4小時以上及凝血指標(biāo)恢復(fù)正常以后進(jìn)行；低分子肝素預(yù)防劑量需12小時以上、治療劑量需24小時以上。（如，骨科常常術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用，上午8點(diǎn)手術(shù)，需在術(shù)前一晚8點(diǎn)以前應(yīng)用）2、硬膜外置管應(yīng)于用肝素前1小時以上（心臟手術(shù)前24小時）（即硬膜外置管后1小時以上才能應(yīng)用肝素）；有關(guān)剖腹產(chǎn)術(shù)中治療預(yù)防羊水栓塞使用肝素的問題！存在沖突！最有利原則！

3、硬膜外拔管應(yīng)于停用肝素后10～12小時以上；

4、硬膜外拔管2小時后，方可繼續(xù)使用肝素；

5、硬膜外置管期間，建議低分子量肝素由2次/日改為每日1次。硬膜外麻醉或硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時低分子量肝素使用指南關(guān)系到術(shù)后PCEA及拔管的問題！第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天4、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食禁飲應(yīng)對病人、特別病兒家長說明禁食、禁飲之目的。（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時開始禁食，在4小時內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時，禁飲2小時。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對待。什么叫“飽胃病人”處理！飽胃病人處理：1.大號胃管胃腸減壓2、吸引器準(zhǔn)備，預(yù)防嘔吐誤吸3、止嘔藥物的使用4、抗酸劑5、快誘導(dǎo)（去氮給氧---琥珀膽堿；或3ED95羅庫溴銨---不做正壓通氣，快速插管）目前我們也存在對“飽胃病人”處理的流程上的不足藥品缺乏、無藥可用、困難氣道！風(fēng)險(xiǎn)大?。?！的現(xiàn)實(shí)！第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)婦！特別強(qiáng)調(diào)！產(chǎn)婦，由于內(nèi)分泌導(dǎo)致胃排空減慢，胃液分泌增多，食道下段括約肌松弛，腹內(nèi)胎兒將胃上抬！

所有產(chǎn)婦都是飽胃，一直到產(chǎn)后48小時！病人到產(chǎn)房后，不要吃固體，半固體食物，以及非透明液體（牛奶、混懸果汁等），只可以咀嚼少量冰塊，透明果汁和黑咖啡（美國）或少量糖水（中國沿海發(fā)達(dá)地區(qū)）。

你讓病人吃東西，看是愛，實(shí)是害！可以給靜脈糖鹽液體，但到手術(shù)時，換成LR、NS或膠體！我院急診剖腹產(chǎn)，大多是飽胃病人，我們沒辦法控制，產(chǎn)科門診及產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)宣傳；但是，住院病人及擇期手術(shù)病人是完全可以控制以減少風(fēng)險(xiǎn)的！第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天（3）小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議：

對≤36個月者禁奶和固體食物6小時禁飲2～3小時。＞36個月者禁食8小時禁飲2～3小時第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天哪一類患者有較高的誤吸危險(xiǎn)？

不同程度的消化道梗阻

急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例

術(shù)前進(jìn)食固體食物

上消化道出血急診手術(shù)

意識障礙或近期使用阿片類藥物

高?；颊?/p>

第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

5、其他的一般準(zhǔn)備如體位的適應(yīng)性鍛煉，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等。

6、對急癥病人在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時間作較充分的準(zhǔn)備。（二）精神方面的準(zhǔn)備解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮，增強(qiáng)病人對戰(zhàn)勝疾病的信心。病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？

是否是呼吸道感染的先兆有無惡性高熱的誘因和征象

是否與天氣或藥物有關(guān)

有無其他隱匿性感染灶

發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因

第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時間大生