門診抑郁癥的識(shí)別和處理

上海市精神衛(wèi)生中心杜亞松

門診抑郁癥的識(shí)別和處理主要內(nèi)容抑郁癥的概況抑郁的臨床特征及在各類門診中的分布門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)抑郁癥識(shí)別和處理的困難抑郁癥在門診治療中需要考慮的因素門診中抑郁癥的處理策略抑郁癥的概況WHO資料1、患病率居高不下；（5.8％）2、抑郁癥是目前世界上最易致殘的疾病之一；（占精神障礙中的17.3％）3、是所有疾病中自殺率最高的疾?。?、年疾病負(fù)擔(dān)比較高。（美國抑郁癥的年花費(fèi)437億美元）————————————GredenJF，2001；FrankE，2001抑郁癥概況研究表明：1、抑郁癥的誤診率高達(dá)50%；2、40~80%的抑郁癥不尋求治療；3、40%的病人治療期小于6個(gè)月；4、社會(huì)功能受到明顯影響；5、生活質(zhì)量比正常人差。————————————DemyttenaereK，2001；FrankE，2001在綜合醫(yī)院中，50%的反復(fù)就診者有精神障礙，主要包括抑郁障礙、焦慮障礙、驚恐障礙、酒精和其它物質(zhì)濫用與不伴抑郁者比較，抑郁病人消耗兩倍的醫(yī)療資源，負(fù)擔(dān)兩倍的醫(yī)療費(fèi)用，總的就診次數(shù)比不伴抑郁者高7倍之多綜合性醫(yī)院的抑郁癥另一方面,綜合醫(yī)院只有44%的有精神障礙的病人得到精神科治療，精神障礙（抑郁、癡呆、譫妄、物質(zhì)濫用）的檢出率只有1/3到1/2，通科醫(yī)師對(duì)其識(shí)別率不高文化背景對(duì)精神問題：即使識(shí)別后，精神障礙患者的治療也存在許多不足，如抑郁藥物劑量不足，信息提供不恰當(dāng)，沒有足夠隨訪等綜合性醫(yī)院的抑郁癥抑郁障礙與內(nèi)科疾病已知許多軀體疾病會(huì)伴發(fā)抑郁障礙，以神經(jīng)科病人，透析（包括血液透析和腹膜透析）病人及內(nèi)分泌病人為多見,如：

透析18-53%（國外54-79%）甲狀腺功能減退12-45%柯興氏綜合征19-38%糖尿病8.5-27.3%社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)有一種或多種慢性內(nèi)科疾病的病人近期罹患精神障礙的相對(duì)危險(xiǎn)率增加41%。慢性內(nèi)科疾病的情感障礙，焦慮的藥物濫用率發(fā)生率高。特別是關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性肺部疾病和缺血性心臟病與精神障礙高度相關(guān)。軀體疾病是老年伴發(fā)抑郁的最常見的誘發(fā)因素；內(nèi)科疾病較嚴(yán)重的病人抑郁發(fā)病率顯著升高。二、抑郁癥臨床特征及在各類門診中的分布抑郁障礙的表現(xiàn)心境和情感思維—認(rèn)知心理運(yùn)動(dòng)活動(dòng)軀體抑郁發(fā)作核心癥狀

-

每天的絕大部分時(shí)間或幾乎每天都存在抑郁情緒

- 喪失日?；顒?dòng)中的興趣或快樂

- 精力下降或易疲勞附加癥狀

-失去自信或失去自尊

-不合理的罪惡感

-反復(fù)想死或自殺

-主訴思考或集中注意力能力下降抑郁發(fā)作附加癥狀（續(xù)）

-精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變，激越或遲滯

-睡眠紊亂

-胃口改變抑郁發(fā)作抑郁障礙的分類

（按癥狀分類）輕度：心境惡劣亞臨床抑郁癥（閾下抑郁癥）混合性焦慮抑郁障礙中度：抑郁癥多種抑郁發(fā)作狀態(tài)重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危機(jī)狀態(tài)（包括急性應(yīng)激反應(yīng)）抑郁障礙的類型

（按病因分類）心因性抑郁反應(yīng)性抑郁（急性應(yīng)激障礙、PTSD、居喪反應(yīng)）持續(xù)抑郁狀態(tài)（適應(yīng)障礙）內(nèi)源性抑郁遲滯性抑郁激越性抑郁雙重抑郁癥狀性抑郁綜合征腦、軀體疾病及物質(zhì)所致情感障礙。伴有其它精神障礙。普通人群中抑郁癥患病率不按性別分患病率5.8%終身患病率17.1%男性終身患病率7~12%女性終身患病率20~25%按性別分{{(AHCPR,1993)抑郁癥在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的分布在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均很常見。平均約占10%是普通內(nèi)科門診中最常見的一種精神障礙約占內(nèi)科門診總數(shù)的30%臨床各科中均不少見。其中以心血管.神內(nèi)科.消化.呼吸.內(nèi)分泌科更多見。大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院就診，只有不到10%的患者到精神病?？漆t(yī)院就診。多數(shù)患者的臨床僅表現(xiàn)為輕度抑郁。抑郁癥中60%是輕度;30%是中度;10%是重度。抑郁障礙的臨床分布

Goldberg和Huxley（1980）第1層：社區(qū)篩選層抑郁癥流調(diào)篩查中提供的信息第2層：保健醫(yī)師篩選層初步了解到病人中有關(guān)情緒問題信息第3層：綜合各科診療層臨床各科醫(yī)師診斷有情緒障礙的病人第4層：?？崎T診診療層在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院門診的病人第5層：?？谱≡涸\療層在精神科病區(qū)或?qū)？漆t(yī)院住院的病人過濾層過濾層過濾層過濾層門診綜合醫(yī)院若干門診中抑郁癥的比例(WPA/PTD,1997)三、門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)①輕中度抑郁狀態(tài)較多。心境惡劣亞臨床抑郁癥（閾下抑郁癥）混合性焦慮抑郁障礙治療未徹底緩解的抑郁癥腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁藥源性抑郁狀態(tài)其它：各種抑郁癥的不同治療階段門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)②軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。睡眠障礙持續(xù)疲勞慢性疼痛眾多的心血管癥狀胃腸道功能失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂內(nèi)分泌障礙門診常見抑郁癥的主要臨床特點(diǎn)③合并多種形式的焦慮障礙廣泛性焦慮抑郁癥軀體形式障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交焦慮癥強(qiáng)迫癥四、門診抑郁癥識(shí)別與治療的困難文化的因素理性的文化對(duì)情感不敏感對(duì)“痛”的恥感：不敢說“痛”、“軟弱”、“神經(jīng)病”、被嘲笑軀體癥狀的影響情緒的心理表達(dá)的不良情情緒的軀體表達(dá)加重各種軀體的主訴成為被關(guān)注的焦點(diǎn)頭痛、頭暈心慌、胸悶、憋氣食欲下降、便秘、消瘦月經(jīng)不調(diào)肌肉四肢的疼痛疲乏無力其它心理癥狀的掩蓋焦慮易激惹注意力下降記憶減退腦力的遲鈍失眠腦力的疲勞感軀體疾病的影響對(duì)視線的轉(zhuǎn)移普通人群5.8％慢性病人9.4％住院病人33％老年住院病人36％門診癌癥病人33％住院癌癥病人42％中風(fēng)病人47％心肌梗塞45％可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況抑郁癥核心癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群抑郁癥門診治療現(xiàn)狀治療不易規(guī)范，依從性相對(duì)較差?？挂钟羲幹委煵灰?guī)范：服藥隨意、療程短癥狀多遷延；治療劑量容易偏低；多藥并用多見；多科用藥問題突出；臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的治療中斷原因感覺好轉(zhuǎn) 55%副作用 23%擔(dān)心藥物依賴 10%不適的感覺 10%缺乏療效 10%“我需要自己做這件事情” 9%表示贊同患者的百分比（272例）

PriceJS,etal.BrJClinPharmacol.1996;42(6):757-763.

CouplandNJ,etal.JClinPsychopharmacol.1996;16(5):356-362.中途停藥的可能結(jié)果軀體癥狀眩暈惡心嗜睡癥狀可在治療中斷后的2天出現(xiàn)情感癥狀焦慮情緒低落易激認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功能減退

可持續(xù)10天或更長的時(shí)間五、抑郁癥在門診治療中需要考慮的若干因素抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素①治療的依從性：起效時(shí)間療效耐受性抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素②治療的安全性：藥物的不良反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟器官：循環(huán)與造血系統(tǒng)：藥物間的相互作用；肝臟的藥物代謝酶系統(tǒng)血漿蛋白結(jié)合率抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素③對(duì)軀體生理功能障礙的影響睡眠食欲性功能內(nèi)臟器官功能狀態(tài)抑郁癥在門診治療中

需要考慮的若干因素④共病及其它醫(yī)療情況腦及軀體疾病同時(shí)服用的軀體治療藥物合并使用的精神藥物內(nèi)臟器官功能狀態(tài)六、門診中各類抑郁癥的處理策略抗抑郁治療的篩選策略化學(xué)治療：抗抑郁藥物治療其它藥物治療物理治療：電休克治療睡眠剝奪治療光照治療快速經(jīng)顱磁刺激心理治療：認(rèn)知/行為/人際關(guān)系治療等社會(huì)學(xué)治療：社會(huì)化環(huán)境治療療效確切起效迅速易于操作便于實(shí)施抗抑郁藥一線抗抑郁藥物

根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)。舉薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余皆為二線用藥。但一線、二線之分決非絕對(duì)的，對(duì)某些特定病例，只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇，此時(shí)二線藥也可考慮作為首選藥。

SSRIs選擇性5-HT再攝取抑制劑SNRIsNE及5-HT再攝取抑制劑NaSSAsNE和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs三環(huán)類抗抑郁藥CPA抑郁癥處理指南（草案）二線抗抑郁藥物除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作為一線藥外，其它皆列入二線用藥，作為用藥第二選擇對(duì)精神病性抑郁、非典型抑郁、雙相障礙抑郁發(fā)作也可首選阿莫沙平、嗎氯貝胺和安非他酮等其他藥物包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路優(yōu)泰等，亦可酌情選用

CPA抑郁癥處理指南（草案）抗抑郁藥物處方原則全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥，首先推薦使用一線藥物；小劑量開始，逐步遞增，宜用最小有效劑量；未達(dá)痊愈時(shí)需漸增至足量和用足夠長的療程；治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理；積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴；治療前向患者及家人闡明藥物的作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，提高治療依從性。一旦治療有效，須全程堅(jiān)持服藥。CPA抑郁癥處理指南（草案）抗抑郁藥治療的短期及長期目標(biāo)短期目標(biāo)：急性期癥狀緩解恢復(fù)正常功能長期目標(biāo)：獲得痊愈預(yù)防復(fù)燃及復(fù)發(fā)43緩解恢復(fù)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)燃反應(yīng)情感障礙發(fā)作癥狀綜合征急性6-12周鞏固4-9月維持>1年時(shí)間治療：三個(gè)階段嚴(yán)重治療相XX(Kupfer,1991)抑郁癥的療程

急性期：3-8周12周緩解鞏固期：停藥2個(gè)月復(fù)發(fā)危險(xiǎn)大<4個(gè)月可能復(fù)發(fā)癥狀緩解后至少6個(gè)月治療維持期：長期治療，防止復(fù)發(fā)

抑郁癥的復(fù)燃(發(fā))情況

25％的在治療4個(gè)月內(nèi)停藥的患者將在2個(gè)月內(nèi)復(fù)燃1超過1/3（37－54％）的患者在抑郁癥緩解后1年內(nèi)復(fù)燃(發(fā))2在成年患者大多數(shù)復(fù)燃(發(fā))出現(xiàn)在開始的4個(gè)月2在老年患者，復(fù)燃(發(fā))較常發(fā)生于12個(gè)月以后2有過1次抑郁癥發(fā)作的患者，有50％的可能性復(fù)發(fā)，每次發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性提高90％31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

以前有過抑郁周期的歷史抑郁周期之前伴有心境惡劣抑郁癥狀沒有緩解目前抑郁周期超過兩年病人在20歲以前（有可能成為雙向情感障礙）或50歲以后起病有抑郁癥家族史伴有精神病性和自殺等嚴(yán)重抑郁癥如果有以下癥狀再發(fā)的危險(xiǎn)因素,維持期治療至少在一年以上。提高治療依從性的策略選擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬锎_切的療效良好的耐受性醫(yī)生對(duì)藥理效應(yīng)的熟悉程度遵循藥物處方原則。必要的患者教育對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)維持治療的重要性定期隨訪的必要性聯(lián)合心理治療有關(guān)停藥的對(duì)策病人在用抗抑郁藥后1個(gè)月和4個(gè)月時(shí)接受觀測，其中約28%在用藥第一個(gè)月中停藥，到第三個(gè)月，44%病人已經(jīng)停藥。對(duì)策：病人接受下列5條針對(duì)性的宣教信息1)每日服藥;2)要取得明顯抗抑郁療效，需服藥2－4周;3)即使感覺好轉(zhuǎn)，也應(yīng)繼續(xù)服藥;