藥物相互作用與法規(guī)

藥物相互作用與法規(guī)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的發(fā)展,大大促進(jìn)了患者的多藥并用,聯(lián)合用藥,及其普遍。治療時(shí),臨床醫(yī)生多采取聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物,以達(dá)有效的治療目的。第2頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有調(diào)查表明：門(mén)診患者同時(shí)應(yīng)用2種或2種以上藥物可達(dá)70%以上；而住院患者則達(dá)到90%以上。第3頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用對(duì)臨床治療的影響1.有益的相互作用———臨床療效提高

例如：利尿劑與β-受體阻滯劑合用治療高血壓；

鐵劑與葉酸合用預(yù)防妊娠貧血；TMP與磺胺類(lèi)合用（百炎凈）提高抗感染作用。第4頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.不良的藥物相互作用

有些藥物相互作用，產(chǎn)生了單味藥所沒(méi)有的不良反應(yīng)，有些藥物的相互作用的結(jié)果導(dǎo)致出血、心律失常、橫紋肌溶解等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

第5頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物相互作用

（druginteraction）

是指兩種或兩種以上藥物在同時(shí)或前后序貫用藥時(shí)，藥物與藥物之間所發(fā)生的相互影響。第6頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于它們之間的相互影響或干擾，改變了一種藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過(guò)程(吸收、分布、代謝、排泄)或組織對(duì)藥物的敏感性，從而改變了藥物的藥理效應(yīng)或毒性效應(yīng)。第7頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物相互作用的結(jié)果：

藥效增強(qiáng)或減弱，作用加快或減慢，作用維持時(shí)間延長(zhǎng)或縮短，或甚至產(chǎn)生新的藥理作用或不良反應(yīng)。因此，這些藥物的相互作用，可能是有利的，也可能是有害的,

第8頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物：（廣義）

包括治療藥物、診斷藥物及預(yù)防用藥，或者攝入的食物和飲料，甚至煙、酒和毒品以及環(huán)境化學(xué)物質(zhì)等。第9頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物相互作用包括：

（一）體外藥物相互作用

（二）藥效學(xué)方面的藥物相互作用

（三）藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用第10頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(一)體外藥物相互作用

又稱(chēng)為藥物配伍禁忌，藥物聯(lián)用時(shí)由于制劑不合理，發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物改變。

屬于藥劑學(xué)范疇。第11頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）藥效學(xué)方面的藥物相互作用第12頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）藥動(dòng)學(xué)方面

的相互作用第13頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄四個(gè)環(huán)節(jié)。一種藥物的吸收、分布、代謝、排泄、消除速率等常可受聯(lián)合應(yīng)用的其它藥物的影響而有所改變，因而體內(nèi)藥量或血藥濃度增減而使藥效增強(qiáng)或減弱，這就是藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用。第14頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物代謝的相互作用第15頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥動(dòng)學(xué)相互作用中代謝性相互作用發(fā)生率最高，約占藥動(dòng)學(xué)相互作用的40%，臨床意義也最為嚴(yán)重。第16頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物代謝的主要場(chǎng)所是肝臟。肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化則依賴(lài)于微粒體中的多種酶系，其中最重要的是細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶系統(tǒng),cytochromeP450,縮寫(xiě)為CYP。代謝性相互作用的96%是由P450酶系介導(dǎo)。第17頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

P450酶系一般簡(jiǎn)稱(chēng)藥酶，是1958年由Klinberg和Gorfinkle鑒定出它在還原狀態(tài)下可與CO結(jié)合，并在波長(zhǎng)為450nm處有一最大吸收峰，故名之。此酶除使少數(shù)前體藥物代謝后生成活性代謝物起作用外，可使絕大多數(shù)藥物的作用減弱或消失，這就是肝臟的滅活解毒功能。第18頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

迄今為止，已發(fā)現(xiàn)人肝臟有20多個(gè)CYP450亞族，但涉及藥物代謝的CYP450酶系主要是CYP1、CYP2、CYP3三個(gè)亞族的7種同工酶。

第19頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)藥酶活性增強(qiáng)（酶促作用），使其它藥物或本身代謝加速、導(dǎo)致藥效減弱的藥物，稱(chēng)為藥酶誘導(dǎo)劑；第20頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抑制或減弱藥酶活性（酶抑作用），減慢其它藥物或本身代謝、導(dǎo)致藥效增強(qiáng)的藥物，稱(chēng)為藥酶抑制劑。第21頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物相互作用是“雙刃劍”。

誘導(dǎo)劑能使藥物療效降低，但反過(guò)來(lái)在藥物中毒搶救時(shí)卻被視為解毒劑。

抑制劑有可能導(dǎo)致治療窗較窄的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，但有時(shí)可以在臨床被積極利用，比如說(shuō)，可增加目標(biāo)藥物的療效，降低病人用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第22頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

利用藥物代謝的相互作用可以合理設(shè)計(jì)給藥方案第23頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酶促作用

有些藥物能增加肝微粒體酶合成，增加酶的活性，從而使許多聯(lián)用的治療藥物的轉(zhuǎn)化大大加快，血藥濃度下降，藥效減弱。酶誘導(dǎo)的程度取決于藥物及其劑量。第24頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

具有重要臨床意義的強(qiáng)誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、異煙肼、利福平、地塞米松、乙醇等。第25頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有些具有酶促作用的藥物本身是由肝微粒體酶代謝，而在反復(fù)應(yīng)用過(guò)程中可能誘導(dǎo)肝微粒體酶活性的增加，從而加速自身的代謝速率，導(dǎo)致藥效減弱，這種現(xiàn)象稱(chēng)為自身誘導(dǎo)現(xiàn)象。第26頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物酶抑制作用的產(chǎn)生比酶誘導(dǎo)快，5個(gè)半衰期后達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)濃度。

而發(fā)生酶誘導(dǎo)作用可能需要數(shù)日或數(shù)周時(shí)間，最大作用可能在2~3周后。因此酶誘導(dǎo)的藥物相互作用開(kāi)始和停止都是滯后的。第27頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

值得注意的是，這些藥物相互作用一般在給藥時(shí)比較容易想到，但在停藥時(shí)往往容易忽略，因而出現(xiàn)不良反應(yīng)。因?yàn)榕c藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)可能增加受影響藥物的劑量，而當(dāng)停用藥酶誘導(dǎo)劑后如不適當(dāng)減少受影響藥物的劑量，藥酶活性恢復(fù)正常時(shí)，可能發(fā)生藥物過(guò)量反應(yīng)。第28頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

另外，由于P450的遺傳多態(tài)性使藥物代謝存在著種族和個(gè)體差異，一般分為兩種表型，即快代謝型(EM)和慢代謝型(PM)。慢代謝型可使藥物在體內(nèi)蓄積而致不良反應(yīng)率增高。第29頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

代謝性藥物相互作用的研究，既有重要的臨床意義，也有可觀(guān)的經(jīng)濟(jì)效益，作為臨床醫(yī)師和藥師，對(duì)此必須給予密切關(guān)注，努力將那些嚴(yán)重的、甚至致死的相互作用減少到最低限度。

第30頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）改變尿液的pH

第31頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

排入腎小管腔內(nèi)的藥物，可以通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散的方式被腎小管重吸收，這取決于藥物的脂溶性。第32頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

解離的藥物脂溶性低，通過(guò)腎小管細(xì)胞膜的能力差，較少地被腎小管再吸收，因而從尿中排泄出去的量增加；

非解離的藥物脂溶性高，較易穿透腎小管細(xì)胞膜而被重吸收，從尿中排泄較少。第33頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物的解離度與它們所處的環(huán)境pH值有密切關(guān)系。

酸性藥物在酸性環(huán)境中解離度小，堿性藥物在堿性環(huán)境中解離度小，重吸收增加，尿中排出量減少；相反，酸性藥物在堿性環(huán)境中易解離，不易重吸收，尿中排出量增加。第34頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

例如：碳酸氫鈉能堿化尿液，使酸性藥物水楊酸類(lèi)在尿中解離增加，重吸收減少，排泄量增加。第35頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

能改變尿液pH的藥物有：酸化尿液：氯化銨、維生素C、阿司匹林、鹽酸精氨酸等；第36頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

堿化尿液：

抗酸藥、碳酸鈣、碳酸氫鈉、噻嗪類(lèi)、利尿藥、谷氨酸鈉等。第37頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于幾乎所有藥物都是在肝臟代謝為無(wú)活性的化合物，很少以原形從尿中排出，因此實(shí)際上只有少數(shù)藥物受尿pH改變的影響，這種相互作用臨床意義不大。在服藥過(guò)量的情況下，有意改變尿液pH，可增加某些藥物（如巴比妥和水楊酸）的排出。第38頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

改變尿液的pH

對(duì)藥物排泄的影響第39頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

酸性尿：

酸性藥物（pKa1.0~7.5）排泄量降低，包括巴比妥類(lèi)、磺胺類(lèi)、水楊酸類(lèi)、香豆素類(lèi)等。這些藥物在堿性尿中排泄量增加；第40頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

堿性尿：

堿性藥物（pKa7.5~10.5）排泄量降低，包括嗎啡、可待因等。這些藥物在酸性尿中排泄量增加；第41頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）干擾藥物從腎小管分泌即改變腎小管主動(dòng)分泌。第42頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

從腎小管排泄的酸性藥物和堿性藥物各有專(zhuān)一的特殊轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，藥物有可能在兩種轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)上發(fā)生相互競(jìng)爭(zhēng)。第43頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

兩種酸性藥物或兩種堿性藥物聯(lián)用，它們分別競(jìng)爭(zhēng)專(zhuān)一轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使其中一種治療藥不能被分泌到腎小管腔，減少該藥的排泄。第44頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

例如：丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)性地占據(jù)酸性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)使頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)等藥物的腎排泄延緩，使其發(fā)揮較持久的效果。第45頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

例如：利尿劑：呋噻米（速尿）能妨礙尿酸的排泄，造成尿酸在體內(nèi)堆積，引起痛風(fēng)。第46頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天我們一起學(xué)習(xí)法規(guī)廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部王若倫第47頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)幾個(gè)法規(guī)性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002年1月頒布《處方管理辦法（試行）》2004年8月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月發(fā)布第48頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》

2002年1月發(fā)布共10章40條第49頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》是個(gè)好文件

《暫行規(guī)定》是建國(guó)以來(lái)有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)最重要的法規(guī)性文件闡明了醫(yī)院藥學(xué)的定位：以病人為中心、面向臨床與病人、參與臨床用藥、滿(mǎn)足患者防治需要的優(yōu)質(zhì)藥品、維護(hù)病人用藥利益第50頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義1.是建國(guó)以來(lái)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)最重要的法規(guī)文件1989年3月頒布——《醫(yī)院藥劑管理辦法》；2002年1月頒布——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》1）把“藥劑”改為“藥事”，包含醫(yī)院藥學(xué)全部工作內(nèi)容，也適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各臨床科室藥物治療，與藥品有關(guān)的事宜；2）把“醫(yī)院”改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，其適用范圍不僅對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院，也適用其他營(yíng)利性和非營(yíng)利性基層醫(yī)療單位有關(guān)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、藥品臨床使用、藥品供應(yīng)管理等藥事管理事宜；第51頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義2.明確了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)從事傳統(tǒng)藥劑工作：藥劑采購(gòu)供應(yīng)、藥品調(diào)劑、藥物制劑；臨床藥學(xué)工作以實(shí)驗(yàn)室工作為主；第52頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義明確規(guī)定了醫(yī)院藥學(xué)工作的職責(zé)：要“以服務(wù)病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，合理用藥為核心，藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理”——第2條“開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療。提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”——第10條“逐步建立臨床藥師制”——第17條第53頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義3.明確提出醫(yī)院藥學(xué)工作要轉(zhuǎn)型，藥師職能與觀(guān)念要轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學(xué)工作：從保障藥品供應(yīng)為主以病人為中心；從以藥劑工作為主體以臨床藥學(xué)為主體轉(zhuǎn)移以參與臨床用藥促進(jìn)合理用藥方向轉(zhuǎn)變第54頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義藥師職能要轉(zhuǎn)變調(diào)劑工作從傳統(tǒng)窗口服務(wù)型藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)服務(wù)型轉(zhuǎn)變；藥師工作從操作型為主藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變；藥物制劑、調(diào)劑為主參與臨床藥物治療、促進(jìn)合理用藥為主轉(zhuǎn)變第55頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》意義藥學(xué)技術(shù)人員觀(guān)念要轉(zhuǎn)變：以建立臨床藥師制、參與藥物治療為主的臨床藥學(xué)工作觀(guān)念要有建立藥師價(jià)值和形象的觀(guān)念促進(jìn)人們認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變：從藥師只是發(fā)藥需要藥師介入藥物治療、用藥指導(dǎo)和宣傳藥學(xué)知識(shí)第56頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天修訂《暫行規(guī)定》去掉“暫行”兩字明確藥學(xué)保健（Pharmaceuticalcare）概念進(jìn)一步加強(qiáng)與明確藥事管理委員會(huì)作用加強(qiáng)藥師作用的發(fā)揮進(jìn)一步明確醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位；臨床藥師地位、職責(zé)與作用促進(jìn)合理用藥：安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥管理力度突出人性化、個(gè)體化服務(wù)的規(guī)定進(jìn)一步明確靜脈用藥混合調(diào)配方向明確各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)第57頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天《處方管理辦法（試行）》

本辦法于2004年8月10日發(fā)布，9月1日起實(shí)行，原處方箋使用到12月31日。第58頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天《處方管理辦法（試行）》-新規(guī)定

1.處方的合法性2.對(duì)處方的管理3.對(duì)藥品的管理4.對(duì)藥師的要求第59頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.處方的合法性1.1對(duì)處方的定義

更強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師和藥學(xué)技術(shù)人員的資質(zhì)問(wèn)題。

醫(yī)師——注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師才具有處方權(quán)；醫(yī)師在注冊(cè)地才具有處方權(quán)。若醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、離崗培訓(xùn)或被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)，其處方權(quán)也被取消；

試用期的醫(yī)師——須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專(zhuān)用章后方有效；

第60頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.處方的合法性1.1對(duì)處方的定義

藥師——取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方調(diào)配調(diào)劑工作；具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作，確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)合格后，也可承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。第61頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.處方的合法性1.2對(duì)處方的有效期加以限制

當(dāng)日有效！

特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，須由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天！第62頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.對(duì)處方的管理

對(duì)不同類(lèi)別的處方實(shí)行色標(biāo)管理，規(guī)定：

麻醉處方——淡紅色

急診處方——淡黃色

兒科處方——淡綠色普通處方——白色目的：警示藥學(xué)人員，減少發(fā)錯(cuò)藥品的幾率。第63頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.對(duì)藥品的管理3.1限制用藥量：

1張?zhí)幏街幌?名患者用藥；處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須在處方上注明理由！第64頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.對(duì)藥品的管理3.2限制用藥品種：每1張?zhí)幏搅恐荒荛_(kāi)5種藥品，且除特殊情況外，須寫(xiě)明診斷，診斷應(yīng)與用藥相一致。

第65頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.對(duì)藥品的管理藥師在發(fā)藥時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有重復(fù)給藥、藥品超量等情況可拒絕發(fā)藥！泰諾感冒片片劑對(duì)乙酰氨基酚325mg，鹽酸偽麻黃堿30mg，氫溴酸右美沙芬

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