血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測范圍：麻醉前-麻醉中-麻醉后-ICU監(jiān)測：心臟、血管、血流、組織氧供、氧耗等目的：為麻醉、臨床提供數(shù)字化依據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測（Hemodynamicmonitoring)第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)監(jiān)測分為兩類：無創(chuàng)傷血流動力學(xué)監(jiān)測：Noninvasivehemodynamicmonitoring有創(chuàng)傷血流動力學(xué)監(jiān)測:Invasivehemodynamicmonitoring第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一般臨床應(yīng)用：無創(chuàng)傷血流動力學(xué)監(jiān)測：心血管功能正常、一般中小手術(shù)得患者。有創(chuàng)傷血流動力學(xué)監(jiān)測:危重、預(yù)計有大出血患者，需要監(jiān)測循環(huán)功能。第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測數(shù)值可靠性分析監(jiān)測指標(biāo)受多種因素影響；如聽診器放置位置、袖帶寬度、放氣速度影響數(shù)值。測定CVP時，呼吸方式、通氣模式、血管活性藥等影響CVP數(shù)值。強調(diào)任何監(jiān)測方法的數(shù)值都是相對的，單一數(shù)值不能正確反應(yīng)血流動力狀態(tài)。第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)參數(shù)的綜合評估3點注意分析數(shù)值的連續(xù)性變化。結(jié)合癥狀、體征綜合判斷。多項指標(biāo)數(shù)值綜合評估某一種功能狀態(tài)。第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)動脈壓監(jiān)測第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天亦即血壓BP，是最基本的心血管監(jiān)測項目?？梢苑从承呐懦隽俊⑼庵苎芸傋枇?。與血容量、血管彈性、血粘滯度有關(guān)與組織灌流、心臟氧供需平衡、微循環(huán)相關(guān)。血壓與性別、年齡、體位、運動、精神有關(guān)動脈壓（ArterialBloodPressure,ABP)第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、無創(chuàng)傷性血壓測量法擺動顯示法（oscillatorymethod):

彈簧血壓計，觀察指針擺動；擺動最大點為收縮壓，不明顯時為舒張壓。估計粗略，臨床應(yīng)用受限（一）手動測壓法（即袖帶測壓法）第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天聽診法（auscultatorymethod):聽診袖帶遠端聲音，即柯氏音。首次聽到為收縮壓、降調(diào)時為舒張壓。放氣速度一般2～3次心跳或每秒放氣2～3mmHg。應(yīng)用較廣，但BP太低時，測量困難。手動測壓法第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天舒張壓的爭議：降調(diào)時比直接舒張壓高2-12mmHg，而柯氏音消失時讀數(shù)偏低4～7mmHg；第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、觸診法（palpatemethod):將袖套充氣至搏動消失，緩慢放氣；當(dāng)搏動再次出現(xiàn)為收縮壓、出現(xiàn)水沖樣搏動后突然轉(zhuǎn)為正常搏動時為舒張壓。該法測壓較聽診法數(shù)值低。不常用，低血壓、休克測壓困難時輔助測壓。手動測壓法第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天袖帶：太窄、太松讀數(shù)偏高；太寬讀數(shù)偏低。寬度應(yīng)為上臂周徑得1/2，長為12～14cm，小兒寬度覆蓋上臂2/3，嬰兒用2.5cm袖帶。手動測壓法導(dǎo)致誤差因素第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天聽診間歇：柯氏音首次到再次出現(xiàn)之間的無音階段。間歇壓力范圍在10～40mmHg之間，誤以間歇以下為血壓讀數(shù)，導(dǎo)致讀數(shù)偏低。肥胖：壓迫較厚脂肪，導(dǎo)致讀數(shù)偏高。校對：血壓計應(yīng)定期校對，誤差<+3mmHg第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天自動間斷測壓法:又稱自動無創(chuàng)性測壓（automatednoninvasivebloodpressure,NIBP)

采用振蕩技術(shù)測壓：充氣泵定時自動充氣、排氣；自動顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈率。偽差檢出可靠，自動重復(fù)、設(shè)有報警限。（二）自動測壓法Automatic第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天NIBP自動無創(chuàng)性測壓的優(yōu)點：

無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好。操作簡單、易于掌握；適應(yīng)范圍廣自動化血壓監(jiān)測，定時、省力自動檢測出袖帶大小。確定充氣量；血壓超過限度，自動報警。自動測壓法第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天自動連續(xù)測壓法:與動脈穿刺直接測壓相比，操作簡便無創(chuàng)傷，優(yōu)點是瞬時反映血壓變化。目前主要包括三種方法。Penaz技術(shù)：手指套、指動脈搏動、微機處理動脈張力測量法：撓動脈、壓力換能器，BP動脈波推遲檢出法：前額手指、光度傳感器。第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、有創(chuàng)傷性血壓測量法是經(jīng)動脈穿刺置管，直接測量血壓。早期：水銀/彈簧血壓計只能測平均壓。目前：壓力換能器，直接顯示SP,DP,MAP可根據(jù)動脈壓波形初步判斷心臟功能。優(yōu)點可靠；缺點麻煩，并發(fā)癥。第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天危重、復(fù)雜、大手術(shù)、大出血的手術(shù)體外循環(huán)、需低溫、控制降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓需反復(fù)采取動脈血樣血氣分析的患者需用血管擴張、血管收縮藥治療患者呼吸心跳停止后，心肺腦復(fù)蘇的患者（一）適應(yīng)癥第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天撓動脈：首選、表淺、方便、易固定股動脈：注意預(yù)防污染、加強固定。尺動脈：撓動脈不適時選用，位置深足背動脈：脛前動脈延續(xù)，安全、較細肱動脈：常在腋窩部穿刺，尺神經(jīng)外側(cè)（二）測壓途徑第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天方法：前臂抬高，雙手拇指摸到撓尺動脈，握拳-松開3次，壓迫撓尺A，手變白，放平，解除壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時間。結(jié)果：正常<5～7s,平均3s,8～15s可疑，>15s系血供不足，一般>7s為Allen試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺。Allen試驗判斷尺動脈循環(huán)功能第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天器材與儀器：套管針、管路系統(tǒng)、壓力換能器、監(jiān)護儀（三）測壓方法第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天動脈穿刺插管術(shù)：左側(cè)撓動脈、腕關(guān)節(jié)略伸拉，固定，消毒，局麻，30°～45°角，腕橫線撓骨莖突旁，穿刺，回血，降角進針，回血置入套管。目的將外套管進入動脈內(nèi)第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一步成功二步成功三步成功動脈穿刺常見三種情況第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天A回血，降低角度進2～3mm，持續(xù)回血，置入套管第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天降低角度進針后停止回血，退針芯數(shù)mm，再次回血后，置入外套管第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天退針芯數(shù)mm后，仍無回血，將外套管緩?fù)?，在此回血，置入套管?8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天注意事項：直接壓與間接壓差異，直略高5～20mmHg，向遠心端收縮壓依次升高，舒張壓逐漸降低。足背Sp比撓動脈高，DP比撓動脈低肝素液沖洗管路，防凝血發(fā)生校對零點，換能器與心臟同高定期校驗測壓儀。第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天最主要是血栓、栓塞致血管阻塞，嚴(yán)重肢體缺血、壞死。其他：出血、動脈瘤、感染、動靜脈瘺。預(yù)防：注意無菌、減少損傷、肝素沖洗、套管忌太粗、末梢循環(huán)不良時立即拔出套管針恢復(fù)血供；留置一般<4天，或更換部位。（四）并發(fā)癥與防治第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓概念：（centralvenouspressureCVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標(biāo)。第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CVP由四部分組成：①右心房充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓/即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細血管壓第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CVP與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)。

正常值：5～10cmH2OCVP＜２～５cmH2O提示右心房充盈欠佳或血容量不足CVP＞15～20cmH2O提示右心功能不良或血容量超負荷.第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭各類大中手術(shù)、心血管、顱腦、腹部需長期輸液、接受完全胃腸外營養(yǎng)治療需要接受大量、快速輸血補液的患者（一）CVP適應(yīng)癥第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天右頸內(nèi)靜脈：右頸外靜脈：鎖骨下靜脈股靜脈：（二）CVP測壓途徑第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天器材與裝置：穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管。傳感器、監(jiān)護儀（三）CVP測壓方法第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CVP穿刺插管方法：右頸內(nèi)靜脈：前路、中路、后路鎖骨下靜脈：鎖骨上路、鎖骨下路頸外靜脈：經(jīng)導(dǎo)引鋼絲進入鎖骨下靜脈穿刺步驟：備臺、體位、消毒、局麻、穿刺、置入鋼絲、退針、擴張皮膚、導(dǎo)入導(dǎo)管、縫合固定、間接監(jiān)護儀、測壓。第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺-----前路第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺-----中路第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺-----中路第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺-----中路第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺---后路第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸外靜脈穿刺第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺多種途徑第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天注意事項：正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動脈或軟組織調(diào)節(jié)零點，換能器于腋中線水平。確保測壓管路系統(tǒng)無凝血；無空氣嚴(yán)格無菌操作注意體位與穿刺局部解剖關(guān)系。第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天感染：導(dǎo)管感染率2.5-10%,留置期護理出血和血腫：誤穿動脈，局部壓迫。其他：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞、神經(jīng)損傷（四）并發(fā)癥與防治第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天概念：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管→經(jīng)靜脈→上下腔靜脈→右房→右室→肺動脈主干→左右肺動脈分支→肺小動脈。第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天肺動脈壓(PAP):肺動脈主干測壓肺小動脈楔壓(PAWP):又名肺毛細血管楔壓PAWP、PAP反映左心前負荷、右心后負荷指標(biāo)第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天由于CVP不能反映左心功能。左心功能不全時，需要監(jiān)測PAWP、PAP。正常值為:肺動脈收縮壓(PASP)15-20mmHg，肺動脈舒張壓(PADP)6-12mmHg，肺動脈平均壓(PAMP)9-17mmHg，肺小動脈楔壓(PAWP)5-12mmHg第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天ARDS患者的診治，PAP監(jiān)測指導(dǎo)治療、預(yù)后低血容量休克的擴容監(jiān)測，PAWP指導(dǎo)補液指導(dǎo)與評估血管活性藥物治療的效果急性心梗PAWP與左心衰的X線變化有相關(guān)性區(qū)別心源性和非心源性肺水腫：正常血膠體壓COP與PAWP差為10-18mmHg；當(dāng)4-8時可能發(fā)生，小于4時肯定發(fā)生心源性肺水腫。（一）適應(yīng)癥第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天器材與儀器：Swan-Ganz四腔導(dǎo)管、頂端開口：插管測壓、取血標(biāo)本距頂30cm開口：測CVP、測CO時注冷鹽水頂端氣囊內(nèi)口：氣囊充氣，便于漂浮距頂3.5-4cm處：熱敏電阻，測量CO用（二）監(jiān)測方法第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天肺小動脈導(dǎo)管pulmonaryarterialcatheterPAC：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺、置入導(dǎo)絲、擴張器、導(dǎo)入導(dǎo)管鞘、PAC經(jīng)管鞘插入深靜脈，根據(jù)波形、壓力判斷導(dǎo)管位置圖8-3第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天心律失常：導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜，氣囊減少氣囊破裂：多次使用、反復(fù)過量注氣肺動脈破裂和出血：氣囊膨脹損傷小動脈其他：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)掌握適應(yīng)癥,遵守規(guī)程、縮短時間、加強護理（三）并發(fā)癥與防治第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)心排出量監(jiān)測第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天概念：心排出量cardiacoutput,CO是指一側(cè)心臟每分鐘射出的總血量，左右心基本相同。CO反映心泵功能，受收縮性、前、后負荷、心率影響。評價心功能、指導(dǎo)輸液，藥物治療、計算血流動力其他參數(shù)。第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天心排出量cardiacoutputCO心臟指數(shù)cardiacindexCI每搏量strokevolumeSV每搏指數(shù)strokevolumeindexSI每搏功strokeworkSW與CO有關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)表8-1左心室每搏功指數(shù)leftventricularLVSWI右心室每搏功指數(shù)rightventricularRVSWI體循環(huán)阻力systemicvascularresistanceSVR肺循環(huán)阻力pulmonaryvascularresistancePVR第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天通過Swan-Ganz導(dǎo)管，向右心房注射冷生理鹽水，隨血流被稀釋并吸收血熱量，溫度逐漸升高到與血溫一致。熱敏電阻感應(yīng)，記錄溫度-時間稀釋曲線，得出CO.（一）溫度稀釋法使用Swan-Ganz導(dǎo)管相似的導(dǎo)管，置于肺動脈內(nèi)，通過溫度變化，測定CO。（二）連續(xù)心排出量測定（CCO)第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天通過胸部電阻抗變化，測定CO、安全、無創(chuàng)、可動態(tài)監(jiān)測。（三）心阻抗血流圖(ICG)（四）多普勒心排出量監(jiān)測通過測量胸主動脈血流，測定CO。無創(chuàng)、連續(xù)。分為胸骨上、經(jīng)食道、經(jīng)氣管3途徑。第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)經(jīng)食道超聲心動圖第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天概念：transesiphageelechocardiographyTEE是將超聲探頭放在食管內(nèi)，對心臟大血管進行檢查，采用二維超聲心動圖，和多普勒血流計聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。心電確定心收縮時相、超聲心動測定瓣環(huán)面積、多普勒測定血流速度，從而計算出每搏量，獲得心排量。第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)食道超聲心動圖TEE優(yōu)點：和心臟之間無肺組織，成像清晰不影響心血管手術(shù)，而進行連續(xù)監(jiān)測清晰觀察重要結(jié)構(gòu)，心耳、肺靜脈、房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等不受人工機械瓣影響，清晰觀察心臟結(jié)構(gòu)第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天TEE優(yōu)點（麻醉相關(guān)臨床應(yīng)用）監(jiān)測心肌缺血：比ECG敏感準(zhǔn)確，能觀察到三個大冠狀動脈供血情況監(jiān)測血流栓子：左心耳是血栓好發(fā)部，觀察極為清晰，對空氣栓子監(jiān)測也敏感。評定外科手術(shù)修復(fù)效果：第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天TEE并發(fā)癥與缺點：探頭對食道損傷，探頭在食道移動，刺激左心房可能引起心律失常。報道有監(jiān)測后感染性心內(nèi)膜炎。價格貴，操作技術(shù)高。第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)周圍循環(huán)監(jiān)測

第69頁,共78頁，2024年2月25日，星期天動脈壓與體循環(huán)阻力(SVR)是監(jiān)測的重要指標(biāo)。毛細血管充盈時間：壓迫甲床后放松，記錄白變紅時間，正常2-3s。體溫：正常中心溫度與足趾溫度差<2℃,若>3℃

，提示外周血管極度收縮。尿量：反映血容量、心排量、組織灌流指標(biāo)第70頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第七節(jié)循環(huán)功能的判斷第71頁,共78頁，2024年2月25日，星期天血流動力監(jiān)測主要目的是循環(huán)功能判斷（一）判斷患者血容量（二）判斷心臟泵功能（三）判斷心肌氧供需