提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率-醫(yī)務科-2023.12.7

2023年12月提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率

1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO1主題選定

進一步提升我院醫(yī)療質(zhì)量與VTE診治及管理水平，早期甄別VTE高危人群，提高VTE規(guī)范預防率，實現(xiàn)VTE的早期干預，有效預防靜脈血栓形成或延緩其進展，可以有效降低VTE的發(fā)生率、致殘率及致死率，減少或避免潛在的醫(yī)療糾紛。選題背景

VTE是第三位血管疾病高發(fā)、高致死致殘、易漏診誤診80%VTE癥狀不典型60%VTE事件與住院相關(guān)院內(nèi)非預期死亡的主要原因VTE是院內(nèi)可預防的首要死因嚴重危害患者安全，需引起臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者的高度重視。VTE(靜脈血栓栓塞癥)=DVT+PTE；是同一種疾病在不同階段、不同部位的不同表現(xiàn)形式DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，好發(fā)于下肢，近端50%脫落引起PTEPTE是來自循環(huán)系統(tǒng)的栓子阻塞肺動脈或其他分支引起呼吸困難、胸痛、休克、暈厥甚至死亡，80-90%來自DVT主題選定VTE值得重點關(guān)注的臨床問題5主題定義衡量指標VTE中高危風險患者預防措施落實率調(diào)查時間內(nèi)患者實際落實的預防措施項目數(shù)調(diào)查時間內(nèi)患者需進行的預防措施總項目數(shù)×100%=中高危風險患者：本次活動所指住院患者中血栓風險評估為中高危的患者。VTE預防措施：主要包括基礎預防、機械預防和藥物預防。

基本預防是指改善生活方式、進行主動或被動活動、避免下肢穿刺；

機械預防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；

藥物預防指使用抗凝藥物。主題說明主題說明010203對患者保障患者生命安全，減輕痛苦，縮短住院時間，改善患者預后與生活質(zhì)量。對醫(yī)護減少安全隱患，減少不良事件發(fā)生，減少潛在糾紛，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。對醫(yī)院提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證患者安全，提升患者滿意度，提高社會效益和經(jīng)濟效益。選題意義1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO2擬定活動計劃書···························

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········28%43.8%18.7%9.4%計劃實施甘特圖現(xiàn)狀把握PART031.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO3現(xiàn)狀把握目標設定解析2023.1.2-2023.1.15高危內(nèi)外科10個科室調(diào)查VTE風險評估為中高危患者：58例；規(guī)范預防：16例；VTE規(guī)范預防率27.59%?，F(xiàn)狀把握--找出問題--收集數(shù)據(jù)問題例數(shù)百分比累計百分比無出血風險評估4630.3%30.3%無機械預防4127.0%57.3%抗凝藥物未用或劑量不足3623.7%81.0%基本預防措施不到位74.6%85.6%專科培訓不足53.3%88.9%宣教力度差42.6%91.5%醫(yī)護認識不夠42.6%94.1%家屬更換頻繁42.6%96.7%缺乏有效監(jiān)督21.3%98.0%溝通障礙10.7%98.7%癥狀無特異性，診斷難10.7%99.3%病人不配合10.7%100%改善前柏拉圖現(xiàn)狀把握--問題匯總原因分析--魚骨圖1

人

法物環(huán)護士知識量不足、工作量大、制度流程不熟悉醫(yī)護配合欠佳患者個體差異依從性差無法理解醫(yī)護指導工作量大意識薄弱知識缺乏醫(yī)師培訓不到位知識不足小組質(zhì)控未持續(xù)改進體系不健全獎懲督導制度配套設施缺乏未個體化調(diào)整評估工具督導獎懲機制不到位院級科室督導少未持續(xù)改進獎懲機制落實差出血風險評估率低院級科室督導少缺乏質(zhì)控標準流程不合理環(huán)境嘈雜陪人太多空間有限地面濕滑患者多雜物多活動空間利用不足系統(tǒng)不穩(wěn)定提取數(shù)據(jù)偏差信息系統(tǒng)原因分析--出血風險評估率低

要因評價1注：根據(jù)5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓不到位制度流程不成熟院科督導少意識薄弱獎懲機制不到位中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計選定患者個體差異111111111110依從性差111111111110無法理解醫(yī)護指導111111111110知識缺乏311131131116醫(yī)師培訓不到位5535553555

46√知識不足335333333534工作量大133313333326意識薄弱553553553342√護士知識量不足工作量大533533533336制度流程不成熟553553553342√醫(yī)護配合欠佳311131131116督導獎懲機制不到位553553553342√院級科室督導少553553553344未持續(xù)改進335333333534獎懲督導制度MDT不規(guī)范335333333534小組質(zhì)控未持續(xù)改進335333333534院級科室督導少553553553344√評估工具配套設施缺乏311131131116未個體化調(diào)整311111131114信息系統(tǒng)系統(tǒng)不穩(wěn)定111111131112提取數(shù)據(jù)偏差111111111110利用不足311133111116環(huán)境嘈雜陪人太多311131131116患者多311131131116活動空間地面濕滑311131131116雜物多311133111116空間有限311133111116原因分析--真因驗證12023年1月13日-1月21日，共調(diào)查未落實出血風險評估患者30人，對30名患者進行要因調(diào)查，可重復勾選不同的原因。項目總數(shù)百分比累計百分比培訓不到位1434.14%34.14%制度流程不成熟1229.26%63.4%院科督導少819.51%82.91%意識薄弱614.63%97.54%獎懲機制不到位12.43%100.00%合計41100%-真因真因驗證柏拉圖1護士缺乏宣教工具未認清重要性知識未更新措施不規(guī)范宣教后未及時評價工作太忙患者痛域低年齡大行動不便身體疲憊輸液液體多管路太多管道攜帶管道多引流袋位置影響留置時間長設備數(shù)量有限使用時間有限下肢輸液環(huán)境嘈雜陪人太多活動空間有限地面濕滑患者多雜物多宣教宣教方式單一無規(guī)范宣教路徑督查活動空間宣教方式單一管理禁忌癥評估不健全缺乏下床活動流程缺乏監(jiān)管機制未納入考核

無機械預防物人環(huán)機工作量大意識薄弱醫(yī)師培訓不到位知識未更新氣壓泵原因分析--魚骨圖2注：根據(jù)5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓不到位意識薄弱缺乏監(jiān)督機制未納入考核中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計選定管道攜帶管道多311111311114

引流袋位置影響111111111110

留置時間長311111311114

氣壓泵使用時間有限131313131118

數(shù)量有限131313131118

輸液液體多111111131112

管路太多111113131114

下肢輸液111113131114

醫(yī)師培訓不到位555353535544√意識薄弱355553335542√知識未更新113113113116

工作量大311111311114

患者痛閾低111313131116

年齡大111113131114

行動不便111311131114

身體疲憊131313131118

護士缺乏宣教工具131313131118

未認清重要性131333133122

工作太忙311111311114

知識未更新131131111114

措施不規(guī)范355531311128

宣教后未及時評價131313131118

環(huán)境嘈雜陪人太多131313131118

患者多131313131118

活動空間地面濕滑131313131118

雜物多111113111112

活動空間有限111113111112

督查缺乏監(jiān)督機制535353555544√未納入考核535333555542√宣教宣教方式單一111111111110

無規(guī)范宣教路徑111111111110

原因分析--無機械預防

要因評價22023年1月13日-1月21日，共調(diào)查因未機械預防的患者26人，對26名患者進行要因調(diào)查，可重復勾選不同的原因。項目總數(shù)百分比累計百分比培訓不到位1431.11%31.11%意識薄弱1226.67%57.78%缺乏監(jiān)督機制1124.44%82.22%未納入考核817.78%100%合計45100%-真因驗證柏拉圖2真因原因分析--真因驗證2

人

法物環(huán)護士知識量不足、工作量大、制度流程不熟悉醫(yī)護配合欠佳患者個體差異依從性差無法理解醫(yī)護指導工作量大意識薄弱知識缺乏醫(yī)師培訓不到位知識不足小組質(zhì)控未持續(xù)改進體系獎懲督導制度藥物副作用藥物更換頻繁藥物督導獎懲機制不到位院級科室督導少未持續(xù)改進MDT不規(guī)范抗凝藥物未用或劑量不足院級科室督導少缺乏質(zhì)控標準流程不合理環(huán)境嘈雜陪人太多空間有限地面濕滑患者多雜物多活動空間利用不足系統(tǒng)不穩(wěn)定提取數(shù)據(jù)偏差信息系統(tǒng)原因分析--魚骨圖3注：根據(jù)5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓不到位意識薄弱知識量不足獎懲機制不完善院科督導不到位中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計選定患者個體差異311111311114

依從性差111111111110

無法理解指導311111311114

知識缺乏131313131118

醫(yī)師培訓不到位555353535544√知識不足111111131112

工作量大111113131114

意識薄弱535353555544√護士知識量不足535353555544√制度流程不熟悉333111331120醫(yī)護配合欠佳113113113116

督導獎懲機制不完善535353555544√院科督導不到位535353555342√未持續(xù)改進111113131114

體系缺乏質(zhì)控標準111311131114

流程不合理131313131118

獎懲督導制度

MDT不規(guī)范311111311114小組未持續(xù)改進131333133122

院級科室督導少311111311114

藥物藥物副作用131131111114

藥物更換頻繁355531311128

信息系統(tǒng)系統(tǒng)不穩(wěn)定131313131118

利用不足131313131118

提取數(shù)據(jù)偏差131313131118

環(huán)境嘈雜

陪人太多131313131118

患者多111113111112

活動空間地面濕滑111111111110

空間有限111111111110雜物多111111111110原因分析--抗凝藥物未用或劑量不足

要因評價32023年1月13日-1月21日，共調(diào)查因抗凝藥物未用或劑量不足的患者28人，對28名患者進行要因調(diào)查，可重復勾選不同的原因。項目總數(shù)百分比累計百分比培訓不到位2033.33%33.33%意識薄弱1626.67%60%知識量不足1220%80%獎懲機制不完善711.67%91.67%院科督導不到位58.33%100%合計60100%-真因驗證柏拉圖3真因原因分析--真因驗證3主要原因出血風險評估率低培訓不到位制度流程不成熟院科督導少未機械預防培訓不到位意識薄弱缺乏監(jiān)督機制抗凝藥物未用或劑量不足培訓不到位意識薄弱知識量不足靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防真因驗證查檢表日期2023項目01.2301.2501.2801.2901.3002.0202.0402.0702.0902.10合計培訓不到位211121223217制度流程不成熟232111142118院科督導少10110010116意識薄弱10100111005缺乏監(jiān)督機制213031211216知識量不足01100000103要因匯總

真因驗真項目數(shù)量百分比累計百分比制度流程不成熟1827.69%27.69%培訓不到位1726.15%53.84%缺乏監(jiān)督機制1624.62%78.46%院科督導少69.23%87.69%意識薄弱57.69%95.38%知識量不足34.61%100%合計對2023.1.20-2023.1.30中35例靜脈血栓栓塞癥未規(guī)范預防的原因分析真因驗證柏拉圖真因驗真真因1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO4對策擬定對策實施與檢討howwhowhenwhere真因?qū)Σ呒殑t方案制度流程不成熟完善VTE綜合防控管理體系VTE防治管理委員會，下設辦公室2023.3醫(yī)務科調(diào)整VTE（PTE）防治MDT小組（快速反應團隊RRT）2023.3醫(yī)務科明確VTE防治高?？剖遥闪TE防治管理小組2023.3醫(yī)務科培訓不到位制定VTE防治管理方案實施細則并指定培訓計劃加強院內(nèi)VTE防控培訓與健康教育2023.3起會議室完善VTE風險評估和篩查流程2023.3起醫(yī)務科制定評估后的防治策略、強化預防措施靜脈血栓栓塞患者的隨訪管理2023.3起醫(yī)務科病房缺乏監(jiān)督機制每月醫(yī)務科、質(zhì)控科、防治管理小組督導檢查，建立獎懲制度每月進行質(zhì)控檢查：VTE評估是否規(guī)范有無出血評估預防措施是否規(guī)范病歷記錄是否規(guī)范發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范檢查結(jié)果納入績效考核2023.3起醫(yī)務科病房會議室對策擬定DoActionCheckPlan對策群組一對策名稱完善VTE綜合防控管理體系真因制度流程不成熟改善前：1.綜合防控體系不完善。2.無MDT防治小組。3.無科室防治管理小組。對策內(nèi)容：1.VTE防治管理委員會，下設辦公室。2.調(diào)整VTE（PTE）防治MDT小組（快速反應團隊RRT）。3.明確VTE防治高?？剖?，成立VTE防治管理小組。對策實施：負責人：實施時間：2023.3.1-4.31實施地點：會議室、住院病房實施內(nèi)容：1.深化學習全國VTE防治管理工作辦公室發(fā)布的《VTE防治管理質(zhì)量評價與管理建議2022版》。2.結(jié)合我院實際工作情況修訂《-VTE防治管理工作方案》。對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認：對策實施后，調(diào)查醫(yī)護對VTE綜合防控管理體系熟知率，由實施前%提高至91.1%。對策實施與檢討一、完善VTE防治管理體系對策一：完善VTE防治管理體系VTE防治管理委員會VTE防治管理辦公室醫(yī)務科科室VTE防治管理小組決策層確立目標控制層督導落實執(zhí)行層措施落地MDT小組呼吸科肺栓塞團隊血管外心外介入團隊急診科功能輔助科科主任、護士長、科室質(zhì)控員一級二級三級一把手工程，全院全員全面患者管理，醫(yī)護一體全程管理門急診、住院、社區(qū)防、治、管三管齊下，管理有效對策一：

完善VTE綜合防控管理體系對策一：

明確VTE防治高?？剖沂中g(shù)科室LDR產(chǎn)房泌尿外科一病區(qū)產(chǎn)房普外二科病區(qū)產(chǎn)科二病區(qū)普外一科病區(qū)產(chǎn)科一病區(qū)神經(jīng)外科三病區(qū)血管外科神經(jīng)外科二病區(qū)耳鼻咽喉科病區(qū)神經(jīng)外科一病區(qū)婦科二病區(qū)生殖醫(yī)學科病區(qū)婦科一病區(qū)手足外科病區(qū)肛腸科病區(qū)疼痛科病區(qū)骨外二科病區(qū)小兒外科病區(qū)創(chuàng)傷中心心臟大血管外科病區(qū)骨外一科病區(qū)胸外科二病區(qū)介入醫(yī)學科病區(qū)胸外科一病區(qū)泌尿外科二病區(qū)非手術(shù)科室放療科病區(qū)消化內(nèi)科二病區(qū)風濕科病區(qū)消化內(nèi)科一病區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū)心血管內(nèi)科三病區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學科二病區(qū)心血管內(nèi)科二病區(qū)急診監(jiān)護室心血管內(nèi)科一病區(qū)康復醫(yī)學科二病區(qū)血液內(nèi)科二病區(qū)康復醫(yī)學科一病區(qū)血液內(nèi)科一病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)腫瘤內(nèi)科二病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)腫瘤內(nèi)科一病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)重癥醫(yī)學科二區(qū)腎內(nèi)科二病區(qū)重癥醫(yī)學科一區(qū)腎內(nèi)科一病區(qū)高?？剖易龊肈VT和PTE的臨床識別和診斷，一旦發(fā)現(xiàn)疑診PTE或DVT患者，需請防治MDT專家組會診，進入規(guī)范診治程序。DoActionCheckPlan對策群組二對策名稱制定VTE防治管理方案實施細則并指定培訓計劃真因培訓不到位改善前：1.醫(yī)護對VTE防治流程不熟悉。2.無完善評估流程。3.醫(yī)護患意識薄弱。對策內(nèi)容：1.加強院內(nèi)VTE防控培訓與健康教育。2.應用智慧化VTE防控系統(tǒng)。3完善VTE風險評估和篩查流程。4.制定評估后的防治策略、強化預防措施、隨訪管理。對策實施：負責人：實施時間：2023.3.1-6.31實施地點：會議室、住院病房實施內(nèi)容：1.深化學習全國VTE防治管理工作辦公室發(fā)布的《VTE防治管理質(zhì)量評價與管理建議2022版》。2.結(jié)合我院實際工作情況修訂《臨沂市中心醫(yī)院VTE防治管理工作方案》。對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認：對策實施后，調(diào)查醫(yī)護對VTE防控知識考核合格率，由實施前36.1%提高至93.9%。對策實施與檢討手術(shù)科室采用Caprini風險評估量表；非手術(shù)科室采用Padua預測評分表。對策二--完善VTE風險評估和篩查流程通過智慧化VTE防控系統(tǒng)，對患者進行評估，評估結(jié)果推送到醫(yī)師端，醫(yī)師再對評估中高?；颊叩某鲅L險進行評估、機械預防禁忌評估。

除低危患者外，均應根據(jù)評估情況采取預防措施，將評估結(jié)果及預防措施采取情況記入病歷DoActionCheckPlan對策群組三對策名稱每月醫(yī)務科、質(zhì)控科、防治管理小組督導檢查，建立獎懲制度真因缺乏監(jiān)督機制改善前：1.醫(yī)護對VTE防治流程不熟悉。2.無完善評估流程。3.醫(yī)護患意識薄弱。對策內(nèi)容：1.每月進行質(zhì)控檢查：VTE評估是否規(guī)范；有無出血風險評估；預防措施是否規(guī)范；病歷記錄是否規(guī)范；發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范。2.檢查結(jié)果納入績效考核。對策實施：負責人：實施時間：2023.3.1-6.31實施地點：會議室、住院病房實施內(nèi)容：1.質(zhì)控檢查：患者VTE評估是否規(guī)范；中高?；颊哂袩o出血風險評估；預防措施是否規(guī)范；病歷記錄是否規(guī)范；發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范。2.每月業(yè)務指標點評會點評VTE工作對策處置：經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，繼續(xù)實施。效果確認：對策實施后，調(diào)查VTE督導抽查中高?；颊呗剩蓪嵤┣?.1%提高至33.9%。對策實施與檢討每月進行質(zhì)控檢查：VTE評估是否規(guī)范有無出血評估預防措施是否規(guī)范病歷記錄是否規(guī)范發(fā)生VTE后處置方案是否規(guī)范。對策三--每月質(zhì)控檢查+業(yè)務指標點評會點評每月業(yè)務指標點評會點評VTE工作1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO5效果確認標準化效果確認2023.7.2-2023.7.30高危內(nèi)外科10個科室調(diào)查VTE風險評估為中高危患者：48例；規(guī)范預防：35例；VTE規(guī)范預防率72.9%。問題例數(shù)百分比累計百分比基本預防措施不到位1221.05%21.05%宣教力度差1119.30%40.35%家屬更換頻繁1017.54%57.89%病人不配合712.28%70.17%患者知識不足6