FibroScan在慢性肝病評(píng)估中的臨床價(jià)值

FibroScan?在慢性肝病評(píng)估中的臨床價(jià)值云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科鄭盛主治醫(yī)師Fibrosis

肝纖維化肝纖維化？肝纖維化(hepaticfibrosis)是指肝細(xì)胞發(fā)生壞死及炎癥刺激，肝臟中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)增生與降解失去平衡，導(dǎo)致肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常沉積的病理過(guò)程,輕者稱為纖維化(fibrosis);重者進(jìn)而合并肝小葉結(jié)構(gòu)改建，假小葉及再生結(jié)節(jié)形成，稱為肝硬化(cirrhosis)。

許多慢性肝病肝臟疾病均可引起肝纖維化病毒性肝炎：慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎酒精中毒：酒精性肝病膽汁淤積：原發(fā)性膽汁性肝硬化循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、肝靜脈或下腔靜脈阻塞代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病營(yíng)養(yǎng)障礙：免疫紊亂：自身免疫性肝炎藥物原因：維生素A攝取過(guò)量原因不明：非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化的病因常見(jiàn)肝纖維化分期評(píng)分KnodellIshakScheuerMETAVIR國(guó)內(nèi)S20000無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化1匯管區(qū)擴(kuò)大有些PF±短纖維間隔匯管區(qū)擴(kuò)大PF無(wú)纖維隔匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大限局竇周及小葉內(nèi)纖維化2多數(shù)PF±短纖維間隔PF,纖維間隔形成PF,少量間隔PF,少量間隔匯管區(qū)周圍纖維化纖維間隔形成小葉結(jié)構(gòu)保留3橋接纖維化P-P/P-C多數(shù)PF,偶有P-P纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂間隔纖維化纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂無(wú)肝硬化4肝硬化PF伴明顯P-P和P-C可能或肯定肝硬化肝硬化早期肝硬化5明顯P-P/P-C,偶有結(jié)節(jié)6可能或肯定肝硬化注:PF為匯管區(qū)纖維化;P-P匯管-匯管橋接纖維化;P-C為匯管-中央橋接纖維化F1F2F3F4METAVIR纖維化評(píng)分LiverHistologyClinicalfactorssignificantlyassociatedwithstiffnessmeasuredbyVCTE[1]:[1]Muelleretal.HepaticMedicine:evidence&research2010TechnologyMainclinicalapplicationsLiverStiffness(LSM)andCAP?measurementsmeasuredbyFibroScan?VCTE大多數(shù)肝硬化及HCC患者都是由HBV/HCV感染發(fā)展而來(lái)78%的肝硬化與HBV(57%)或HCV(21%)感染有關(guān)；83%的HCC與HBV(65%)或HCV(18%)感染有關(guān)；最新數(shù)據(jù)也證實(shí)，50%-80%的HCC病例由HBV感染發(fā)展而來(lái)(Venook等,2010)。57%65%50-80%21%18%10%-25%020406080肝硬化患者HCC患者HCC患者HBV/HCV感染導(dǎo)致肝硬化或HCC的患者比例

(%)HBV感染HCV感染3.JosephF.Perzetal.JournalofHepatology2006,45:529-538;4.ALANP.VENOOK,etal.TheOncologist2010;15(suppl4):5–13.Perzetal,2006Venooketal,201078%的肝硬化患者與HBV/HCV感染有關(guān)83%的HCC患者與HBV/HCV感染有關(guān)Perz等,2006（西太平洋地區(qū)N=1562,中國(guó)占84%）慢性乙型肝炎12肝臟硬度測(cè)量和肝活檢診斷結(jié)果對(duì)照“FibroScan?在HBV患者中有很好的準(zhǔn)確性[1.3.4]肝臟硬度值也有可能被炎癥影響，在結(jié)果中也需要考慮到ALT水平.FibroScan?可能

對(duì)于HBV病毒攜帶者的隨訪中需要做肝活檢的患者是一個(gè)更好的選擇[1]Marcellinetal.LivInternational2009.[2]Chanetal.Journalofviralhepatitis.[3]Cardosoetal.LivInternational2011.[4].Verveeretal.LivInternational2011.[5]Zhuetal.DigDsSci2011.[6]Chonetal.PlosOne2012RefCohortAUROCforF≥2CutoffF2(kPa)AUROCforF4CutoffF4(kPa)[1]2020.817.20.9311[2]161--0.9313.4[3]2020.87-0.94-[4]1250.85-0.9013[5]1750.957.90.9813.8[6]2772(Metaanalysis)0.86-0.93-*AreaunderROCcurve.F2:Significantfibrosis.F4:CirrhosisCHB患者長(zhǎng)期管理

與疾病基線狀態(tài)的評(píng)估1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-2415.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36病史、體格檢查、危險(xiǎn)因素HBV感染家族史、HCC家族史、合并其他病毒感染、致肝損藥物服用史、酗酒史等實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢測(cè)、HBV血清學(xué)檢測(cè)、HBVDNA定量檢測(cè)病理學(xué)診斷肝組織活檢影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI、肝臟瞬時(shí)彈性成像FibroScanFibroScan可用來(lái)評(píng)估慢乙肝患者是否需要抗病毒治療1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙肝防治指南（2015年版）.中華肝臟病雜志2015;5:13-24

20.JohannesWiegand,etal.Seminarsinliverdisease.2010;30(4):361-77HBeAg陽(yáng)性者，HBVDNA≥20000IU/mL；HBeAg陰性者，HBVDNA≥2000IU/mLALT≥2×ULN如用干擾素（IFN）治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，總膽紅素應(yīng)<2×ULN

存在明顯肝臟炎癥≥G2或纖維化，尤其是纖維化≥S2者（A1）對(duì)ALT超過(guò)ULN（但<2×ULN）或?qū)LT持續(xù)正常（每3月檢查一次），伴有肝硬化或HCC家族史年齡＞30歲；建議進(jìn)行肝活檢或無(wú)創(chuàng)性檢查，明確肝纖維化情況后予以抗病毒治療（B2）存在肝硬化動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟進(jìn)行性增大）者，考慮治療我國(guó)2015指南推薦治療人群考慮治療人群FibroScan能準(zhǔn)確評(píng)估慢乙肝患者抗病毒治療的效果韓國(guó)一項(xiàng)回顧性研究N=83,HBV患者兩次LSM中位間隔時(shí)間：411.5±149.5天初始LSM：16.15±12.41kPa隨訪LSM：11.26±7.36kPa(P<0.001)慢乙肝患者抗病毒治療過(guò)程中，44.6%患者LSM值得到改善FibroScan對(duì)于慢乙肝患者預(yù)后是非常有用的臨床評(píng)估工具在大量慢乙肝人群中，長(zhǎng)期抗病毒治療能改善肝纖維化

慢性丙肝患者肝纖維化評(píng)估

FibroScanvsLiverBiopsyHCV患者肝硬度檢測(cè)（LSM）與肝活檢的一項(xiàng)對(duì)照研究前瞻性研究納入病人數(shù)n=639，排除不可靠的肝臟樣本數(shù)86例，排除不可靠的肝臟測(cè)量值59例，最后納入統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)n=494性別：男性319人,女性175人年齡：49±12yearsBMI:24.7±3.9kg/m2活檢長(zhǎng)度：20.6±8.2mm[1]Zioletal.,Hepatology2005,[2]Shaheenetal.,AmJournalofGastroenterology2007,[3]Lupsoretal.JournGastrandLiverDisease2013,[4]Afdhaletal.CGH2015Meta分析：

慢性丙肝17肝臟硬度測(cè)量和肝活檢診斷結(jié)果對(duì)照:FibroScan在對(duì)丙肝患者的肝纖維化評(píng)估中和肝活檢具有相似的準(zhǔn)確性*AreaunderROCcurve.F2:Significantfibrosis.F4:CirrhosisLiverstiffnessvalueforeachfibrosisstage[1]REFNAUROC*forF≥2OptimalCutoffF2(kPa)Se(%)Sp(%)AUROC*forF4OptimalCut-offF4(kPa)Se(%)Sp(%)[1]2510.798.856840.9714.68696[2](metaanalysis)5460.82---0.95---[3]12020.897.480840.9713.29493[4]1880.898.482790.9212.88486[1]Zioletal..Hepatology2005.[2]Shaheenetal..AmJournalofGastroenterology2007.[3]Lupsoretal.JournGastrandLiverDisease2013.[4]Afdhaletal.CGH2015抗病毒治療的隨訪評(píng)估18在HBV和HCV患者中，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的，肝臟硬度值較基線水平有顯著降低[1.2.3]“在抗病毒治療領(lǐng)域用FibroScan?評(píng)估基線處和抗病毒治療6個(gè)月后隨訪時(shí)的肝臟彈性硬度值的臨床價(jià)值已獲得全球公認(rèn)。為預(yù)后和進(jìn)一步的隨訪建立了基礎(chǔ)[1][1]Hézodeetal.APT2011.[2]Vergnioletal.JournalofViralhepatitis2009.[3]Ogawaetal.HepatologyResearch2011抗病毒治療開(kāi)始治療終止治療Endoftreatment基線LSM+BiopsyLSM+BiopsyHCV患者抗病毒治療后的肝臟硬度值評(píng)估價(jià)值19盡管對(duì)丙肝患者抗病毒治療

可以成功清除HCV，肝臟相關(guān)事件(LRE)的發(fā)生仍不能完全避免，主要是因?yàn)橥砥诘睦w維化和殘存肝硬化.”[1]LSM在持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答預(yù)后評(píng)估的價(jià)值獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者LSM≥7.0kPa,AFP≥6ng/mL，

年齡≥65歲分別有9倍,11倍

和8倍肝臟相關(guān)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]Leeetal.GutLiver2015CumulativeincidencerateofLREbasedonLSMatSVR[1](n=190)對(duì)

肝臟相關(guān)事件的監(jiān)測(cè),即使是完成了病毒清除后仍需要根據(jù)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者肝臟硬度值來(lái)完善.

2015中國(guó)慢乙肝指南

對(duì)肝纖維化非侵襲性診斷建議

2015年中國(guó)慢性乙肝防治指南

瞬時(shí)彈性成像（transientelastography，TE）無(wú)創(chuàng)傷性檢查操作簡(jiǎn)便可重復(fù)性好能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化

[1]中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南2015

2015中國(guó)慢乙肝指南

對(duì)肝纖維化非侵襲性臨床應(yīng)用建議膽紅素正常沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)抗病毒治療者：

LSM≥17.5kPa診斷肝硬化LSM≥12.4kPa（ALT<2×ULN時(shí)為10.6kPa）可診斷進(jìn)展性肝纖維化

LSM<10.6kPa可排除肝硬化可能LSM≥9.4kPa可診斷顯著肝纖維化

LSM<7.4kPa可排除進(jìn)展性肝纖維化

7.4kPa≤LSM<9.4kPa可以考慮肝穿活組織檢查22

2015中國(guó)慢乙肝指南

對(duì)肝纖維化非侵襲性臨床應(yīng)用建議

LSM≥12kPa診斷肝硬化LSM≥9.0kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化

LSM<9.0kPa排除肝硬化

LSM≥9.4kPa可診斷顯著纖維化

LSM<6.0kPa可排除進(jìn)展性肝纖維化轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均正常：

6.0kPa≤LSM<9.0kPa可以考慮肝穿活組織檢查2016WHO乙肝、丙肝檢測(cè)指南推薦國(guó)際指南推薦脂肪性肝病流行病學(xué)(FLD)FLD脂肪肝已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題在中國(guó)脂肪肝的發(fā)生率為17%,其中90%為非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)隨著疾病的進(jìn)展,15-20%會(huì)發(fā)展成非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，進(jìn)而10年內(nèi),25%會(huì)進(jìn)展成纖維化

1NAFLD進(jìn)展圖譜251.

李金萍，丁媛媛，王炳元，等．東北地區(qū)城市脂肪肝的患病率及其危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011,7:617-620,623.FibroScanCAP(受控衰減參數(shù))26定量(dB/m)與硬度值同時(shí)測(cè)得CAP值與硬度值在同一肝臟組織上測(cè)得不依賴操作者操作簡(jiǎn)單,操作人員無(wú)需超聲影像資質(zhì)如何解讀CAP值?CAP指南解讀[1]CAP>290dB/m

重度脂肪肝CAP<233dB/m

無(wú)脂肪肝233<CAP<300

輕、重度脂肪肝CAP?guide[1]Shietal.2014肝活檢和CAP對(duì)于脂肪評(píng)估對(duì)比:脂肪肝的組織學(xué)分期(占肝細(xì)胞的%):S010%;S1=11~33%;S2=34~66%;S367%受控衰減參數(shù)(CAP?)與肝活檢對(duì)照CAP有著高度的診斷準(zhǔn)確性，在亞洲患者中也同樣適用

[5]*Steatosis>5%[1]Beaugrandetal.UMB2010.[2]Sassoetal.JournalofViralhepatitis2011.[3]DeLedinghenetal..LiverInternational2012.[4]Masakietal.HepResearch2013.[5]Chonetal.LivInt2013.[6]Shietal.JGH201429LiverInternationalISSN1478-3223CAP與肝脂肪含量獨(dú)立相關(guān)且可很好區(qū)分不同程度的肝脂肪變中國(guó)慢乙肝患者中應(yīng)用Fibroscan的受控衰減參數(shù)（CAP）

無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝脂肪準(zhǔn)確度高

01/05/202430中國(guó)慢乙肝患者中，應(yīng)用CAP診斷重度脂肪變的敏感性和特異性均高一種探頭不能適用于全部患者XL探頭在肥胖患者的應(yīng)用研究名稱患者≥5有效測(cè)量10有效測(cè)量deLédinghen201099名無(wú)已知肝病的肥胖患者85%76%Myers2012276名患者(46%NAFLD,42%病毒性肝病);平均BMI30kg/m2-93%deLédinghen2012286名患者(42%NAFLD,32%病毒性肝病);平均BMI27kg/m2-83%可靠測(cè)量Wong2012193NAFLD患者98%95%deLédinghenetal.LiverInt2010;30:1043,Myersetal.Hepatology2012;55:199,deLédinghenetal.JHepatol2012;56:833,WongVWetal.AmJGastroenterol2012;107:1862代謝性疾病——肥胖發(fā)病率AUROCF2OptimalCutoff(kPa)Se(%)Sp