腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用新

腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科張中偉醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良是住院患者常見問題McWhriteretalBMJ1994嚴(yán)重中毒輕度01020304050普內(nèi)科呼吸內(nèi)科整形外科老年科營養(yǎng)不良的發(fā)式率(%)43%39%45%46%27%營養(yǎng)不良依然廣泛存在英國醫(yī)院住院患者中有40%存在營養(yǎng)不良，其中75%預(yù)后不良

營養(yǎng)不良猶如“冰山”現(xiàn)象

醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營養(yǎng)學(xué)知識的教育己經(jīng)成為病人營養(yǎng)治療的主要障礙之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)歐洲理事會建議鼓勵(lì)社會實(shí)施歐洲部長會議于2003年11月所采納的結(jié)論18個(gè)成員組織采納該項(xiàng)結(jié)論CouncilofEurope,ClinNutr2001全營養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內(nèi)營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%近年來腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用日趨廣泛腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施原則

Ifthegutworks,useit！Useitorlostit！只要腸道有功能且能耐受，就利用它腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要處決于小腸是否具有能吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療及治療的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，均可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇根據(jù)各自醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和現(xiàn)成的產(chǎn)品，有助于為大多數(shù)病人選擇最適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑多聚配方低聚配方要素配方特殊配方肝病腎病胃腸道功能不全肺病糖尿病應(yīng)激和免疫腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制中心法則

SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hoursNutritionalTherapyAffects

Outcomes:EarlyFeedingLengthofStay/DaysFed3DaysFed7Days8040030Days76DaysGarreletal,JBurnRehabil1991.蔣朱明等中國臨床營養(yǎng)雜志*

p=0.03Kudsketal:Surgery1994;516

危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

危重病人的營養(yǎng)支持每天無脂體重丟失Cahilletal,NewEngJMed1970.Longetal,JPEN1979.感染 97g創(chuàng)傷 131g大面積燒傷 163g危重病期間5-10天內(nèi)無脂體重丟失可達(dá)1公斤應(yīng)激時(shí)蛋白丟失腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對比（Kudsketal,AnnSurg1992）05101520253035SepticmorbidityENTPNTPercentofPatientsPneumonia

(p<.02)Intra-Abdominal

Abscess

(p<.04)LineSepsis

(p<.05)腸內(nèi)營養(yǎng)益處適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)喂飼有助于維持腸道形態(tài)和功能免疫功能氮潴留主要優(yōu)點(diǎn)是輸注費(fèi)用低，醫(yī)藥并發(fā)癥少，保留免疫反應(yīng)及降低膿毒癥發(fā)生Demeyeretal,ClinicalIntensiveCare1994.

Heylandetal,IntensiveCareMed1993.

Suchneretal,Nutrition1996.危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)(1)Wilmore稱腸道是外科應(yīng)激的中心器官應(yīng)激時(shí)腸道結(jié)構(gòu)、功能受損，細(xì)菌易位腸道細(xì)菌移位條件腸粘膜通透性

①腸粘膜屏障受損

腸粘膜支持能力

②

腸道細(xì)菌過度繁殖

③

全身免疫及腸道免疫功能降低危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(2)腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕危重病人應(yīng)激反應(yīng)程度腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)、屏障功能和腸道免疫機(jī)制，有效防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生，改善機(jī)體免疫功能腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成，創(chuàng)口愈合，改善患者預(yù)后腸內(nèi)營養(yǎng)費(fèi)用低于腸外營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)PN抑制外周及內(nèi)臟吞噬細(xì)胞功能，降低腸道屏障功能，增加腸道細(xì)菌易位發(fā)生及炎性介質(zhì)產(chǎn)生，因而增加感染發(fā)生率并非所有外科危重病人均能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)選擇合適途徑及制劑，48小時(shí)內(nèi)開始使用開始低速輸注，逐步增加使腸道適應(yīng)危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持(4)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScan1997.

腸內(nèi)營養(yǎng)與腸粘膜屏障正常腸粘膜結(jié)構(gòu)功能正常腸粘膜有500萬個(gè)絨毛，總面積約10m2粘膜產(chǎn)生大量粘蛋白，粘蛋白層下堿性環(huán)境及唾液起緩沖、潤滑作用，維持細(xì)胞間連接粘膜上皮細(xì)胞快速更新，可防止細(xì)菌易位粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及Peneth細(xì)胞的吞噬作用腸腔表面IgA及Peyer’s叢中淋巴細(xì)胞的作用腸粘膜屏障損害的原因創(chuàng)傷、燒傷、感染、出血激素、細(xì)胞因子釋放高代謝狀態(tài)腸粘膜組織低灌注、缺氧、再灌注損傷粘膜通透性細(xì)菌易位分解代謝組織利用GLN血GLN濃度腸粘膜細(xì)胞GLN缺乏腸粘膜屏障功能長期禁食和TPN腸絨毛萎縮，腸粘膜變薄，粘膜更新修復(fù)能力及腸道免疫功能下降細(xì)菌易位廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)致病菌繁殖

腸粘膜屏障損害的診斷腸粘膜通透性的檢測方法：1.

乳果糖和甘露醇比值（lactulosemannitolratio,L/M）2.同位素探針（包括51Cr-EDTA和99mTc-DTPA）3.聚乙二醇類探針(PEG-400,PEG-600,PEG-1000等)4.循環(huán)中D-乳酸腸道細(xì)菌易位檢測方法:1.

腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾等組織培養(yǎng)檢測細(xì)菌2.外周血細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素水平測定3.外周血中細(xì)菌DNA片段的檢測腸道細(xì)菌易位的臨床意義盡管動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均提示存在腸道細(xì)菌易位，但短期饑餓、TPN無影響臨床上危重病人存在腸道細(xì)菌易位，這與疾病情況、長期TPN和消化道缺乏食物刺激密切相關(guān)，但尚缺乏直接證據(jù)腸道細(xì)菌易位是MOF晚期現(xiàn)象積極治療原發(fā)疾病，減輕應(yīng)激程度EN維持腸粘膜結(jié)構(gòu)功能的機(jī)制維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)保持粘膜的機(jī)械屏障維持腸道菌群正常保持粘膜的生物屏障維持腸道正常分泌保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸等分泌保持粘膜的化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，增加內(nèi)臟血流，減少肝、膽并發(fā)癥EN及PN對腸粘膜通透性的影響蔣朱明等中國臨床營養(yǎng)雜志2000*

p=0.004EN防止腸道細(xì)菌易位作用評價(jià)

免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)概念近年來研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)EN并不能有效地減輕創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激后機(jī)體分解代謝過程，炎性反應(yīng)和免疫功能的損害Gln、精氨酸、-3PUFA、核苷酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)可改變應(yīng)激后機(jī)體代謝反應(yīng)過程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者預(yù)后聯(lián)合應(yīng)用上述物質(zhì)（免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)）

免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)臨床研究

免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)臨床研究

研究對象研究組(n=25)對照組(n=23)年齡（歲）55.2±12.152.6±9.8男/女16/915/8胃癌根治術(shù)1413結(jié)直腸癌根治術(shù)87胰十二指腸切除術(shù)33研究方法

PMNs氧化代謝情況巨噬細(xì)胞NO產(chǎn)生情況

急性相蛋白變