醫(yī)療保險(xiǎn)制度國際比較(六章)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度國際比較

2021/3/29星期一1本章內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較

2.醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系比較

3.國外醫(yī)療保險(xiǎn)對中國的啟示掌握國際上醫(yī)療保險(xiǎn)制度四種模式及其優(yōu)缺點(diǎn)：國家醫(yī)療保險(xiǎn)型、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)型。了解各國強(qiáng)化醫(yī)療供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制的改革措施和衛(wèi)生服務(wù)體制控制措施等。領(lǐng)會(huì)國際醫(yī)療保險(xiǎn)制度對中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示。2021/3/29星期一2第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及被保險(xiǎn)方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院三方關(guān)系，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題和矛盾更多、更復(fù)雜。

國際上醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致可劃分為四種：國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。2021/3/29星期一3（一）國家醫(yī)療保險(xiǎn)(全民健康保險(xiǎn)服務(wù)或政府醫(yī)療保險(xiǎn)）

政府通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，通過預(yù)算撥款支付國民衛(wèi)生服務(wù)消耗。（1）基本目標(biāo)：覆蓋全民，對于全民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，均給予穩(wěn)定的生活安全保障。（2）特征：強(qiáng)調(diào)福利普遍性和公民享受社會(huì)福利的權(quán)利以及政府提供社會(huì)福利的義務(wù)。政府通過稅收籌措醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，按區(qū)域人口結(jié)合其他因素給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接撥款，向全體居民提供免費(fèi)或價(jià)格極為低廉的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率底下、醫(yī)療需求膨脹、醫(yī)療費(fèi)用上升。2021/3/29星期一4（3）典型國家介紹——英國：國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，也稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并采用國家財(cái)政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險(xiǎn)資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)為政府所有。代表國家：

英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等。2021/3/29星期一5一、國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的形成和發(fā)展1911年,《國家健康保險(xiǎn)法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大戰(zhàn)期間，為城市空襲中受傷的患者提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1942年，“貝弗里奇報(bào)告”（ReportonSocialInsurance）19世紀(jì)，“共濟(jì)會(huì)”、“友誼會(huì)”1946年，《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，醫(yī)院國有，公民免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)。1948年開始運(yùn)作▼九種社保：失業(yè)、傷殘和培訓(xùn)保險(xiǎn)金，退休養(yǎng)老金，生育保險(xiǎn)金，寡婦保險(xiǎn)金，監(jiān)護(hù)人保險(xiǎn)金，扶養(yǎng)補(bǔ)貼，子女補(bǔ)貼，工傷養(yǎng)老金，一次性補(bǔ)助金（結(jié)婚、生育、喪葬和工亡）;▼提出建立全方位的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)2021/3/29星期一62008年7月5日是英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NationalHealthService,NHS）成立60年的紀(jì)念日。NHS的服務(wù)原則:讓所有英國國民根據(jù)所需而非經(jīng)濟(jì)能力接受醫(yī)療服務(wù)。60年前成立時(shí)，第一年經(jīng)費(fèi)為2.48億英鎊，現(xiàn)在則達(dá)到920億鎊，是英國政府開支當(dāng)中最大的一項(xiàng)。

1948年創(chuàng)辦時(shí)NHS有30萬雇員，現(xiàn)在雇員人數(shù)為130萬。2021/3/29星期一7二、英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS)的內(nèi)容實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療；所有非營利性醫(yī)院都收歸國有；除急診外，任何病人住院，都必須有通科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明；政府實(shí)行衛(wèi)生規(guī)劃，使醫(yī)生在全國各地區(qū)均勻分布，并由地方政府負(fù)責(zé)規(guī)劃醫(yī)院和分配預(yù)算經(jīng)費(fèi)；收費(fèi):牙科手術(shù)、視力檢查、配眼鏡、處方費(fèi)既然國家提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還有存在的必要嗎？2021/3/29星期一8三、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資（一）組織結(jié)構(gòu)衛(wèi)生部大區(qū)衛(wèi)生局區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)委員會(huì)（建議、評價(jià)、監(jiān)督）全科醫(yī)生委員會(huì)(管理全科醫(yī)生，GPGeneralpractitioner)經(jīng)費(fèi)2021/3/29星期一9三、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資（二）籌資方式第一，國家財(cái)政撥款（80%以上）第二，國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用于醫(yī)療保險(xiǎn)開支的部分掛號費(fèi)、處方費(fèi)、門診藥費(fèi)以及一些專科治療費(fèi)2021/3/29星期一10四、醫(yī)療服務(wù)的提供中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供疑難病的診治與醫(yī)學(xué)研究提供綜合醫(yī)療服務(wù)與專科醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的專科醫(yī)師(Specialists)進(jìn)行提供初級醫(yī)療服務(wù)familypractice由全科醫(yī)生(GeneralPractitioner)、護(hù)士和接待員、注冊接生員組成2021/3/29星期一111.醫(yī)療保健制度構(gòu)成：國家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)A.國家保健服務(wù)：中央、地區(qū)和地段三級醫(yī)療保健服務(wù)管理體系。B.私人醫(yī)療保險(xiǎn)：由私人醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，私營企業(yè)部門將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險(xiǎn)金。C.社區(qū)保?。喝漆t(yī)療服務(wù)和社區(qū)服務(wù)。全科醫(yī)療服務(wù)：由全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生協(xié)會(huì)與地區(qū)衛(wèi)生局簽訂醫(yī)療提供合同，并由家庭醫(yī)生個(gè)人或集體開設(shè)診所的服務(wù)。（家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生與全科醫(yī)生診所與本地區(qū)居民人數(shù)掛鉤，全科醫(yī)生收入根據(jù)其診所登記注冊的居民人數(shù)而定）社區(qū)護(hù)理：家庭保健、老年保健、精神衛(wèi)生、殘疾人照顧和健康教育等。2.資金來源：由中央政府提供資金，分配預(yù)算到地區(qū)衛(wèi)生部門，再由地方衛(wèi)生局分配預(yù)算到醫(yī)院和全科醫(yī)生，免費(fèi)向全民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)95%（81%和14%）來自政府撥款，5%來自服務(wù)收費(fèi)。3.管理機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生和社會(huì)保障部。2021/3/29星期一12對英國醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評價(jià)

特點(diǎn)：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分源于財(cái)政預(yù)算撥款。第二，衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理。醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性。第三，醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國全體公民，向公民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平分配與福利性。第四，醫(yī)療服務(wù)的高度計(jì)劃性。市場機(jī)制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)務(wù)價(jià)格制定基本不起調(diào)節(jié)作用；能有效地控制醫(yī)療總費(fèi)用

問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行缺少活力，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率不高；醫(yī)療供需矛盾較大；宏觀上財(cái)政也對免費(fèi)醫(yī)療不堪重負(fù)。2021/3/29星期一13六、英國國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的改革1991年梅杰政府1997年布萊爾政府引入內(nèi)部市場機(jī)制。政府與醫(yī)院簽訂“合同”，購買服務(wù)。只有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院才能獲得合同。通過,醫(yī)院間競爭來提高效率。1993年，對NHS進(jìn)行重組，將地區(qū)衛(wèi)生局和家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合并，保持初級和二級醫(yī)療服務(wù)的一致性。加強(qiáng)政府對市場的控制。

擴(kuò)大投資；為解決效率問題,對NHS進(jìn)行大規(guī)模機(jī)構(gòu)重組,充實(shí)一級保健,新建快速就診中心和24小時(shí)醫(yī)療熱線電話,增加病人就醫(yī)的選擇性,并做出提高服務(wù)效率的具體承諾。2021/3/29星期一142008布朗政府

提出以“預(yù)防勝于治療”為核心的最新改革方案。病人要履行相應(yīng)的責(zé)任。例如,煙民或長期肥胖的病人或許得同意鍛煉身體,或在生活方式上作出其他改變;病人如與醫(yī)生預(yù)約,卻沒有按時(shí)赴約甚至爽約,將可能受到懲罰。2021/3/29星期一15（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

通過市場來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，并對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)。政府對營利性醫(yī)療供給、服務(wù)價(jià)格干預(yù)很少。（1）基本目標(biāo)：高效率，作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的推動(dòng)手段。（2）特征：強(qiáng)調(diào)自由選擇，權(quán)利和義務(wù)的對等性，但是缺乏整體公平性。私人醫(yī)療保險(xiǎn)比較發(fā)達(dá)。（3）典型國家介紹——美國：1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成：“雙軌制”私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)：“藍(lán)盾”“藍(lán)十字”。非營利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織：健康維護(hù)組織和優(yōu)先提供者組織。健康維護(hù)組織：有自己的合作醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)生，直接為投保者提供門診、住院和預(yù)防服務(wù)。投保者在規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)享受一切服務(wù)，所有費(fèi)用由健康維護(hù)組織承擔(dān)。（重視預(yù)防和健康教育及治療效果和效率）定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃：加入者只需多支付10%-15%的保費(fèi)與大約30%的醫(yī)療費(fèi)，就可以在任何地點(diǎn)，尋找任何醫(yī)生診病。優(yōu)先提供者組織：預(yù)付制的保險(xiǎn)組織，通過與醫(yī)院簽訂合同，向投保人提供所需的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，且價(jià)格優(yōu)惠。2021/3/29星期一16社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助和通過聯(lián)邦所得稅稅制對私人醫(yī)療保險(xiǎn)的隱含補(bǔ)貼。輔助辦法：針對老年人和殘障者提供醫(yī)療照顧福利（65歲以上，繳稅10年以上，全部住院費(fèi)和大部分醫(yī)藥費(fèi)）；對低收入貧困家庭給予醫(yī)療資助補(bǔ)貼（80%貧困者住院費(fèi)）。2.資金來源：投保人、國家和企業(yè)三方。3.管理機(jī)構(gòu)：美國聯(lián)邦社會(huì)保障署是聯(lián)邦政府專司社會(huì)保障管理的機(jī)構(gòu)。健康和公共服務(wù)部商業(yè)保險(xiǎn)公司

美國醫(yī)療保險(xiǎn)模式是自由市場性醫(yī)療保障。由于醫(yī)療市場的局限性和市場失靈，其醫(yī)療服務(wù)提供的公平性較差，也造成衛(wèi)生總費(fèi)用失控。2021/3/29星期一17

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品按市場原則自由經(jīng)營的保險(xiǎn)形式。即通過市場來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)，對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)，屬營利性質(zhì)。政府基本不干預(yù)或很少或以干預(yù)。主要代表：美國2021/3/29星期一18商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(美國）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(市場醫(yī)療保險(xiǎn)模式)主要特征：1.社會(huì)人群自愿投保2.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同3.醫(yī)療保險(xiǎn)被視為特殊商品，通過市場機(jī)制來調(diào)節(jié)4.除一些非營利的保險(xiǎn)組織外，大多以營利為目的2021/3/29星期一19一、美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

1.老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度medicare2.醫(yī)療救助制度medicaid3.少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療4.工傷補(bǔ)償保險(xiǎn)5.軍人6.兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)1.非營利性健康保險(xiǎn)公司BlueShield/BlueCross2.營利性商業(yè)保險(xiǎn)公司（一）社會(huì)醫(yī)療保障美國公民，65歲以上，并向國家繳稅10年以上

低收入人群1.健康維護(hù)組織HMOs2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃POS（三）管理式醫(yī)療組織2021/3/29星期一201.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃

BlueCross&BlueShield

產(chǎn)生與發(fā)展：1929年，得克薩斯達(dá)拉斯的貝羅(Baylo)大學(xué)校醫(yī)院，為教師提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃1932年，加州推出社區(qū)保險(xiǎn)計(jì)劃,用戶向該計(jì)劃交納預(yù)付金，參加該計(jì)劃的醫(yī)院將為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。1934年，藍(lán)十字標(biāo)志首次用來表示非營利醫(yī)院計(jì)劃。1939年，加州醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建立了加州醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目,并發(fā)展成藍(lán)盾計(jì)劃。2021/3/29星期一211.藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃與藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃

BlueCross&BlueShield特點(diǎn)：藍(lán)色計(jì)劃組織與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。合同醫(yī)院或醫(yī)師為計(jì)劃的成員提供醫(yī)療服務(wù)，藍(lán)色計(jì)劃組織對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。藍(lán)色計(jì)劃參加者則通過預(yù)繳保費(fèi)，獲得了享受醫(yī)療服務(wù)而無須再付任何費(fèi)用的權(quán)利。在稅收上，享有優(yōu)惠政策。2021/3/29星期一222.管理式醫(yī)療組織一種可能的定義：是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織,利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為,以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用。管理式醫(yī)療主要特征:1.嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核;2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析;3.使用初級保健醫(yī)生來管理病人;4.引導(dǎo)病人到高質(zhì)量,有效率的提供者那里去看病;5.質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃;6.通過改革供方的償付制度,使得醫(yī)生,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益.管理式醫(yī)療基本目標(biāo):通過恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用2021/3/29星期一232.管理式醫(yī)療組織代表性組織：1.健康維護(hù)組織HMOs投保者可選合同或非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)支付與HMO無差別，而在非合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，自我負(fù)擔(dān)部分的比例高。針對HMO模式競爭性反映2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織PPO

PreferredProviderOrganization3.服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃

POS

point-of-service1973年，美國國會(huì)通過“健康維護(hù)組織法”。政府為ＨＭＯ提供資金支持；任何擁有２５名以上雇員的企業(yè)有義務(wù)向雇員提供加入ＨＭＯ保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇（預(yù)付式）。結(jié)合了健康維護(hù)組織與優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織的特點(diǎn)2021/3/29星期一242021/3/29星期一25以問卷調(diào)查的方式來幫助客戶作出選擇：

每個(gè)問題根據(jù)是，中立，否三種情況分別算1，2，3分：1)你是否經(jīng)常旅游？你是否希望保險(xiǎn)計(jì)劃能確保你和你的家人出門在外的安全，如上大學(xué)，長途旅行等？2)你以前是否患病?3)能夠使用一種特殊的處方藥對你來說是否重要？4)你覺得能夠在不需要你的醫(yī)生推薦的情況下就能得到專家就診是否重要5)是否希望自己選擇醫(yī)生或醫(yī)院，但可能需要更多的花費(fèi)6)是否希望能為你提供日常保健和預(yù)防保健計(jì)劃7)是否希望每次能為你承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用8)你是否愿意為了省錢而更換家庭醫(yī)生？客戶可以根據(jù)做題得分選擇合適的保險(xiǎn)計(jì)劃得分：8-11可以選擇HMO醫(yī)療保險(xiǎn)得分：12-16可以選擇POS醫(yī)療保險(xiǎn)得分：17-20可以選擇PPO醫(yī)療保險(xiǎn)得分：21-24可以選擇一次一付醫(yī)療保險(xiǎn)2021/3/29星期一26二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面1935年，羅斯福總統(tǒng)期間，通過《社會(huì)保障法》，聯(lián)邦政府進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。1945－1952年，杜魯門總統(tǒng)極力推薦《國家醫(yī)療保險(xiǎn)》方案，讓每個(gè)美國人都擁有保險(xiǎn)，但被否決。1965年，約翰遜總統(tǒng)提出了“向貧困開戰(zhàn)”計(jì)劃，給老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和對窮人的醫(yī)療援助（Midicaid）方案同時(shí)出臺。2021/3/29星期一27二、美國歷屆政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革（二）如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用國會(huì)在1972年通過法令，建立“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織”

1973年開始建立HMOs1993年克林頓總統(tǒng)試圖支持建立全民醫(yī)療健康保險(xiǎn)系統(tǒng)。但法案在國會(huì)討論時(shí)遭到慘敗。1997,“兒童保健”（SCHIP）計(jì)劃，支持那些父母尚無資格申請“醫(yī)療救助”計(jì)劃的低收入家庭兒童

2021/3/29星期一28（三）醫(yī)療保險(xiǎn)改革2003.12.布什簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法，將為美國老年人提供3億9500萬美元的處方藥福利。2009.10，美國參議院財(cái)政委員會(huì)批準(zhǔn)總額為8290億美元的醫(yī)療改革法案。2010.3醫(yī)改法案險(xiǎn)過眾議院2011.１眾議院通過廢除醫(yī)改議案2011.2參議院否決廢除醫(yī)改議案奧巴馬醫(yī)改法案2021/3/29星期一29（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

通過立法形式強(qiáng)制規(guī)定雇主和雇員按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，用于雇員及其家屬看病就醫(yī)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)，需要自付一定的醫(yī)療費(fèi)用。（1）基本目標(biāo)：為公民提供基本醫(yī)療保障，保證公民在遭遇疾病需要特別支出的情況下得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（2）代表國家和地區(qū)：德國、日本、法國、韓國、中國臺灣等。（3）典型國家介紹——德國：2021/3/29星期一30一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形成和發(fā)展奧托?馮?俾斯麥（OttovonBismarck）

“鐵血宰相”

1881年德國宰相俾斯麥著手建立疾病和工傷保險(xiǎn)制度，于1883年正式頒布了《疾病保險(xiǎn)法》。這是世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也標(biāo)志著德國成為世界上最早實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的國家。2021/3/29星期一31主要特征：（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資方式大多通過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)（也有納稅方式）。（2）資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個(gè)人收入的再分配，體現(xiàn)社會(huì)公平。（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則是“以支定收，以收定支，收支平衡”（4）根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。（5）醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)方式：免費(fèi)或先付后報(bào)銷。（6）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式：對病人；對醫(yī)療服務(wù)提供者2021/3/29星期一32二、德國醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成

(法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔）

義務(wù)參保人自愿參保人連帶參保人法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)享受政府醫(yī)療補(bǔ)貼的就業(yè)者月稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員其他保障體系工傷事故保險(xiǎn)法定護(hù)理保險(xiǎn)月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學(xué)生、實(shí)習(xí)生、自雇人員等投保者配偶及子女月稅前收入高于法定義務(wù)界限的就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等

養(yǎng)老保險(xiǎn)等△法定醫(yī)療保險(xiǎn)——覆蓋90％的人群（7200萬）雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，覆蓋雇員無收入家屬,453家法定自治組織經(jīng)辦，購買醫(yī)療服務(wù)

△私人計(jì)劃——覆蓋10％的人群（540萬）2021/3/29星期一33法定醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容：（1）疾病的預(yù)防和疾病的早期診斷；（2）疾病的治療；（3）病愈后的身體康復(fù)；（4）生病期間的護(hù)理；（5）喪葬待遇；（6）婦女孕期及哺乳期間的有關(guān)待遇；（7）當(dāng)病假超過6周時(shí)，投保者可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80％的病假補(bǔ)貼。2021/3/29星期一34三、醫(yī)療保險(xiǎn)的組織和籌資（一）組織結(jié)構(gòu)德國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)德國政府部門（獨(dú)立于政府機(jī)構(gòu)）監(jiān)督、宏觀調(diào)控七大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司300多家企業(yè)公司醫(yī)療保險(xiǎn)互助組織聯(lián)邦政府州政府地區(qū)政府普通地方/手工業(yè)同業(yè)工會(huì)/企業(yè)/補(bǔ)充/農(nóng)業(yè)/聯(lián)邦礦工聯(lián)合會(huì)/海員醫(yī)療保險(xiǎn)公司2021/3/29星期一35（二）德國醫(yī)療保險(xiǎn)籌資資金主要來源于雇主與雇員的繳費(fèi)。全國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率。保險(xiǎn)費(fèi)率由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收支預(yù)算自行決定，報(bào)監(jiān)督機(jī)關(guān)審批后實(shí)施。

繳費(fèi)基數(shù)有上限下限規(guī)定，每年調(diào)整一次。

單位和個(gè)人各50%13.5%左右2021/3/29星期一36四、醫(yī)療服務(wù)提供與管理（一）德國衛(wèi)生系統(tǒng)管理體制

聯(lián)邦衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)州以下市縣衛(wèi)生局州衛(wèi)生部聯(lián)邦青年、家庭事務(wù)及衛(wèi)生部聯(lián)邦勞動(dòng)及社會(huì)事務(wù)部聯(lián)邦內(nèi)務(wù)部聯(lián)邦研究及技術(shù)部保健協(xié)商組織2021/3/29星期一37（二）德國醫(yī)院系統(tǒng)

2021/3/29星期一38五、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（一）對醫(yī)療服務(wù)供給方的支付首先，對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支付，由各醫(yī)院代表與疾病基金管理機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。其次，對于開業(yè)門診費(fèi)用的支付，也是由疾病基金組織同開業(yè)醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行協(xié)商，簽定合同確定。由疾病保險(xiǎn)基金會(huì)將費(fèi)用總額支付給開業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)，然后再由協(xié)會(huì)按規(guī)定支付給醫(yī)生。雇員雇主政府健康基金醫(yī)院門診醫(yī)生開業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)合同合同2021/3/29星期一39（二）對醫(yī)療服務(wù)需求方的支付1.病癥補(bǔ)助金：雇員在因病或喪失工作的情況下，參保雇員因工作報(bào)酬損失可以獲得疾病補(bǔ)助。2.醫(yī)療補(bǔ)助：根據(jù)合同由醫(yī)生、醫(yī)院和藥商向病人提供，由疾病基金會(huì)支付。3.供養(yǎng)親屬醫(yī)療補(bǔ)助2021/3/29星期一40六、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的作用和局限德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系優(yōu)點(diǎn)：首先，投保人擁有較大的自由選擇空間?；颊呔歪t(yī)方便。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍全面。面臨的挑戰(zhàn)。社?；饹]有積累，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，由于采用第三方付費(fèi)制度，對需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實(shí)上也造成了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費(fèi)、效率低下的問題。不難但有點(diǎn)貴2021/3/29星期一41德國醫(yī)療改革1.增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，減少支出。主要做法：一是將原來的基本免費(fèi)醫(yī)療改為收取部分費(fèi)用；二是取消一些不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目，如喪葬費(fèi)、假牙費(fèi)、部分眼鏡費(fèi)等；三是成立聯(lián)邦藥品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性檢驗(yàn)中心。2.改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

2021/3/29星期一42（四）儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地儲蓄醫(yī)療基金，強(qiáng)制勞方或資方雙方繳費(fèi)，以雇員名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費(fèi)用的一種制度。（1）基本目標(biāo)：充分實(shí)現(xiàn)自我保障的原則，減少政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。（2）特征：消除第三方付費(fèi)所帶來的弊端，克服商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)不公平現(xiàn)象，提高管理效率。（3）典型國家介紹——新加坡2021/3/29星期一431.醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成：新加坡的醫(yī)療保障以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，包括：政府補(bǔ)貼、保健儲蓄、保健雙全與保健基金等思想措施。政府補(bǔ)貼：國立診所，自付25%-30%，剩余政府補(bǔ)貼。保健儲蓄：強(qiáng)制性終生儲蓄，會(huì)員55歲從公積金賬戶提取存款。保健雙全計(jì)劃：大病統(tǒng)籌保健基金：窮人醫(yī)療救濟(jì)2.資金來源：中央公積金的個(gè)人賬戶每月需要繳納相當(dāng)于投保人工資的40%的保險(xiǎn)金，雇主和雇員各繳納20%。3.管理機(jī)構(gòu)：政府部門。2021/3/29星期一44一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度

三個(gè)層次◆（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1990◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1993◆（一）保健儲蓄計(jì)劃（medisave）19832021/3/29星期一45一、新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度◆（一）保健儲蓄計(jì)劃（medisave）1.強(qiáng)制性；2.支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診費(fèi)用；3.繳費(fèi)率因投保年齡不同而不同；4.可獲平均利息率，可繼承并免交遺產(chǎn)稅。N≤35，本人工資6%；36

≤N≤44，本人工資7%；N≥45，本人工資8%均由雇主和雇員各承擔(dān)一半。

2021/3/29星期一46◆（二）健保雙全計(jì)劃（medishield）1.自愿性質(zhì);2.主要保障大病和慢性病醫(yī)療需求,幫助支付高額醫(yī)療費(fèi)用。3.保費(fèi)可從保健儲蓄賬戶中扣除;▼1994年7月,增值健保雙全計(jì)劃（MedishieldPlus）較高的保費(fèi)和償付額，可接受收費(fèi)較高的醫(yī)療護(hù)理。▼

2005年7月,實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療費(fèi)的自付額從60％降至40％。▼

2008.2，比例進(jìn)一步減低到20％參見新加坡中央公積金局網(wǎng)站

2021/3/29星期一47健保雙全計(jì)劃最高支付額（單位：新加坡元）2021/3/29星期一48健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)隨著年齡的增加而增加2021/3/29星期一49健保雙全計(jì)劃包含自付款額和共同保險(xiǎn)。自付款額是指受保人在提出賠償要求前所要支付的金額。共同保險(xiǎn)是指受保人在支付了自付款額后所須共同支付的金額。2021/3/29星期一50一個(gè)例子：會(huì)員使用C級病房，其支付總金額為8000。該會(huì)員需要支付自付金額為1000。共同保險(xiǎn)計(jì)算：

1001－3000

20%＊2000＝400；

3001－5000，15%＊2000＝300；高于5000，10%＊3000＝300；該會(huì)員共支付：自付額1000＋共同保險(xiǎn)1000＝2000。健保雙全計(jì)劃支付6000。2021/3/29星期一51◆（三）保健儲蓄基金（medifund）1.是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道“安全網(wǎng)”。2.政府撥款建立保健信托基金,覆蓋對象為那些沒有參加保健儲蓄和健保雙全計(jì)劃或那些已經(jīng)不符合參加上述兩種計(jì)劃條件的人。3.可向保健基金委提出申請，由委員會(huì)批準(zhǔn)和發(fā)放。每年有超過99.9%的申請人獲得資助.2021/3/29星期一52二、組織與管理（一）新加坡政府在儲蓄醫(yī)療中的責(zé)任一是對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼；二是制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃，以達(dá)到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的；三是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控。2021/3/29星期一53二、組織與管理（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供醫(yī)院綜合診所醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院A(不補(bǔ)貼，比例低于35%)醫(yī)院B1補(bǔ)貼20%醫(yī)院B2補(bǔ)貼65%醫(yī)院C補(bǔ)貼89%醫(yī)院B2＋補(bǔ)貼50%2021/3/29星期一54三、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)及問題（一）特點(diǎn)：具有資金縱向積累特點(diǎn)，有利于抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用和超前消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)能保證每一個(gè)公民都能獲得醫(yī)療服務(wù)。能較好地解決人口老齡化帶來的人口保健籌資費(fèi)用問題，解決了“代際轉(zhuǎn)移問題”。在運(yùn)行中，不但消除了傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和國家預(yù)算型保健制度的第三方付費(fèi)弊端，還能克服商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)不公平現(xiàn)象，管理效率較高。（二）問題：過分強(qiáng)調(diào)效率，而忽視了公平性。家庭之間不能互助共濟(jì)，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。2021/3/29星期一55幾種主要國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較2021/3/29星期一562021/3/29星期一57二、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系比較（一）醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源（financialsource）的比較（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式（modesofpayment）比較（三）醫(yī)療服務(wù)效率（serviceefficiency）比較（四）醫(yī)療保險(xiǎn)公平性（fairness）比較2021/3/29星期一58

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源（financialsource）的比較

1、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式（Nationalhealthservicemodel）資金的籌集國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式基金主要來自于稅收，并以國家預(yù)算撥款的形式分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。全部或大部分由國家財(cái)政的公共開支支付，個(gè)人基本上不繳納保險(xiǎn)費(fèi)或繳納得不多。英國國家財(cái)政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的90%以上，只有10%是由國民保險(xiǎn)基金（7%）和本人負(fù)擔(dān)（3%）來完成。2021/3/29星期一592、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（Commercialmedicalinsurancemodel）資金的籌集通過社會(huì)人群自愿的方式參加保險(xiǎn)，共同分擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。以美國為例，費(fèi)用主要來自本人。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)，主要由“住院保險(xiǎn)”和“輔助性醫(yī)療保險(xiǎn)”組成。住院保險(xiǎn)通過對在職人員征收醫(yī)療保險(xiǎn)工薪稅來籌集資金，由雇主和雇員分別繳納工資收入的1.45%，合起來為2.9%。醫(yī)療保險(xiǎn)工薪稅的稅基包括全部工薪收入，沒有上限。醫(yī)療保險(xiǎn)工薪稅收入存入“專款專用的”醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金，用于支付保險(xiǎn)金。實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制度。補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的75%來源于一般性財(cái)政收入，25%來源于保險(xiǎn)費(fèi)。2021/3/29星期一603、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（Socialmedicalinsurancemodel）資金的籌集多方籌集資金。由雇主和雇員按照一定限度以下的工資的固定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，政府酌情給予補(bǔ)貼。德國13.5%的平均費(fèi)率中的6.75%由雇員從其毛工資中支付。繳費(fèi)基數(shù)是繳費(fèi)人的毛工資，但這一收入最高以醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)上限為準(zhǔn)，這一數(shù)值每年都要進(jìn)行調(diào)整。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式對參保人的醫(yī)療服務(wù)分為兩種：一種是直接提供醫(yī)療服務(wù)，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自辦醫(yī)院或自聘醫(yī)生；另一種是間接提供服務(wù)，即參保人看病后墊付醫(yī)療費(fèi)用后社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。2021/3/29星期一614、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式（Savingmedicalinsurance）基金的籌集強(qiáng)制性的個(gè)人儲蓄。新加坡的保健儲蓄，是根據(jù)年齡不同按工資的6%-8%繳納，由雇主雇員平均分?jǐn)?。根?jù)不同年齡段繳納工資不同比例的金額，35歲以下為6%，35-40歲為7%，45歲以上為8%。月薪超過6000新元的部分不用繳納。2021/3/29星期一62（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式（modesofpayment）比較醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的費(fèi)用支付，是指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。費(fèi)用支付是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)必不可少的環(huán)節(jié)。不同的支付方式會(huì)影響并引起不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，進(jìn)而引起不同的保險(xiǎn)資源流向。2021/3/29星期一63醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的分類：后付制（Feeforservice）形式：按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)

優(yōu)點(diǎn)：實(shí)際操作方便，適用范圍廣。

缺點(diǎn)：由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目多少有關(guān)，因而有提供過度服務(wù)的動(dòng)機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。預(yù)付制（BudgetControl）形式1：按人頭付費(fèi)

缺點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量。2021/3/29星期一64

形式2：總額預(yù)算制（budgetsumcontrol/globalbudgetsystem），即由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。

特點(diǎn)：如果醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用超過了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。

優(yōu)點(diǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用，但必須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算，考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施的情況、服務(wù)地區(qū)的人口密度、人群死亡率等。2021/3/29星期一65形式3：按病種分類付費(fèi)（diagnosisrelatedgroups）含義：根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組的不同級別分別制定價(jià)格，按這種價(jià)格對該組某級疾病治療的全過程進(jìn)行一次性支付。優(yōu)點(diǎn)：激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤而主動(dòng)降低成本，有利于費(fèi)用控制。缺點(diǎn)：當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費(fèi)用支付。且這種方式制定標(biāo)準(zhǔn)的過程復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本過高。2021/3/29星期一66（三）醫(yī)療服務(wù)效率（serviceefficiency）比較衡量指標(biāo)：衛(wèi)生資源的配置情況。在預(yù)防服務(wù)、初級衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)三者之間的配置情況。國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式重視衛(wèi)生資源在預(yù)防性服務(wù)和初級衛(wèi)生保健中的投入，在自費(fèi)醫(yī)療制度下，容易形成對預(yù)防和初級衛(wèi)生保健的忽視。2021/3/29星期一67國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，衛(wèi)生資源的配置效率較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在微觀運(yùn)行上缺乏活力，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供效率也較低。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，有競爭促使醫(yī)療服務(wù)的提供效率較高。但信息不對稱使醫(yī)療服務(wù)提供者可以利用其技術(shù)優(yōu)勢刺激消費(fèi)，誘導(dǎo)需求，從而導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)的膨脹。2021/3/29星期一68（四）醫(yī)療保險(xiǎn)公平性（fairness）比較國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有全民性和平等性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度同市場經(jīng)濟(jì)的有機(jī)結(jié)合。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性最差。2021/3/29星期一69三、國外醫(yī)療保險(xiǎn)對中國的啟示（一）發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)：（二）國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)（三）國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式給我們的啟示2021/3/29星期一70（一）發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)：1、醫(yī)療保險(xiǎn)有法律的保障（legalsecurity）。2、實(shí)行政事分開（separatingthefunctionsofgovernmentfromthoseofinstitutions）。政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門都不介入具