患者用藥安全與管理

患者用藥安全管理

2021/3/29星期一1重點內(nèi)容安全用藥防范措施

護士在安全用藥中的作用

特殊藥物使用注意事項臨床用藥中的不安全因素2021/3/29星期一2用藥安全成為全社會關(guān)注的焦點2010---常州市三院將營養(yǎng)液誤輸入靜脈事件2010---彭州婦幼保健院產(chǎn)科誤將酒精輸入靜脈事件2011---哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過期藥.(2010.10)2008---轟動全國的“云南開遠刺五加事件”造成了3人死亡4人受傷的嚴重后果。2009--廣東省中山市13名患者在使用浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的香丹注射液后，出現(xiàn)冷戰(zhàn)、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。2021/3/29星期一3中國醫(yī)院協(xié)會《2010年患者安全目標》目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二：提高用藥安全目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四：防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標五：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全2021/3/29星期一4目標二：提高用藥安全診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理(藥品的標簽管理、定期清點)有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范（高危藥品、毒麻精神藥品管理制度）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明（護士轉(zhuǎn)抄及查對的雙人制度）在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導合理使用抗菌藥物2021/3/29星期一5我們的期望：不容易犯錯的環(huán)境氛圍錯誤能及時糾正的氛圍能從錯誤中學習成長的能力環(huán)境能力2021/3/29星期一6護士在安全用藥的重要地位管藥配藥給藥（注射、口服、外用、患者自用）不良反應的監(jiān)察醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關(guān)，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔負著特別重大的責任。護理———實施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關(guān)口。2021/3/29星期一7用藥不安全因素醫(yī)囑處理因素藥品保管因素藥物配制因素用藥過程中因素藥物因素臨床用藥過程中的不安全因素人力缺乏因素2021/3/29星期一8醫(yī)護缺少溝通醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護士，護士也未查對，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開出錯誤電腦錄入錯誤醫(yī)囑處理方面不安全因素護士查對不到位2021/3/29星期一9藥物保存方法不當或過期（混放、積壓過多、標示不清、未冰箱保管）高危藥品與普通藥品未分開放置每班清點流于形式藥物保管方面不安全因素2021/3/29星期一10無菌觀念淡薄配制時間過早配制藥物的劑量不準確粉針劑溶解不當未把好藥物的配伍禁忌關(guān)藥物配制過程中不安全因素2021/3/29星期一11用藥過程中不安全因素護士巡視觀察不到位給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應的知識缺乏2021/3/29星期一12一藥多名、藥名相似制劑多種外包裝相似藥物方面不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素2021/3/29星期一13藥物方面不安全因素一藥多名、藥名相似化學名相同而商品名不同：氨芐西林膠囊（安必仙）；復方甘草酸苷（美能、龍迪泰）、頭孢呋辛2g、頭孢呋辛1.75g（嘉比信）等藥名相似：氨芐西林舒巴坦與派拉西林舒巴坦；頭孢哌酮舒巴坦與頭孢哌酮他唑巴坦；三磷酸腺苷與三磷酸胞苷；他巴唑與地巴唑；阿拉明與可拉明；戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片與戊酸雌二醇片等。一品多規(guī)阿托品（0.5mg、5mg）、泰嘉（25mg、75mg）等2021/3/29星期一14

安全用藥防范措施一、形成安全文化氛圍，制定管理制度二、加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識三、規(guī)范病房藥品的安全管理四、嚴格用藥操作規(guī)程五、增進醫(yī)護患之間溝通交流六、加強對病人用藥知識的健康教育七、認真觀察病人用藥后的反應2021/3/29星期一15一、形成安全文化氛圍，制定管理制度學習法律知識，不斷強化安全意識。成立護理安全用藥質(zhì)量控制小組；制定毒麻、精神、高危藥品管理制度；制作安全用藥流程；藥品使用交接流程、建立藥品說明表成冊，設置專門給藥護士等。營造一個“非懲罰性”的工作環(huán)境，即建立一個保密、方便、不歸咎于個人的報告系統(tǒng)，主動上報給藥錯誤、分享經(jīng)驗，共同分析，集體出謀劃策制定有效改進措施。讓藥師積極參與到臨床治療的過程和決策中，給予更多合理用藥的建議。護士對工作中發(fā)現(xiàn)的一些隱患問題提出討論，尋求積極有效的解決措施。2021/3/29星期一16二、加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識掌握臨床藥物相關(guān)知識：藥物化學名、商品名、用法、劑量、途徑、藥理作用、不良反應、配伍禁忌等，熟練掌握各類常用搶救藥物的相關(guān)知識。參加藥劑科的藥物知識講座?？剖医⑺幬镎f明書與配伍禁忌表，便于查詢。嚴格執(zhí)行臨床新藥首次使用流程。2021/3/29星期一17臨床新藥首次使用流程主班接到新藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到相應治療單并注明“新藥”，并通知治療班向藥房索取新藥說明書。首位執(zhí)行護士仔細閱讀說明書，對說明書中主要不良反應、配伍禁忌用紅筆劃出，以起到醒目、提示作用。首位執(zhí)行護士根據(jù)藥物說明書核實醫(yī)囑是否正確，如有異議及時與醫(yī)生聯(lián)系。首位執(zhí)行護士負責使用新藥，新藥續(xù)接瓶時要觀察茂菲氏滴管兩種液體混合后有無變色、混濁，輸液過程中主動詢問患者用藥反應情況。2021/3/29星期一18臨床新藥首次使用流程如新藥未能在首位護士當班時使用，對新藥的使用注意事項必須與接班者嚴格交接，確保用藥安全。主班及時將新藥說明書夾在晨會提問本內(nèi)供第二天晨會集中學習，并在護士站白板備注填寫：X月X日新藥：XX，以提示休息后第一天上班的護士學習新藥。責任組長負責新藥相關(guān)資料的檢索，對有報道發(fā)生配伍禁忌的藥物及新藥說明書中未提及的不良反應及時摘錄，與新藥說明書裝訂一起，以供大家學習。2021/3/29星期一19規(guī)范給藥流程標準化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑→辦公護士處理醫(yī)囑→（長期口服藥）通知服藥護士打服藥單，雙人查對后送中心藥房；（臨時給藥）通知服藥護士按照醫(yī)囑單備藥→查對交接給治療護士標準化口服給藥流程：護士按照給藥時間給病人倒好溫開水→責任護士按照口服藥執(zhí)行單核對口服藥→確認患者身份→責任護士給予用藥宣教→協(xié)助病人服藥→評估病人用藥知識掌握情況，必要時加強宣教→服藥后巡視觀察效果及不良反應。

病人因故不能當即服藥時，護士暫不給藥，并在執(zhí)行單上注明，交下一班。

2021/3/29星期一20三、規(guī)范病房藥品保管的安全管理

內(nèi)服、注射、外用、消毒藥以及高危藥品、麻醉藥品應分別分類放置。并按有效期時限的先后順序存放使用。各類藥品的瓶簽與藥名相符，標簽明顯、清晰。嚴格執(zhí)行清點制度。每天清點量，每周檢查藥品的質(zhì)量。對近期失效（有效期在3個月）藥物注明失效期。需冷藏的藥物如：胰島素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱內(nèi)（2-8℃）保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶堿、付腎等

2021/3/29星期一21病房藥品管理制度毒、麻、精神藥品管理制度高危藥品：（凡是誤用會導致嚴重不良反應甚至危及生命的藥品，如：高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等）管理要求：專柜放置、標簽清晰、班班清點、使用注意事項、主要不良反應及應急處理。2021/3/29星期一22四、嚴格用藥操作規(guī)程

準確醫(yī)囑處理嚴格無菌操作原則嚴格執(zhí)行三查十對，認真查對給藥途徑遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則防范配伍禁忌選用合適的輸液器具詳細詢問過敏史2021/3/29星期一23（一）正確處理醫(yī)囑處理醫(yī)囑時，應精力集中，發(fā)現(xiàn)有疑問時及時與醫(yī)生溝通。電腦錄入信息時要正確，并且在用藥前查對到位。用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后應標明執(zhí)行時間。整理治療卡、輸液卡、服藥卡、護理單后，須經(jīng)第二人核對后方可使用，并保留原來的底稿，以便查閱。醫(yī)囑處理后要及時查對，做到班班查對，每周總核對一次，并在相應的位置簽名。(二)遵守無菌操作原則（略）2021/3/29星期一24（三）嚴格三查十對，認真查對給藥途徑

有研究顯示護士發(fā)生給藥不良事件的分類：有藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、時間錯誤、速度錯誤、患者身份識別錯誤（不少于兩種身份查對法）、頻率錯誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未按照醫(yī)囑停止用藥。三查十對的內(nèi)容2021/3/29星期一25（三）嚴格三查十對，認真查對給藥途徑

嚴格按照醫(yī)囑及藥物的說明書選擇正確的給藥途徑注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應較長時間靜脈點滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內(nèi)注射，因此，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時必須搖勻。標識到位，提供安全的用藥環(huán)境

如：腸內(nèi)營養(yǎng)時要掛放管飼標識并用專用的紫色輸注管以便與靜脈輸液管道區(qū)分。2021/3/29星期一26（三）嚴格三查十對，認真查對給藥途徑

注意給藥間隔時間，維持血藥濃度

需空腹、飯時、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。如消化藥在飯時或飯前服用．可及時發(fā)揮藥效；對胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；有刺激性藥物需飯后l5-30min服；降壓藥物應根據(jù)人體生物鐘節(jié)律，服降壓藥每日3次。宜分別在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚兩次，用藥量早晨應比下午適當少些，臨睡前不宜服用。催眠藥如巴比妥類需睡前服?？股厥褂瞄g隔時間（如：bid、q12h)；輸液卡上必須明確注明各種藥物的輸注時間；特殊藥物的使用時間要做好重點交班登記。

注意補液速度，必須根據(jù)病人的年齡、病情、各種藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)補液速度。2021/3/29星期一27為達到治療目的，常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時要嚴格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時，應先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應的速度。多種藥物不可經(jīng)同一靜脈注入，避免發(fā)生未知的配伍禁忌。（四）防范配伍禁忌原則防范配伍禁忌2021/3/29星期一28例1：青霉素水溶液pH6-6.5時較穩(wěn)定，pH＞8或＜5，則迅速水解。原因：青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價降低50%例2：青霉素G鈉+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉例3：青霉素G鈉+氫化可的松注射液→迅速水解原因：氫化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）→發(fā)生復分解反應而沉淀

提示：青霉素靜脈給藥時，應選擇合適溶媒，單獨輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用（四）防范配伍禁忌原則防范配伍禁忌2021/3/29星期一29有色的注射用藥物應最后加入，以防有細小沉淀時不易被發(fā)現(xiàn)。靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時會發(fā)生藥物反應，應注意避免連續(xù)輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范。并非所有的藥物均可用注射用水來稀釋。各種藥物都有其各自的性質(zhì)，有的藥品在包裝盒中即附其所需溶媒，則應使用所附溶媒，不可擅自更換，如護肝藥思美泰、奧美拉唑等。如未附溶媒時，應依據(jù)藥品說明書選擇溶媒。如：林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽→沉淀中藥注射劑（復方丹參、β-七葉皂苷）+生理鹽水→沉淀（鹽析）提示：林格氏液一般不可用來配制藥物；藥物溶媒應正確選擇（四）防范配伍禁忌原則防范配伍禁忌2021/3/29星期一30（五）選擇合適的輸液器臨床中必須根據(jù)藥物的性質(zhì)正確選擇不同功能的輸液器，從而預防不溶微粒對患者血管的損害，減少藥物性過敏反應的發(fā)生，降低藥物的吸附。精密輸液器適用人群：兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重病人、長期需要輸液的患者等。適用藥物：中藥、抗生素、營養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、化療藥物等。（六）詳細詢問過敏史（略）

2021/3/29星期一31（七）管理和檢測輸液微量泵等儀器定期檢測微量泵、輸液泵等儀器，確保藥液的劑量、速度能準確泵入，保證及時給藥和安全給藥。

2021/3/29星期一32五、增進醫(yī)務之間溝通交流

執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應及時與醫(yī)師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。對于一些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師或藥師溝通醫(yī)生開具醫(yī)囑或處方時，避免使用縮略語和易混淆詞，以免造成歧義導致給藥錯誤。2021/3/29星期一33六、加強對病人用藥知識的健康教育

向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用，改進健康教育流程，引導患者全面了解給藥過程。（發(fā)放藥物不良反應及注意事項的溫馨提示等）鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應。改進查對流程，鼓勵患者參與給藥查對。如在發(fā)藥時請患者或家屬一同確認患者姓名、床號、藥名等，得到確認后在發(fā)藥或輸液。

有研究顯示：患者參與臨床給藥能降低給藥差錯率。2021/3/29星期一34七、認真觀察病人用藥后的反應

在進行靜脈輸液或接瓶時，應觀察片刻后才可離開。加強巡視觀察，認真傾聽病人的主訴，及時發(fā)現(xiàn)病人用藥后的反應，尤其在用藥后10-15min是藥物變態(tài)反應發(fā)生的高峰期．注意觀察局部穿刺處，及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時采取措施。

2021/3/29星期一35八、人力不足等導致注意力不集中或分散

usp（美國藥典）報告指出：護理人員在準備或給藥階段的注意力分散是造成遺漏、劑量錯誤或藥物錯誤等給藥差錯的主要原因，高達55%。注意力不集中可由其他人員打斷或噪雜的環(huán)境等因素造成Edgar等人研究顯示：護理人員工作量大、醫(yī)囑不完整或醫(yī)囑不正確為護理人員給藥差錯的危險因素。因此,應合理配置人力資源，實行新老護士搭配，給予彈性排班，避免護士超負荷工作，減輕護士壓力。建立“無干擾區(qū)域”，在核對、給藥期間關(guān)閉手機，盡量在工作中減少不必要的交流次數(shù)。

2021/3/29星期一36特殊藥物使用注意事項使用血管活性藥物的注意事項使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速嚴密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整血管活性藥物的滴速血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與中心靜脈壓測量及其他靜脈補液在同一條靜脈管路縮血管藥和擴血管藥應在不同管路輸入加強對輸注部位的觀察，避免藥液滲至血管外2021/3/29星期一37特殊藥物使用注意事項使用刺激性藥物注意事項選擇較粗的靜脈，使用留置針。24h內(nèi)避免在原穿刺處下方穿刺。藥液充分稀釋?？刂频嗡伲訌娪^察。預防使用康樂寶透明貼，減輕局部疼痛。2021/3/29星期一38特殊藥物外滲的應急處理立即停止藥液輸入，保留注射針頭，用注射器回抽出頭皮針內(nèi)藥物及血3-5ml，接生理鹽水滴注20-30分鐘，如外滲明顯可回抽漏于皮下的藥液，然后拔出針頭。及時通知主管醫(yī)生及護士長，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇相應的解毒劑局部封閉。24h內(nèi)可進行局部冷敷，植物堿類藥物熱敷。抬高患肢24-48h，避免局部受壓，促進血液回流。局部選擇相應的藥物外敷。如：50%硫酸鎂、喜療妥等。加強局部的觀察。2021/3/29星期一39患者發(fā)生輸液反應的應急處理立即停止原補液、更換輸液器，用生理鹽水或5％GS維持靜脈通道，并保留原液體和輸液器具。立即報告醫(yī)師。測量生命體征，必要時予以吸氧、抽血培養(yǎng)等，遵醫(yī)囑采取相應措施。將輸液器、剩余藥液等送檢驗科。觀察患者病情變化，做好護理記錄，安慰病人，消除其緊張情緒。按要求填寫輸液反應報告卡，上報護理部、院感染管理科。當輸液反應可能或已引起不良后果或醫(yī)患雙方有爭議時，立即通知醫(yī)務處、護理部、藥劑科。2021/3/29星期一40用藥錯誤的應急處理出現(xiàn)給藥錯誤時，應立即停藥。及時通知床位醫(yī)生及護士長。