執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考體格檢查

2018年臨床執(zhí)業(yè)/助理

技能培訓(xùn)體格檢查

2021/3/29星期一12021/3/29星期一2基本要求（1）檢查者:穿好工作服，站立被檢查者右側(cè)（2）被檢查者:選取合適的體位，完全暴露被檢查部位（3）檢查環(huán)境:充足的光線(xiàn)、合適的室溫和安靜的環(huán)境（4）準(zhǔn)備物品：體檢盤(pán)（聽(tīng)診器、體溫計(jì)、壓舌板、手電筒、棉簽等）先說(shuō)的四個(gè)方面；約兩分2021/3/29星期一31、血壓（間接測(cè)量法）⑴檢查血壓計(jì)關(guān)鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)⑵肘部位置正確

肘部置于心臟同一水平⑶血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜

氣袖均勻緊貼于上臂，其下緣往肘窩以上約2-3CM，肱動(dòng)脈表面2021/3/29星期一41、血壓（間接測(cè)量法）⑷聽(tīng)診器胸件放置部分正確

胸件置于宏動(dòng)脈處（不能塞在氣袖下）⑸測(cè)量過(guò)程流暢，讀數(shù)正確

向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20-30mmHg后，緩緩放氣，雙眼觀(guān)察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。2021/3/29星期一51、校零2、位置3、綁扎4、放置5、充氣6、讀數(shù)2021/3/29星期一61.如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？答：應(yīng)記錄為140－150/80－90mmhg2.肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線(xiàn)。3.為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。2021/3/29星期一72、淺表淋巴結(jié)檢查⑴頸部淋巴結(jié)檢查檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、頜下、頸后、頸前

⑵鎖骨上淋巴結(jié)檢查被檢查者取坐位或者仰臥位，頭部稍想前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺及部逐漸觸摸至鎖骨后深部。2021/3/29星期一82、淺表淋巴結(jié)檢查（6分）⑶腋窩淋巴結(jié)檢查檢查腋窩時(shí)面隊(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左腋窩，左手檢查右腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部⑷腹股溝淋巴結(jié)檢查被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查2021/3/29星期一92、淺表淋巴結(jié)檢查（6分）⑸觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化八項(xiàng)2021/3/29星期一10頜下1、知順序2、會(huì)手法3、說(shuō)內(nèi)容2021/3/29星期一11頸后、頸前2021/3/29星期一12鎖骨上淋巴結(jié)2021/3/29星期一13腋窩2021/3/29星期一14滑車(chē)上2021/3/29星期一15腹股溝2021/3/29星期一161.肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。2.頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾病？答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤3.腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤4.滑車(chē)上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于什么??？答：非霍杰金淋巴瘤2021/3/29星期一173、眼（眼球運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射）⑴眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確檢查者置物目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30-40CM，病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)。一般按左、左上、左下、右、右上、右下6個(gè)方向順序進(jìn)行。⑶眼球震顫?rùn)z查方法正確被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀(guān)察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。2021/3/29星期一18眼球運(yùn)動(dòng)2021/3/29星期一19集合反射>1m2021/3/29星期一20集合反射2021/3/29星期一213、眼（眼球運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射）⑵對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確①直接對(duì)反射是將光源直接照射被檢察者瞳孔，觀(guān)察瞳孔變化②間接對(duì)光反射是指光線(xiàn)照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大，間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線(xiàn)，以防光線(xiàn)照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射2021/3/29星期一22間接直接1、開(kāi)2、移3、看2021/3/29星期一231.兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙2.兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)3.兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？答：動(dòng)眼神經(jīng)損害2021/3/29星期一244、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）⑴甲狀腺觸診手法正確①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于被檢查者后面用食指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)被檢查者做吞咽動(dòng)作，可感覺(jué)到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊2021/3/29星期一254、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手食、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在側(cè)胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢查者做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)2021/3/29星期一264、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）③后面觸診：被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手食、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一甲狀腺。在②③檢查中可以任選一種，操作正確者得2分。⑵能表達(dá)甲狀腺腫大程度、對(duì)稱(chēng)性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等2021/3/29星期一271、站好位2、分兩步3、找起始4、做吞咽5、說(shuō)內(nèi)容2021/3/29星期一284、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）⑶檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或者偏移檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將食指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀(guān)察中指是否在食指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸側(cè)鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。2021/3/29星期一291.甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性腫大?？紤]什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問(wèn)題？答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2.甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？答：因單存性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別3.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸2021/3/29星期一305、外周血管檢查①毛細(xì)血管搏動(dòng)癥：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)癥②水沖脈：檢查方法是握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水脈沖者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏⑶槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇股動(dòng)脈），輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。只要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。2021/3/29星期一31毛細(xì)血管搏動(dòng)癥2021/3/29星期一32水沖脈2021/3/29星期一33槍擊音2021/3/29星期一341.為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？答：暈厥2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周?chē)軝z查有何異常？答：槍擊音3.有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？答：脈壓差增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血2021/3/29星期一356、胸部視診⑴指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）主要垂直標(biāo)志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩，胸骨上窩、腋窩）

⑵在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對(duì)稱(chēng)、脊柱形態(tài)等⑶視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者頻率和節(jié)律各1分2021/3/29星期一362021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39扁平胸、桶狀胸、雞胸各見(jiàn)于什么病變？答：扁平胸見(jiàn)于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫、慢阻肺2021/3/29星期一407、胸（肺）部觸診⑴胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法①前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的兩側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。（或可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線(xiàn)平行，并將兩側(cè)皮膚向中線(xiàn)輕推）②囑被檢查者做深呼吸，觀(guān)察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。2021/3/29星期一41放兩側(cè)深呼吸2021/3/29星期一427、胸（肺）部觸診⑵語(yǔ)言震顫觸診方法正確①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“YI”長(zhǎng)音

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到的語(yǔ)言震顫的異同、增強(qiáng)或者減弱。⑶正確演示胸膜摩擦感操作方法操作手法同胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可及2021/3/29星期一431、用尺側(cè)2、發(fā)一音3、三條線(xiàn)4、做對(duì)比5、上至下6、內(nèi)至外2021/3/29星期一442021/3/29星期一451.什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見(jiàn)于什么情況？答：又稱(chēng)潮式呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤2.一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等3.一側(cè)胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于什么??？答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張4.一側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱常見(jiàn)于什么??？答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等2021/3/29星期一468、胸（肺）部叩診⑴間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確①以左手中指的第一、二節(jié)作為叩診扳指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手第二指骨的前端或第一、第二之前的指關(guān)節(jié)。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診。叩診時(shí)應(yīng)左右、上下，內(nèi)外對(duì)比叩音的變化。⑵直接叩診手指方法正確檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊2021/3/29星期一47間接叩診2021/3/29星期一48直接叩診2021/3/29星期一491、先前再后2、肺尖起始3、肋緣結(jié)束4、自上而下5、左右對(duì)比2021/3/29星期一508、胸（肺）部叩診⑶叩肺下界移動(dòng)度①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線(xiàn)叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線(xiàn)上下界的最低點(diǎn)

②當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再?lài)谧魃詈魵獠⑵磷『粑?，然后由上向下叩診，直至清音變濁音，即為肩胛線(xiàn)上下界的最高點(diǎn)。③能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度的2021/3/29星期一511.肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。答：直接和間接叩診2.右胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變3.肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？答：6－8cm，減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等2021/3/29星期一529、胸部（肺）聽(tīng)診⑴聽(tīng)診方法、順序正確同叩診聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。而且要在上下、左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。⑵能表述肺部聽(tīng)診四重主要音的名稱(chēng)正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。2021/3/29星期一531.胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？答：呼吸音減弱2.大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？答：肺泡呼吸音增強(qiáng)2021/3/29星期一5410、心臟視診⑴心臟視診方法正確①被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側(cè)②開(kāi)始時(shí)檢查者視線(xiàn)與被檢查者胸廓同高，觀(guān)察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)③然后，視線(xiàn)逐步高于胸廓，全面觀(guān)察心前區(qū)2021/3/29星期一5510、心臟視診⑵觀(guān)察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要內(nèi)容，并能指出其部位①能指出心尖搏動(dòng)并能描述其正確部位②能提到還可觀(guān)察心前區(qū)隆起與凹陷③能提到觀(guān)察心前區(qū)異常搏動(dòng)2021/3/29星期一561、說(shuō)部位2、再俯身3、會(huì)內(nèi)容三個(gè)主要內(nèi)容：心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)2021/3/29星期一571.心前區(qū)膨隆常見(jiàn)于什么疾??？答：提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病2.右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線(xiàn)。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？答：高血壓心臟病2021/3/29星期一5811、心臟觸診⑴觸診手法正確①檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開(kāi)始觸診②然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診③觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)⑵在心尖搏動(dòng)區(qū)（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)，并能表達(dá)搏動(dòng)所在體表位置2021/3/29星期一5911、心臟觸診⑶觸診震顫、心包摩檫感①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感②心包摩檫感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診，或說(shuō)出如何能使觸診滿(mǎn)意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、屏住呼吸）2021/3/29星期一601、先視診2、定部位3、再觸診4、說(shuō)內(nèi)容2021/3/29星期一61震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感2021/3/29星期一62心包摩檫感：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診2021/3/29星期一631.心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線(xiàn)外，考慮什么情況？答：右心室增大2.心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？答：胸壁過(guò)厚3.如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？答：可通過(guò)心尖搏動(dòng)觸及胸避的時(shí)間確仍為收縮期的開(kāi)始4.心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？答：對(duì)2021/3/29星期一6412、心臟間接叩診⑴叩診手法、姿勢(shì)正確以左手中指為叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，或被檢查者取坐位時(shí)，扳指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，扳指與肋間平行⑵心臟叩診順序正確①先叩左界，后右界，由上而下，由外向內(nèi)，左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間2021/3/29星期一6512、心臟間接叩診（7分）⑶叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線(xiàn)垂直距離，再逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線(xiàn)。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線(xiàn)，正常人心相對(duì)濁音界如下表：右界（cm）肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左側(cè)鎖骨中線(xiàn)距胸骨中線(xiàn)為8-10cm）2021/3/29星期一661.心臟叩診的正確順序是什么？答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。2.什么叫梨形心？提示什么病變？答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄3.什么叫靴形心？提示什么病變？答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病2021/3/29星期一6713、心臟聽(tīng)診⑴能正確指出心臟瓣膜各聽(tīng)診區(qū)⑵聽(tīng)診順序正確從二尖瓣膜區(qū)開(kāi)始→肺動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈區(qū)→主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q(chēng)倒8字。⑶能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩檫音等

2021/3/29星期一681、說(shuō)診區(qū)2、說(shuō)順序3、說(shuō)內(nèi)容心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩檫音等2021/3/29星期一691.如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)2.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？答：見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。3.什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？答：見(jiàn)于心肌病、心衰2021/3/29星期一7014、腹部視診⑴腹部的體表標(biāo)志：（肋弓下緣、腹上角、腹中線(xiàn)、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝、臍）以及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）表述正確并能在腹部指示①能講出6個(gè)體表標(biāo)志，講出3-5個(gè)體表標(biāo)志（0.5分）②能表述4區(qū)法、9區(qū)法兩種劃分法（1分），只能表述一種（0.5分）2021/3/29星期一712021/3/29星期一722021/3/29星期一732021/3/29星期一7414、腹部視診⑵視診方法正確①被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，矚被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)②檢查者視線(xiàn)與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線(xiàn)方向觀(guān)察③再提高視線(xiàn)自上而下視診全腹⑶能表述視診主要內(nèi)容①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波2021/3/29星期一751.腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣2.腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？答：消耗性疾病，腫瘤3.門(mén)脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？2021/3/29星期一7615、腹部觸診⑴淺部觸診手法、順序正確①檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診②從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁③檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)2021/3/29星期一7715、腹部觸診⑵在下列項(xiàng)目觸診中，操作方法正確①腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度②液波振顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線(xiàn)上2021/3/29星期一7815、腹部觸診③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停留片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加劇2021/3/29星期一79液波震顫阻止腹壁本身震動(dòng)2021/3/29星期一80墨菲氏征：1、雙腿屈曲2、定膽囊點(diǎn)3、向上鉤指4、做深吸氣5、吸氣中斷2021/3/29星期一811.反跳痛檢查如何操作？2.炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？答：活動(dòng)度，與周?chē)M織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等3.液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000－4000ml可查出2021/3/29星期一8216、肝脾觸診⑴肝臟觸診①單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的方向，隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)，置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推2021/3/29星期一831、雙腿屈曲2、起于右髂3、鎖骨中線(xiàn)4、腹正中線(xiàn)5、止于肋下6、吸氣上迎7、呼氣下移8、簡(jiǎn)說(shuō)內(nèi)容2021/3/29星期一8416、肝脾觸診⑵脾臟觸診①檢查者左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部，第7-10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣②當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm，為輕度；超過(guò)2cm至臍平線(xiàn)以上，為中度；超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)則為高度腫大，即巨脾。能描述腫大者2021/3/29星期一851、雙腿屈曲2、起于右髂3、止于左肋4、吸氣上迎5、呼氣下移6、簡(jiǎn)說(shuō)內(nèi)容2021/3/29星期一862021/3/29星期一872021/3/29星期一8817、腹部叩診⑴叩診手法、動(dòng)作、力量、正確間接叩診、直接叩診均可，一般常用間接叩診⑵移動(dòng)性濁音叩診方法正確讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，扳指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使扳指在腹壁的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再另被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)移動(dòng)性濁音2021/3/29星期一8917、腹部叩診（7分）⑶膀胱叩診方法正確叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，自臍向下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音⑷脊肋角叩擊痛檢查方法正確檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背2021/3/29星期一901.肝上下徑正常值是多少？答：9～11cm2.右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？答：肝緣聚肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛3.脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線(xiàn)間為中度，大于臍中線(xiàn)或前正中線(xiàn)為高度4.Murphy征陽(yáng)性，提示什么？2021/3/29星期一9117、腹部叩診⑸肝濁音界上界叩診方法正確沿右鎖骨中線(xiàn)，由肺區(qū)向下叩至腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界。⑹膽囊區(qū)叩擊法正確被檢查者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背（力度適中），觀(guān)察有否疼痛感2021/3/29星期一921.胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說(shuō)明什么問(wèn)題？答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5－13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大等2.什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？答：有腹水；》1000ml3.一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？答：有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等2021/3/29星期一9318、腹部聽(tīng)診⑴聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位①應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面聽(tīng)診各區(qū)②順序正確：左→右，上→下③能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診2021/3/29星期一9418、腹部聽(tīng)診⑵會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（0.5分）③能描述腸鳴音消失：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（0.5分）⑶能聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性）①動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)②靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或腹上部2021/3/29星期一951.怎樣才算腸鳴音消失？答：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音2.如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？答：動(dòng)脈雜音常在腹中線(xiàn)或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音3.腹中線(xiàn)部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？答：腹中動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。肱二頭肌反射中樞為頸髓5—6節(jié)。膝腱反射反射中樞為腰髓2—4節(jié)2021/3/29星期一9619、深、淺反射⑴深反射：①跟腱（踝）反射被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢查者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖屈②肱二頭肌反射被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢查者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作2021/3/29星期一97肱二頭肌反射1、屈肘90度2、肱二肌腱2、叩左拇指3、屈肘動(dòng)作2021/3/29星期一98肱三頭肌反射2021/3/29星期一99跟腱（踝）反射1、背屈直角2、叩擊跟腱3、足向跖屈4、左右對(duì)比2021/3/29星期一10019、深、淺反射③膝反射坐位檢查時(shí)，被檢查者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展⑵淺反射：腹壁反射1、被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛2、用鈍頭竹簽分別沿肋下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚3、正常反應(yīng)是局部腹肌收縮2021/3/29星期一101膝反射1、膝關(guān)節(jié)屈曲約120度2、髕骨下方股四頭肌腱3、小腿伸展4、左右對(duì)比2021/3/29星期一1021.什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位2.一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？3.檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比2021/3/29星期一1034.腹壁反射意義，試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。答：.a上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。b.雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。c.一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損5.角膜反射臨床意義：答：直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷2021/3/29星期一1046.提睪反射意義：答：雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）