急性闌尾炎臨床路徑

急性單純性闌尾炎臨床路徑

一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10:

K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3:47.09）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

衛(wèi)生出版社）

1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；

2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、

腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶;

4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有

右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無(wú)闌尾周?chē)谆蚰撃[形成；

5.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；

疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南一外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)

生出版社）

1.診斷明確者，建議手術(shù)治療；

2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等）,

要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予

加強(qiáng)抗炎保守治療；

3..對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為47天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD10:K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；

2.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；

3.如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療）,

也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.凝血功能、肝腎功能；

3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.心電圖；

5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、

腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；

3.如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；

4.無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。

1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。

3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)《7天。

1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；

2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；

3.術(shù)后2-3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；

4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；

2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；

3.切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

1.對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，

行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行II

期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。

2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，

導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)

間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

2

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）

患者姓名：性別：―年齡：―門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：＜7天

時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）

□詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察切口情況

□書(shū)寫(xiě)病歷□匯總輔助檢查結(jié)果□切口換藥

要

□上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房□完成術(shù)后第1天病程記錄□完成術(shù)后第2天病程記錄

診

□制定治療方案□觀察腸功能恢復(fù)情況

療

□完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備

工

□交代病情、簽署手術(shù)知情同意書(shū)

作

□通知手術(shù)室，急診手術(shù)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□I級(jí)護(hù)理□n級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理

臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后半流食□術(shù)后半流食

□術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：

重

□急查血、尿常規(guī)（如門(mén)診未查）□根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目

點(diǎn)

□急查凝血功能

醫(yī)

□肝腎功能

囑

□感染性疾病篩查

□心電圖

□胸透或者胸部X光片、腹部

立位X光片

□入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)□觀察患者病情變化□觀察患者一般狀況，切口情況

主要

狀況、心理變化等□囑患者下床活動(dòng)以利于腸功□患者下床活動(dòng)有利于腸功

護(hù)理

□術(shù)前準(zhǔn)備能恢復(fù)能恢復(fù)，觀察患者是否排氣

工作

□術(shù)前宣教□飲食指導(dǎo)

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

3

住院第6-7天

時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）

（術(shù)后第5-6天）

□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察切口情況，有無(wú)感染□檢查切口愈合情況與換藥

□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果□確定患者出院時(shí)間

要

□完成術(shù)后第3天病程記錄□向患者交代出院注意事項(xiàng)、

診

□觀察患者切口有無(wú)血腫，滲血復(fù)查II期和拆線II期

療

□進(jìn)食情況及一般生命體征□開(kāi)具出院診斷書(shū)

工

□完成出院記錄

作

□通知出院處

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

重

□II級(jí)護(hù)理□01級(jí)護(hù)理□通知出院

點(diǎn)

□半流食□普食

醫(yī)

臨時(shí)醫(yī)囑：

囑

□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)

□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察患者一般狀況及切口情況□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

主要護(hù)

□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸□出院指導(dǎo)

理工作

功能恢復(fù)功能恢復(fù)

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

5

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑

（2009版）

一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD1O:E04.902）

行甲狀腺（部分、次全、全沏除術(shù)（ICD9CM-3:06.2-06.5）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：頸部腫物；

2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物陋吞咽移動(dòng)；

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；

4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；

5.鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后

甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影

響外觀；

2.患者的全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；

6

3.征得患者同意。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD1O：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；

2.年齡470歲；

3.需要進(jìn)行手術(shù)治療；

4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理

也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

5.對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，

不進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）「4天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.甲狀腺功能T3,T4,TSH,TG,PTH,TPOAb等；

3.肝功能、腎功能；

4.感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

5.胸部X光片與頸部X光片；

6.心電圖；

7.甲狀腺超聲檢查；

8.聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。

2.無(wú)特殊情況，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。

7

（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。

1.麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；

2.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；

3.手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；

4.病理：術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)《6天。

術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.一般情況良好；

2.無(wú)引流管或引流管拔除；

3.可門(mén)診拆線，切口愈合良好。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；

2.術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

8

二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

適用對(duì)象：第為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10:E（M.9）

行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-065）

患者姓名：性別：—年齡：—門(mén)診號(hào)：_______住院號(hào)：

住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W10天

時(shí)間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）

□詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷□實(shí)施手術(shù)

□完成“住院志”和首次病程記錄□下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑

□開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單□完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄

□上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案□向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)

i□完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□上級(jí)醫(yī)師查房

診□向患者及家屬交待病情,簽署''手術(shù)知情同意書(shū)”□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

療□術(shù)前準(zhǔn)備□麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪

工□麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視,評(píng)估并記錄,簽署“麻□交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄

作醉知情同意書(shū)”交班

□簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書(shū)”

□下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□11級(jí)護(hù)理□術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□普食□I級(jí)護(hù)理

臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后6小時(shí)半流食

□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶

□血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、臨時(shí)醫(yī)囑：

重感染性疾病篩查、甲狀腺功能□心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液

點(diǎn)□聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診□備氣管切開(kāi)包

醫(yī)□頸部X光片

囑手術(shù)醫(yī)囑：

□在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺

（部分、次全、全）切除術(shù)

□如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試

□抗菌藥物皮試

□必要的術(shù)前用藥

□必要時(shí)術(shù)前備血

□入院介紹、入院評(píng)估□觀察病情變化

主要□健康宣教、心理護(hù)理□術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、

護(hù)理□指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查疼痛護(hù)理

工作□術(shù)前準(zhǔn)備□定時(shí)巡視病房

□定時(shí)巡視病房

病情

口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變

異

1.1.

記

錄

2.2.

護(hù)士白川小夜班大夜班白班小夜班大夜班

簽名

醫(yī)師

簽名

9

時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）

□上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并□醫(yī)師查房

要發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切□完成病程記錄

診口引流管

療□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查

工房記錄

作

重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

點(diǎn)□n級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□切口換藥

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化

要□健康宣教□健康宣教

護(hù)

理

I

作

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

10

時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第670天（術(shù)后第4-6日）

□醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院II期

□完成病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

要

□出院「1完成"出院總結(jié)'’和"病歷首頁(yè)”

診

的填寫(xiě)

療

□切口換藥，切口評(píng)估

工

□向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間

作

□通知出院

長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

重

□II級(jí)護(hù)理□住院日切口換藥

點(diǎn)

□通知出院

醫(yī)

□出院日切口拆線

囑

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化

要□健康宣教□健康宣教

護(hù)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

理□出院指導(dǎo)

工

作

病情□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

臼班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

11

乳腺癌臨床路徑

（2009版）

一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（ICD1O:C50）

行乳腺癌切除術(shù)（ICD9cM-3:85.2/85.4）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無(wú)痛；

2.體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等;

3.輔助檢查：彩超和鉗靶和/或MRI、乳管鏡等；

4.病理：細(xì)針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民軍醫(yī)出版社）

1.活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；

2.保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；

3.其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部

擴(kuò)大切除術(shù)等；

4.必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。

12

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《18天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一

診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、

腎功、血脂）、感染性疾病篩查；

2.胸部X光片、心電圖；

3.乳腺彩超、鉗靶攝片，必要時(shí)行核磁、乳管鏡檢查等；

4.根據(jù)臨床需要選做：血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、頭顱CT、

ECT等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；

4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院第46天。

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部擴(kuò)大切除者）；

2.手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；

3.手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標(biāo)志等；

13

4.輸血：視術(shù)中情況而定；

5.病理：冰凍、石蠟切片，必要時(shí)行FISH法檢查；

6.其他：必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)《12天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.切口愈合好：引流管拔除，切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診

可處理的少量積液）,無(wú)皮瓣壞死（或門(mén)診可處理的皮緣壞死）；

2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療；

2.不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；

3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行

“I”期再造手術(shù)；

4.行保乳手術(shù)時(shí)，必須行銅靶或核磁檢查以排除多病灶；

5.術(shù)前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；

6.患者其他方面的原因；

7.本路徑僅限手術(shù)方面，其他如新輔助化療（術(shù)中化療、術(shù)后輔

助化療）等均未納入本路徑范圍。

14

二、乳腺癌臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）

患者姓名：性別：—年齡：—門(mén)診號(hào)：_______住院號(hào)：

住院日期：一年—月_日出院日期：—年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W18天

時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）

□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□實(shí)施手術(shù)

□交待病情，將“乳腺腫瘤診療□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□術(shù)者完成手術(shù)記錄

計(jì)劃書(shū)”交給患者□穿刺活檢（視情況而定）□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄

□書(shū)寫(xiě)病歷□根據(jù)體檢、彩超、鋁靶、穿□上級(jí)醫(yī)師查房

□開(kāi)具化驗(yàn)單刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，□向患者及家屬交代病情及

要

□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估確定手術(shù)方案術(shù)后注意事項(xiàng)

診

□初步確定手術(shù)方式和日期□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診

療

□住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上

工

級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)

作

□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)

用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)

□向患者及家屬交待圍手術(shù)期

注意事項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□n級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□明日普食

□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□腋窩引流計(jì)量

臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑：□尿管接袋計(jì)量（必要時(shí)）

□血、尿、便常規(guī)，凝血功能，在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢臨時(shí)醫(yī)囑：

重

生化檢查，術(shù)+改良根治術(shù)、乳腺癌改良根治□全麻或局麻術(shù)后

點(diǎn)

□感染性疾病篩查術(shù)或根治術(shù)、乳腺腫瘤保乳術(shù)或□心電監(jiān)護(hù)

醫(yī)

□胸部X光片、心電圖乳腺癌腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+前哨淋□吸氧

囑

□乳腺彩超、鋁靶攝片巴結(jié)活檢術(shù)；乳腺單純切除術(shù)+/-□靜脈輸液

□血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需□術(shù)前禁食水

要而定）□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用

□必要時(shí)行乳管鏡、核磁檢查□一次性導(dǎo)尿（必要時(shí)）

□入院介紹□術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者病情變化

主要護(hù)

口入院評(píng)估□術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水）口術(shù)后生活護(hù)理、疼痛護(hù)理

理工作

口指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查口心理護(hù)理□定時(shí)巡視病房

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

簽名

醫(yī)師

簽名

15

住院第5-9天至住院第18天

時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1日）

（術(shù)后第2-3日）（術(shù)后第472日）

□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及

□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并

□注意引流量□根據(jù)引流情況明確是否拔除發(fā)癥和切口愈合不良情況，

要

引流管明確是否出院

診

□完成出院記錄、并案首頁(yè)、

療

出院證明書(shū)等，向患者交代

工

出院后的注意事項(xiàng)，如：返

作

院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生

緊急情況時(shí)的處理等

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普食□停引流計(jì)量□出院帶藥

重

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)

□止吐（必要時(shí)）□切口換藥

醫(yī)

□止痛（必要時(shí)）

囑

□停尿管接袋計(jì)量

□靜脈輸液（必要時(shí)）

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)

主要□術(shù)后生活護(hù)理□術(shù)后生活護(hù)理□出院指導(dǎo)

護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理□術(shù)后心理護(hù)理□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

工作□術(shù)后疼痛護(hù)理□術(shù)后指導(dǎo)（功能鍛煉等）

□指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉

病情口無(wú)□有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

16

股骨干骨折臨床路徑

（2009版）

一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對(duì)象。第一診斷為股骨干骨折（ICD1O:S72.30）

行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3:79.35）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：外傷史；

2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng);

3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.年齡在16歲以上;

2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平；

3.全身狀況允許手術(shù)；

4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《16天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

17

1.第一診斷必須符合ICD10:S72.30股骨干骨折疾病編碼；

2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；

3.除外病理性骨折；

4.除外合并其他部位的骨折和損傷；

5.除外對(duì)股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病）；

6.需要進(jìn)行手術(shù)治療。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7天，所必須的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、

凝血功能檢查、感染性疾病篩查；

2.胸部X光片、心電圖；

3.骨科X線檢查，必要時(shí)行CT檢查；

4.其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、

動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；

5.根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前

24-48小時(shí)停止用藥）。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；

2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；

3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；

4.術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；

5.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫

等情況適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。

18

（八）手術(shù)日為入院第0-7天。

1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；

2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；

3.手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇

外固定架）；

4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；

5.輸血：根據(jù)出血情況。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)6—9天。

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；

2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT;

3.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行;

（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；

（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。

4.保護(hù)下功能鍛煉。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無(wú)明顯異常；

2.X光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；

3.切口無(wú)異常；

4.無(wú)與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。

（十一）有無(wú)變異及原因分析。

19

1.并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但

仍有一些患者因骨折本身帶來(lái)的一些合并癥而延期治療，如大量出血

需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；

2.合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心

腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治

療；

3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。

20

二、股骨干骨折臨床路徑表單

適用對(duì)象：第為股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3：79.35）

患者姓名：性別：—年齡：—住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：

住院日期：一年—月_日出院日期：一年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日W16天

時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天

□詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□完成所需檢查

□完成首次病程記錄□確定診斷和手術(shù)方案□對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢

要

□完成大病歷□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查

診

□開(kāi)具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單□實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估

療

□上級(jí)醫(yī)師查房□收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)

工

□確定診斷□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診診

作

□行患肢牽引或制動(dòng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□骨科常規(guī)護(hù)理□超聲心動(dòng)圖□對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢

□I級(jí)護(hù)理□肺功能測(cè)定（必要時(shí)）查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查

□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病□24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)）

飲食）□動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）

□患肢牽引、制動(dòng)□雙下肢血管彩色超聲

重臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)□血常規(guī)、血型

醫(yī)□尿常規(guī)+鏡檢

囑□凝血功能

□電解質(zhì)、肝腎功能

□感染性疾病篩查

□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）

□胸部X光檢查

□心電圖

□肢體拍片（必要時(shí)）

□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□隨時(shí)觀察患者情況□隨時(shí)觀察患者情況

主要□入院護(hù)理評(píng)估□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理

護(hù)理□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及□指導(dǎo)功能鍛煉□指導(dǎo)功能鍛煉

工作護(hù)理□術(shù)前宣教□術(shù)前宣教

□指導(dǎo)功能鍛煉□夜間巡視□夜間巡視

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異I.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

簽名

醫(yī)師

簽名

21

時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）

□向患者及其家屬交待術(shù)前注□實(shí)施手術(shù)□查看患者

主

詼意事項(xiàng)□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房

□簽署手術(shù)知情同意書(shū)□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄

診

□麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情□向患者及其家屬交待手術(shù)后□向患者及其家屬交待手術(shù)

濘7J

同意書(shū)注意事項(xiàng)后注意事項(xiàng)

T

□簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)□檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥□復(fù)查血常規(guī)

作

□簽署輸血知情同意書(shū)□麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉□復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）

□完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備并發(fā)癥□指導(dǎo)患肢功能鍛煉

臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑；

□明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻□骨科常規(guī)護(hù)理□骨科常規(guī)護(hù)理

下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□I級(jí)護(hù)理□I級(jí)護(hù)理

重□術(shù)晨禁食水□普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）□普食或流食

點(diǎn)□術(shù)區(qū)備皮□切口引流□切口引流

醫(yī)□抗菌素皮試□心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè)□補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用

囑□配血（必要時(shí)）□補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)及生化檢查

□急查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血（必要時(shí)）

□輸血（必要時(shí)）

□術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴□術(shù)前給予麻醉前用藥□隨時(shí)觀察患者情況

更衣備皮）□隨時(shí)觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理

主要護(hù)□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)

理工作□手術(shù)前心理護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□觀察并記錄引流情況（必要

□提醒患者術(shù)晨禁食水□觀察并記錄引流情況時(shí)）

□