非二氫吡啶類在冠脈微循環(huán)障礙中的應(yīng)用

非二氫吡啶類在冠脈微循環(huán)障礙中的應(yīng)用冠脈無復(fù)流現(xiàn)象冠脈無復(fù)流:急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已消除，冠狀動(dòng)脈造影無顯著殘余狹窄或夾層，但仍存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級(jí))廣義無復(fù)流:包括三部分：1、PCI術(shù)后無復(fù)流2、非PCI術(shù)后前向血流障礙，或稱慢血流（Slow

Flow/NoFlow）3、微血管性心絞痛第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天冠脈慢血流分類：原發(fā)和繼發(fā)

原發(fā)性慢血流：發(fā)病原因和機(jī)制不明

繼發(fā)性慢血流：急性冠脈綜合征時(shí)的血栓栓塞、腔內(nèi)壓力突然增高、冠脈擴(kuò)張或痙攣、氣體栓塞、結(jié)締組織病等微血管性心絞痛：臨床具有典型勞力性心絞痛癥狀伴有客觀

心肌缺血證據(jù)，但冠狀動(dòng)脈造影無明顯冠脈狹窄，且有或無影像學(xué)前向血流障礙的一組臨床征候群

第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天guidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease

------2013ESC第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

微循環(huán)是指直徑<200um的微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)

微血管無動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變，其功能障礙與血管

運(yùn)動(dòng)、生長、滲透異常及炎癥發(fā)生密切相關(guān)

第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

冠脈微血管病變的臨床特征

糖尿病合并冠心病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

無復(fù)流/慢血流發(fā)生機(jī)制Circulation.2008;117:3152-3156第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天冠脈無復(fù)流處理策略無復(fù)流的處理與急性心肌梗塞血運(yùn)重建治療不同，任何機(jī)械性措施效果均不理想，其關(guān)鍵是迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流處理措施包括：冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張藥及抗栓藥物

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置升壓藥物的應(yīng)用應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置迄今缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)，缺乏指南性文件！

第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天處理彌漫性病變和大隱靜脈移植血管病變特別是退行性病變時(shí)，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置急性冠脈綜合征行PCI時(shí)使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑斑塊負(fù)荷較重的病變和大隱靜脈移植血管病變時(shí)，可采用小球囊擴(kuò)張或直接置入支架，或置入自膨脹支架經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨時(shí)應(yīng)用硝酸甘油、維拉帕米和肝素混合沖洗液PCI術(shù)前可給予腺苷或維拉帕米無復(fù)流的預(yù)防

2003年美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)關(guān)于導(dǎo)管室內(nèi)無復(fù)流處理的建議第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天無復(fù)流的治療I類：

腺苷(10-20μg)非二氫吡啶CCB(維拉帕米/地爾硫卓)(100-200μg或100μg/min臨時(shí)起搏)硝普鈉(50-200μg，總量不超過1000μg)Ⅱ類：

快速有力地注射生理鹽水或血液地爾硫卓(0.5-2.5mg>1分鐘緩慢注入，總量可達(dá)5mg)罌粟堿(10-20μg)尼可地爾(2μg)

2003年美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)關(guān)于導(dǎo)管室內(nèi)無復(fù)流處理的建議第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天無復(fù)流的治療Ⅲ類：硝酸甘油冠脈內(nèi)注射置入支架（原狹窄部位）溶栓治療（例如尿激酶、rt-PA）

2003年美國心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)關(guān)于導(dǎo)管室內(nèi)無復(fù)流處理的建議第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病指南第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)物實(shí)驗(yàn)A,D假手術(shù)組

B,E冠脈微栓塞組

C,F地爾硫卓組

普通光鏡紫外光照射下地爾硫卓對(duì)冠脈微栓塞后無復(fù)流治療的機(jī)制BaiY,HuL,WuJ,etal.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)結(jié)果--病理學(xué)分析BaiY,HuL.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)HEHBFPMOSSONCARSTAIRS假手術(shù)組

冠脈微栓塞組

地爾硫卓組

第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)物實(shí)驗(yàn)啟示1自體微血栓顆粒冠脈微循環(huán)阻塞微動(dòng)脈收縮痙攣微血管內(nèi)皮損傷原位血小板纖維蛋白性血栓心肌血流灌注面積減少冠脈無復(fù)流地爾硫卓冠脈儲(chǔ)備第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)物實(shí)驗(yàn)啟示2解剖學(xué)無復(fù)流儲(chǔ)備微血管床功能性無復(fù)流無復(fù)流時(shí)心肌血流灌注地爾硫卓部分血管網(wǎng)微栓塞后微循環(huán)強(qiáng)大儲(chǔ)備能力×√？第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天IntracoronaryVerapamilforReversalofNo-ReflowDuringCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarctionGeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.鈣拮抗劑治療冠脈無復(fù)流的臨床研究臨床研究冠脈內(nèi)維拉帕米逆轉(zhuǎn)AMI冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中無復(fù)流第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天aconsecutiveseriesof212directorrescuePTCAsforAMI，aTIMIflowgrade<3wasobservedin23patients(10.8%)Tenofthe23patientshadreceivedGPIIb/IIIaantagonistsbeforePTCAVerapamilreducedTFCfrom56+/-9framesto24+/-4

(P<0.001).Incontrols,TFCdidnotchangesignificantlyGeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.臨床研究第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天A：LAD閉塞，B：球囊擴(kuò)張后TIMI2級(jí)血流，C：支架植入后無血流，D：沿導(dǎo)絲送入灌注導(dǎo)管至支架遠(yuǎn)端，注入維拉帕米1mg，E：保留灌注導(dǎo)管造影TIMI3級(jí)，F(xiàn)：15MIN后造影GeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.臨床研究第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天20RestorationofCoronaryflowinpatientswithno-reflowafterprimarycoronaryinterventionofacutemyocardialinfarction(RECOVER)Huang.Ge,etalAmHeartJ2012;164:394-401地爾硫卓維拉帕米硝酸甘油第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天21與硝酸甘油比較：冠脈內(nèi)注射地爾硫卓或維拉帕米有效的逆轉(zhuǎn)AMI患者PCI后出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象.地爾硫卓與硝酸甘油無不良反應(yīng)維拉帕米組4例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，5例出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯伴隨短暫的血壓下降RECOVER研究結(jié)果Huang.Ge,etalAmHeartJ2012;164:394-401臨床研究第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天22RECOVER研究啟示地爾硫卓與維拉帕米作用相當(dāng)?shù)貭柫蜃堪踩暂^好Huang.Ge,etalAmHeartJ2012;164:394-401臨床研究第22頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床研究

地爾硫卓緩釋膠囊治療冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象臨床研究LiL,GuYe.Arandomized,single-centerdouble-blinde