腰椎間盤突出癥鑒別診斷_第1頁
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文檔簡介

腰椎間盤突出癥鑒別診斷腰腿痛≠腰椎間盤突出癥

診斷需要尋根朔源

根、干、枝、葉

第2頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰腿痛主要原因運動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)椎體椎間盤關(guān)節(jié)韌帶肌肉腦脊髓神經(jīng)泌尿生殖系統(tǒng)第3頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎腫瘤椎體及附件多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。這些腫瘤均可壓迫神經(jīng)組織引起癥狀。癥狀出現(xiàn)處多無外傷史,呈進行性加重,神經(jīng)損害嚴(yán)重程度與腫瘤大小有關(guān),休息不能緩解癥狀。累及骨性結(jié)果的腫瘤在X線片和CT片上多可顯示病變,非骨性組織的腫瘤應(yīng)首選MRI檢查。第4頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎結(jié)核病人有腰痛,少數(shù)右神經(jīng)根激惹癥狀,也可合并截癱。結(jié)核病人多有全身癥狀,如午后低熱、夜間盜汗、消瘦疲倦、貧血、血沉加快等全身癥狀。若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛,其發(fā)病緩慢而持續(xù)。脊柱可出現(xiàn)后凸畸形,下腹部可摸到包塊。X線片顯示椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。第5頁,共23頁,2024年2月25日,星期天勞損腰肌勞損、腰骶勞損或骶髂勞損患者可有一側(cè)腰痛、臀痛及股外側(cè)疼痛或不適,脊柱側(cè)彎和活動受限以及直腿抬高受限等表現(xiàn),多為脊神經(jīng)后支受累。放射痛的癥狀和體征多不累及小腿和足,無肌力、感覺和反射改變。壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部,不在棘突間旁側(cè),且無放射性疼痛。鑒別診斷可能需要做CT掃描。第6頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎骨質(zhì)疏松癥該病多為老年或體弱病人,主要癥狀是腰痛,有時表現(xiàn)為臀部和髖部疼痛,少數(shù)有股前部或股外側(cè)疼痛,一般不超過膝部。檢查時直腿抬高試驗疼痛可放射至股部和臀部,達不到小腿和足部。X線檢查可發(fā)現(xiàn)椎體楔形變或呈扁平椎,骨質(zhì)疏松征象。第7頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎管狹窄癥間歇性跛行——該病最突出的癥狀。行走一段距離后,下肢出現(xiàn)酸痛、麻木、無力,蹲下休息后才能繼續(xù)行走,騎自行車和坐位、臥位多無癥狀。檢查可無任何異常體征。少數(shù)病人可有根性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型椎管狹窄可出現(xiàn)大小便功能障礙。腰椎間盤突出癥往往與腰椎管狹窄癥同時存在,發(fā)生率高達40%以上。CT對診斷有幫助。第8頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥,是指各種原因引起椎管各徑線縮短,壓迫硬膜囊,脊髓或神經(jīng)根,從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病。病因:先天性的腰椎管狹窄;脊柱發(fā)生退變性疾病引起的;由于外傷引起脊柱骨折或脫位或腰手術(shù)后引起椎管狹窄。臨床表現(xiàn):本病起病多隱匿,病程緩慢,好發(fā)于40~50歲之間的男性。靜止或休息時常無癥狀,行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無力等癥狀,需蹲下或坐下休息一段時間后緩解,方能繼續(xù)行走。隨病情加重,行走的距離越來越短,需休息的時間越來越長。做腰部過伸動作可引起下肢麻痛加重,此為過伸試驗陽性,是診斷椎管狹窄癥的重要體征。CT檢查:可見矢狀徑小于12mm,有向后延伸的骨刺等,一般取腰4-5,腰5-骶1的小關(guān)節(jié)水平攝CT片。第9頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腹腔和盆腔病變腹膜后病變?nèi)缑谀蛳到Y(jié)石、轉(zhuǎn)移腫瘤,盆腔女性性器官、直腸等病變,均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛,有時會向會陰部和肛周放射。檢查時必須檢查腹部體征,鑒別困難時可請??茣\。第10頁,共23頁,2024年2月25日,星期天骶髂部和髖部疾病包括髂骨致密性骨炎、強直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等,主要表現(xiàn)為臀部痛或髖痛,有時有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。檢查直腿抬高時,抬高受限,有時伴有放射痛,同時檢查屈髖屈膝試驗和“4”字試驗,多為陽性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髖部CT掃描,多可鑒別。第11頁,共23頁,2024年2月25日,星期天骶髂關(guān)節(jié)炎致密性骶髂關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性,20~40歲和中年女性多見。患有復(fù)發(fā)性下腰痛,有時可向下放射至兩側(cè)臀部和大腿,但不是根性疼痛,下腰活動時可加重癥狀,常有近期分娩史。骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)、以骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥,有高度致密的骨硬化現(xiàn)象,尤其以髂骨下2/3更為明顯,但關(guān)節(jié)間隙則無改變。

強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先為反復(fù)發(fā)作,間歇性或兩側(cè)交替性酸痛,隨病情發(fā)展,或持續(xù)性深部隱漸性鈍痛或者刺痛,伴有腰部酸痛,全身疲勞無力,其特點為休息、陰天或勞累后加重,活動、遇熱后疼痛緩解。強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點是休息不能緩解,活動后方能緩解,這也是與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點。X片、骶髂關(guān)節(jié)CT及化驗室檢查等有助于診斷?!?”字試驗及骨盆分離擠壓試驗陽性。骶后神經(jīng)阻滯或骶髂關(guān)節(jié)腔注射疼痛可消失。第12頁,共23頁,2024年2月25日,星期天髖關(guān)節(jié)疾病股骨頭壞死:

①疼痛:疼痛可為間歇性或持續(xù)性,行走活動后加重,有時為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等,常向腹股溝區(qū),大腿內(nèi)側(cè),臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射,并有該區(qū)麻木感。

②關(guān)節(jié)僵硬與活動受限:患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。

③跛行:為進行性短縮性跛行,由于髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行,兒童患者則更為明顯。

④體征:腹股溝中點深壓痛,4字試驗陽性,外展、外旋或內(nèi)旋活動受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征,軸沖痛陽性。

⑤X線表現(xiàn):骨紋理細小或中斷,股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。髖關(guān)節(jié)炎:

患肢無縮短,影像學(xué)骨質(zhì)無明顯異常,可有骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)腔積液。疼痛科治療:關(guān)節(jié)腔穿刺注藥可顯著緩解疼痛。第13頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎小關(guān)節(jié)疾病因腰部用力突然發(fā)生程度超過一般腰扭傷的腰部劇痛,致不敢活動腰部,腰部變僵硬,表情痛苦,一般多因小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓引起。有慢性腰痛史的青壯年可能因日常生活中的輕微動作而產(chǎn)生腰部劇痛,突然腰部不能活動,被迫臥床休息者,往往考慮為小關(guān)節(jié)錯位或半脫位。此類患者少數(shù)人可有放射性疼痛,但一般不過膝。老年患者多因脊椎退行性變、身體肥胖發(fā)病。查體:小關(guān)節(jié)處有固定壓痛點。X片可無異常發(fā)現(xiàn),也可有腰椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、腰椎滑脫或腰椎壓縮性骨質(zhì)等表現(xiàn)。疼痛科治療:行腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯或腰椎小關(guān)節(jié)注射,疼痛可顯著緩解。第14頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰神經(jīng)后支痛原因:(1)小關(guān)節(jié)增生肥大、骨纖維管狹窄、肌肉韌帶創(chuàng)傷、勞損等刺激或卡壓出現(xiàn)的癥狀—直接原因;(2)椎間盤退變、不穩(wěn)等原因,刺激椎竇神經(jīng),經(jīng)過腰神經(jīng)后支反射性地引起腰腿痛—間接原因。臨床上以間接原因最多見。癥狀:持續(xù)下腰痛,腰骶部、髂嵴部或臀部疼痛,有的可串到大腿后外側(cè),腘平面。腰椎向某一方向活動可引起疼痛加重,嚴(yán)重者不能站立行走。查體:如系直接原因,受累后支發(fā)出平面(內(nèi)/外側(cè)支)的棘突、小關(guān)節(jié)突、橫突有壓痛或肌痙攣。間接原因者在骶棘肌止點處(髂后上棘)、臀部多有明顯壓痛,而腰部叩擊無疼痛或放射痛。疼痛科治療:行腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯,疼痛可顯著緩解。第15頁,共23頁,2024年2月25日,星期天臀上皮神經(jīng)痛臀上皮神經(jīng)痛多是因用力或姿勢不當(dāng)彎腰等動作時損傷臀上皮神經(jīng)導(dǎo)致其充血、水腫或出血所致。癥狀為臀部突然出現(xiàn)針刺或撕裂樣彌漫性疼痛,或為酸痛,疼痛有時向大腿后外側(cè)放射,一般不過膝,但個別可放射至足部(唯一可放射至足部的后支神經(jīng))。腰部前屈、旋轉(zhuǎn)時、以及起立、下蹲時均可加重疼痛。查體:在L1-L3橫突、髂嵴中部入臀點有明顯的壓痛,向大腿后外側(cè)放射,一般不過膝。病程長者可觸及梭形硬條索。疼痛科治療:在壓痛之橫突或髂嵴中部入臀點注射藥物,疼痛可顯著緩解。第16頁,共23頁,2024年2月25日,星期天強直性脊柱炎絕大多數(shù)的強制性脊柱炎發(fā)病于青年期,起病隱匿;40歲以上發(fā)病者少見。女性病變發(fā)展緩慢,往往診斷延遲。強制性脊柱炎是一種全身性疾病,可有厭食、低熱、乏力,體重下降和輕度貧血等全身性癥狀。癥狀:下腰痛和脊柱僵硬、晨僵,骶髂關(guān)節(jié)疼痛,脊柱及胸廓活動減弱??砂橛衅渌L(fēng)濕免疫性疾病?;炇覚z查:HLA-B27多陽性,血沉快。X片:骶髂關(guān)節(jié)可受累,晚期脊柱竹節(jié)樣改變。疼痛科治療:脊柱相關(guān)注射、骶髂關(guān)節(jié)注射可緩解癥狀。第17頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎壓縮性骨折腰痛,新發(fā)腰椎壓縮性骨折疼痛更為劇烈,呼吸及輕微動作即可誘發(fā)。X片對腰椎壓縮性骨折有診斷意義,但新鮮腰椎壓縮性骨折有時需要MRI才能診斷。查體:相應(yīng)節(jié)段腰椎旁壓痛。治療:壓縮性骨折還需在腰椎旁注射藥物,并制動。第18頁,共23頁,2024年2月25日,星期天下肢缺血性疾病脈管炎:常有長期吸煙史。下肢動脈硬化閉塞癥:多有高血壓、糖尿病等病史。癥狀:下肢疼痛、發(fā)涼、皮膚趾甲顏色改變、肌肉萎縮,間歇性跛行,可有潰瘍或壞疽。查體:下肢溫度降低,動脈搏動減弱或消失,局部營養(yǎng)顏色改變,可有潰瘍或壞疽。血管造影或超聲可有陽性發(fā)現(xiàn)。疼痛科治療:腰交感神經(jīng)節(jié)毀損對疼痛及潰瘍有明顯療效。第19頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎骨轉(zhuǎn)移及盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移腰椎骨轉(zhuǎn)移可引起嚴(yán)重腰痛,當(dāng)侵犯神經(jīng)根時可產(chǎn)生劇烈神經(jīng)痛。盆腔腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤侵犯腰骶叢或坐骨神經(jīng)時可產(chǎn)生持續(xù)性劇烈坐骨神經(jīng)痛。其疼痛性質(zhì)和誘發(fā)因素與腰椎間盤突出癥不同。患者往往具有腫瘤病史。腰椎MRI、盆腔CT或MRI可明確診斷。第20頁,共23頁,2024年2月25日,星期天腰椎滑脫腰椎峽部系指上、下關(guān)節(jié)突之間的狹窄部分,此處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱。正常腰椎有生理前凸,骶椎呈生理后凸,腰、骶椎交界處成為轉(zhuǎn)折點。上方腰椎向前傾斜,下方的骶骨則向后傾斜,因此,腰骶椎的負重力自然形成向前的分力,使腰5有向前滑移的傾向。正常情況下,腰5下關(guān)節(jié)突和周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶的力量可限制此滑移傾向,從而使腰5峽部處于兩種力量的交點,因此峽部容易發(fā)生崩裂,這也是腰5峽部崩裂最多的理由。峽部崩裂以后,椎弓分為兩部分,上部為上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根、椎體,仍與上方的脊柱保持正常聯(lián)系;下部為下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突,與下方的骶椎保持聯(lián)系。兩部之間失去骨性聯(lián)結(jié),上部因失去限制而向前移位,表現(xiàn)為椎體在下方椎體上向前滑移,稱為腰椎滑脫。第21頁,共23頁,2024年2月25日,星期天1.癥狀早期腰椎峽部崩裂和腰椎滑脫者不一定有癥狀。部分患者可有下腰部酸痛,其程度大多較輕,往往在勞累以后加劇,也可因輕度外傷開始。適當(dāng)休息或服止痛藥以后多有好轉(zhuǎn),故病史多較長。腰痛初為間歇性,以后則可呈持續(xù)性,嚴(yán)重者影響正常生活,休息也不能緩解。疼痛可同時向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤突出癥,則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。2.體征通常體征不多,單純峽部崩裂而無滑脫者可無任何異常發(fā)現(xiàn)。體檢時僅在棘突、棘間或棘突旁略有壓痛。腰部活動可無限制或略受限。骶尾部及臀部其他檢查多無異??陀^體征。伴有腰椎滑脫者可出現(xiàn)

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