高喜容腸神經(jīng)發(fā)育不良

高喜容腸神經(jīng)發(fā)育不良病例女，49h孕29w早產(chǎn)后氣促、發(fā)紺49h入院因母胎盤早剝剖宮產(chǎn)出生考慮NRDS給予PS一次，呼吸機輔助通氣18h后改鼻導(dǎo)管給氧，仍呼吸不規(guī)則，偶有呼吸暫停生后禁食生后40h灌腸后排大便一次第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病例G3P1，GA：29w，BW：1.38kgApgar評分:1分鐘8分，5分鐘9分羊水清亮母孕期無特殊家族史無特殊第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病例---住院經(jīng)過nCPAP14d，鼻導(dǎo)管給氧48d生后第3d開始開奶，緩慢加奶，逐漸加至38mlq3h口服入院第50d出現(xiàn)腹脹，予禁食，反復(fù)嘗試開奶失敗入院第78d全院討論：回腸末端梗阻明確，考慮巨結(jié)腸或巨結(jié)腸類緣病，有手術(shù)指征建議手術(shù)探查第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病例手術(shù)時年齡：86天，CA9天術(shù)中發(fā)現(xiàn)：

125-130cm腸管形成疤痕狹窄近端小腸擴張，直徑約3cm

遠端腸管細小，直徑1cm

結(jié)腸較細小，未見明顯移行狹窄樣改變腸粘連松解、腸切除腸吻合術(shù)第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病例術(shù)后病理：腸壁神經(jīng)節(jié)細胞明顯發(fā)育不成熟考慮腸神經(jīng)發(fā)育不良（IND）術(shù)后12d少量開奶術(shù)后20天每次奶量15ml---要求出院術(shù)后40d隨訪---經(jīng)口全量喂養(yǎng)

體重增長滿意

NBNA—37分第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天概念臨床上常常觀察到:

臨床表現(xiàn)酷似先天性巨結(jié)腸（HD）以便秘、腹脹為主要表現(xiàn)病理特征則是病變段腸管存在神經(jīng)節(jié)細胞僅是數(shù)量與質(zhì)量上異常

-----先天性巨結(jié)腸類緣病(HDA)腸神經(jīng)元發(fā)育不良(IND)是HAD其中一種亦是最常見類型第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天疾病分類根據(jù)神經(jīng)節(jié)細胞存在與否分為先天性巨結(jié)腸（HD）：縱肌和環(huán)肌之間的神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞完全缺如是本病的最基本病變。因此，HD又稱為“無神經(jīng)節(jié)細胞癥”。先天性巨結(jié)腸類緣?。℉DA）：神經(jīng)節(jié)細胞存在但：單位神經(jīng)叢中節(jié)細胞減少、增多巨大神經(jīng)叢、叢外孤立節(jié)細胞神經(jīng)叢中節(jié)細胞變性、固縮、變小出現(xiàn)外源性神經(jīng)纖維第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天疾病分類HAD根據(jù)不同的病理類型，可分為：腸神經(jīng)元發(fā)育不良（IND）神經(jīng)節(jié)細胞減少癥（IH）神經(jīng)節(jié)瘤病神經(jīng)節(jié)細胞未成熟癥肛門內(nèi)括約肌失遲緩（IASA）大膀胱小結(jié)腸蠕動低下綜合征（MMIHS））第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND定義腸神經(jīng)發(fā)育不良（IntestinalNeuronalDysplasia）

是一種腸道神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)先天性異常的疾病。病因尚不明確。分為A、B兩型特征性表現(xiàn)

腸道黏膜下肌間神經(jīng)節(jié)廣泛或局限性神經(jīng)叢過度發(fā)育?？蓪?dǎo)致頑固性便秘甚至腸梗阻第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND-概念瑞士-巴塞爾大學(xué)-當(dāng)代著名病理學(xué)家-Meier-Ruge1971年-首次提出-結(jié)腸神經(jīng)異常的病理診斷

(NeuronalColonicDysplasia，NCD)Fadda(1983)、Briner(1986)

Scharli、Meier-Ruge(1981,1992)等

系列研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)元性異常發(fā)育疾病多見于結(jié)腸，也可累及小腸故結(jié)腸神經(jīng)異常NCD易名為腸神經(jīng)發(fā)育不良

(IntestinalNeuronalDysplasia．IND)第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND概論早產(chǎn)兒IND可引起便秘和腸梗阻等臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒約30%的慢性假性腸梗阻是由IND引起IND的臨床表現(xiàn)與HD相似第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND-病因目前尚不清楚基因突變/表達量改變炎癥缺血第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND-發(fā)病機制神經(jīng)嵴細胞的遷移、分化、定居

---與RET受體酪氨酸激酶和G蛋白偶聯(lián)內(nèi)皮素受體傳遞的信號有關(guān)若神經(jīng)嵴細胞在腸道遷移、增生、分化、定居中任一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙（基因或外界環(huán)境影響），就會導(dǎo)致IND的發(fā)病第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND病理表現(xiàn)（光鏡下）IND光鏡特點:黏膜下和肌間神經(jīng)叢增生，形成巨大神經(jīng)節(jié)，黏膜下叢節(jié)細胞數(shù)目>7個(正常為3~5個)，肌間叢面積≥正常的3倍，常伴有神經(jīng)元不成熟現(xiàn)象黏膜固有層和環(huán)肌副交感神經(jīng)纖維乙酰膽堿酯酶（Ache）活性增高第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND病理表現(xiàn)（光鏡下）黏膜固有層和黏膜肌層分散的平滑肌纖維之間有孤立的神經(jīng)節(jié)細胞肌間神經(jīng)叢交感神經(jīng)發(fā)育不全或無發(fā)育光鏡下沒有發(fā)現(xiàn)凋亡小體第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND病理表現(xiàn)（免疫組化）選擇蛋白基因產(chǎn)物9.5、組織蛋白酶D和鈣視網(wǎng)膜蛋白作為單抗，免疫組化染色，觀察黏膜、黏膜下層和肌層的染色情況，有輔助病理診斷IND的作用免疫組化的陽性可以更好的區(qū)別IND和HD

亦可以更好區(qū)分HAD的幾種類型第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND臨床分型組織化學(xué)與免疫組織化學(xué)技術(shù)表明：

IND是一種獨立病理組織學(xué)類型按其病理組織學(xué)及臨床特點分為：

IND-AIND-B第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND臨床分型、表現(xiàn)IND-A型：<5%

組織學(xué)特征：交感神經(jīng)支配的缺如或低下新生兒期就可診斷表現(xiàn)為新生兒期壞死性小腸結(jié)腸炎病情危重，死亡率高IND-B型：占>95%病例組織學(xué)特征：神經(jīng)節(jié)增生見巨大神經(jīng)節(jié)、異位神經(jīng)節(jié)細胞直腸吸引活檢，黏膜固有層和黏膜下血管周圍AchE的活性增加。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND臨床分型、表現(xiàn)IND-B型臨床常見，類型復(fù)雜可獨立或與HD、神經(jīng)節(jié)細胞減少癥等并存病理形態(tài)多樣臨床表現(xiàn)與HD極為相似25%~30%伴有其他臨床情況：肛門直腸畸形、腸旋轉(zhuǎn)不良、大膀胱小結(jié)腸蠕動低下綜合征、先天性短腸、幽門肥厚性狹窄、壞死性小腸結(jié)腸炎和唐氏綜合征第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND診斷步驟1、具有NEC或HD類似的臨床表現(xiàn)2、行直腸肛門測壓，直腸肛門抑制反射（RAIR）缺如或不典型，高度懷疑IND3、進一步行鋇灌腸、直腸黏膜活檢及乙酰膽堿酯酶活性組織化學(xué)檢查第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND診斷步驟如鋇灌腸可見典型的狹窄段、移行段和擴張段，且乙酰膽堿酯酶活性增高且又沒有神經(jīng)節(jié)細胞存在的依據(jù)時，則可診斷HD如存在神經(jīng)節(jié)細胞及乙酰膽堿酯酶活性增高，則表明為IND直腸肛門抑制反射（RAIR）越不典型表示IND病理改變程度較重第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷近年來診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷變化，目前尚未明確

第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷1991年BorchardF等提出病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、結(jié)腸黏膜下及肌層神經(jīng)叢增生2、固有層神經(jīng)纖維乙酰膽堿酯酶活性增高3、神經(jīng)細胞及平滑肌細胞擴散至固有層4、黏膜肌層發(fā)育不良第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷2004年Meier-RugeW等提出INDB診斷標(biāo)準(zhǔn)至少要分析25個黏膜下神經(jīng)節(jié)其中巨神經(jīng)節(jié)必須超過20%一個巨神經(jīng)節(jié)包含8個以上神經(jīng)細胞年齡1歲以上第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷先天性巨結(jié)腸（HD）

1、肛門直腸測壓：正常情況下，當(dāng)直腸壁受到直腸內(nèi)容物膨脹刺激時，產(chǎn)生肛內(nèi)括約肌反射性松弛。HD患兒內(nèi)括約肌痙攣持續(xù)存在，直腸肛管內(nèi)壓力增高，反射波常不存在。大部分IND可引出直腸肛門反射波。且波形常為“W型”

第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷2、乙酰膽堿酯酶染色組化檢查正常呈陰性反應(yīng)HD患兒可見大量增粗的乙酰膽堿酯酶神經(jīng)纖維IND患兒組化檢測陽性率低第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天IND治療IND-A型首選手術(shù)治療INDB型首選保守治療包括服用瀉劑和灌腸如果腸道癥狀持