重癥胰腺炎的治療和護理

重癥胰腺炎的治療和護理生理解剖發(fā)病機制實驗室檢查臨床表現(xiàn)治療護理第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胰腺的解剖結構胰腺長15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胰腺的血流供應胰頭：胃十二指腸動脈的胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈胰體尾：脾動脈發(fā)出的胰大動脈、胰尾動脈以及胰背動脈及其分支胰橫動脈靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天定義重癥胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)發(fā)展過程是胰酶被激活引起的自身消化,胰腺細胞壞死、胰液外滲出使周圍組織器官被消化而壞死,導致毒素和胰酶被吸收,引起多器官損害的一種過程。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

SAP外科常見的危重病,起病急,病情復雜,并發(fā)癥多,死亡率。其病因較為復雜,發(fā)病機制仍未完全闡明,常見于酗酒、膽道疾病、暴飲暴食者。其并發(fā)癥多,且較嚴重,病死率高，徘徊在20%左右。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制1、導致胰酶異常激活的因素（1）膽汁返流:

因胰管與膽總管的遠端形成一條共同通道,膽道結石、膽道感染、十二指腸乳頭炎癥性痙攣或狹窄,均可導致膽汁返流至胰管內(nèi),激活胰酶中的磷脂酶原A轉變?yōu)榱字窤,磷脂酶A作用于膽汁中的卵磷脂,產(chǎn)生溶血卵磷脂而致使胰腺組織壞死。另外,磷脂酶A還可破壞肺泡表面的卵磷脂,改變肺泡表面張力,促使組織胺釋放,導致呼吸和循環(huán)衰竭。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制(2)十二指腸返流:

臨床中,穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸炎性狹窄、十二指腸憩室、環(huán)狀胰腺、胰腺鉤突部腫瘤和畢Ⅱ式胃大部切除術術后輸入襻淤滯癥等,可使十二指腸壓力升高,腸內(nèi)容物返流入胰管,磷脂酶A及分解蛋白的酶被激活,導致胰腺組織自身消化而發(fā)生胰腺炎。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制(3)胰管結石:

胰管內(nèi)結石堵塞胰管,胰液不能流入腸腔內(nèi),造成胰腺組織內(nèi)壓升高,胰腺血流灌注量減少與缺血,致使胰腺組織壞死。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制2、酒精中毒（1）酒精的刺激作用:

酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻,使胰管內(nèi)壓力升高,導致細小胰管破裂,胰液進入胰腺組織間隙,胰蛋白酶原被膠原酶激活成為胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等,造成一系列的酶性病理損害及胰腺自身消化。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制(2)酒精的直接損傷作用:

血液中的酒精還可直接損傷胰腺組織,使胰腺腺泡細胞內(nèi)脂質增高,線粒體腫脹并失去內(nèi)膜,腺泡和胰小管上皮變性破壞,導致蛋白質合成減弱。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制3、胰腺微循環(huán)障礙胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學的基本單位,其血供進入小葉后呈樹枝樣,其間無吻合支,屬終末支,小葉內(nèi)微動脈因痙攣、栓塞、血栓形成或間質水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)域的血供不足,繼之出現(xiàn)的微血管內(nèi)皮細胞損害、微血管痙攣、通透性改變、滋養(yǎng)組織灌流損害、缺血/再灌注損害、血細胞黏附、氧自由基損害和血液流變學改變等所引起的胰腺微循環(huán)障礙,由此激活眾多的炎性介質和細胞因子,最終進入全身性炎癥反應綜合征狀態(tài)。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制4、其它因素(1)暴飲暴食;(2)與外傷以及手術相關的創(chuàng)傷因素;(3)與腮腺炎、寄生蟲、敗血癥等有關的感染因素;(4)與利尿藥及避孕藥等有關的藥物因素以及精神因素;(5)與妊娠、高脂血癥、高血鈣等有關的內(nèi)分泌和代謝因素。其中高脂血癥與胰腺炎之間存在一定關系已成共識,但是否互為因果仍存爭議。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腹痛最早出現(xiàn)的癥狀，突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左，疼痛為持續(xù)性進行性加重，似刀割樣，向肩部脅肋部放射，可出現(xiàn)休克。惡心嘔吐起初為胃內(nèi)容物或膽汁樣物，腸麻痹期可為糞樣物。黃疸急性出血性胰腺炎出現(xiàn)的較多脫水腹腔高壓嚴重者可導致腹腔間隔室綜合征第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天SAP：三個分期二個死亡高峰分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰：MOF防治失敗、ACS防治不當、FAP手術干預時機與方式?jīng)Q策失誤全身感染期：發(fā)病2周-2月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰：胰腺壞死感染相關并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動脈瘤破裂出血-消化道瘺-復雜腹腔感染-遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性ACS）殘余感染期：時間為發(fā)病2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血、尿淀粉酶測定是診斷SAP的主要指標之一。血清定粉酶≥正常值3倍。其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、彈力蛋白酶、磷脂酶A2等,因測定方法復雜,耗時長,費用高,或處于實驗階段,還難以應用于臨床。血鈣降低:血鈣低于2.0mmol/L,常預示病情嚴重。血糖升高:在長期禁食情況下,血糖>11.0mmol/L,表示胰腺廣泛壞死,預后不良。動脈血氣分析:動態(tài)的動脈血氣分析是SAP治療過程中判斷病情變化的重要指標之一。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查

CT、MRI、B超等影像技術不但能展示胰腺形態(tài)、壞死、出血,還能顯示胰周滲液、假性囊腫、蜂窩織炎、膿腫等并發(fā)癥?？捎肅T對胰腺炎的嚴重度進行評分,CT評分是目前公認診斷胰腺病變的金標準。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

B超檢查

具有簡單、易行、無損傷、費用低的特點,可作為初檢的項目。但是,因SAP多合并有腸麻痹,腸腔大量積氣而影響B(tài)超檢查的準確性。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

CT檢查BalthazarCT評分法是目前在臨床上被公認有價值的CT評分法A級:胰腺正常;B級:胰腺增大、呈局灶性或彌漫性,異常形態(tài)改變不規(guī)則,腺體內(nèi)不均勻的顯影減弱,胰管內(nèi)擴張及腺體內(nèi)灶性積液;C級:除胰腺腺體內(nèi)異常表現(xiàn)外,胰周炎癥表現(xiàn)為胰周有模糊及線條狀密度增深(胰周脂肪炎癥所致);D級:有單個界限不清的積液;E級:有2個或以上的積液,胰腺或胰周有氣體。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

MRI檢查MRI平掃可了解胰腺的大小、形態(tài),MRI胰膽管成像(MRCP)可了解胰膽管有無擴張。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷標準及分期分級SAP按嚴重程度分為Ⅰ級或Ⅱ級:Ⅰ級為無臟器功能障礙者,Ⅱ級為合并有臟器功能障礙者。分期:急性反應期全身感染期腹膜后殘腔感染期。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天緊急救護：非手術治療（1）支持治療:包括補充血容量、營養(yǎng)支持、吸氧及呼吸支持、血流動力學監(jiān)測等,應及早治療心、肺、腎等器官的功能障礙;（2）鎮(zhèn)痛：可注射鹽酸哌替啶，不推薦應用嗎啡或者膽堿能受體拮抗劑。

(3)抑制胰腺外分泌:禁食、胃腸減壓、應用抑制胰液分泌的藥物如:H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、制酸劑及生長抑素;（4）遵醫(yī)囑應用血管活性藥物。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天非手術治療(5)早期血濾:有穩(wěn)定血流動力學及內(nèi)環(huán)境的作用,能早期清除過多的細胞因子等炎性介質,改善心、肺、腎等器官的功能;(6)早期預防性應用抗生素:選擇能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的抗生素,喹諾酮類藥物合用甲硝唑可作為為一線用藥。通過動脈插管途徑給藥,可提高胰腺接受藥物的濃度。（7）營養(yǎng)支持早期禁食，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)。(8)中醫(yī)中藥:單味中藥如生大黃,復方制劑如清胰湯等。應用清胰湯等中藥方劑取得較好的療效。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手術治療失活的胰腺組織和胰源性腹水可以向血液循環(huán)中釋放大量的有害毒性物質,手術治療在早期階段能阻斷正在進行的炎癥反應和自我損害過程,阻止大量的擴血管物質和毒性物質進入血液循環(huán),導致的遠隔器官損害;在后期可以阻斷由于壞死胰腺組織感染所致的多器官功能衰竭。為達到上述目的,唯一的辦法就是對胰腺的所有感染灶進行徹底清除,避免局部和全身的細菌感染擴散。仍舊存活的胰腺組織需盡量保留,因為它們將長期影響到胰腺的內(nèi)分泌功能。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手術治療目的是去除壞死感染的組織,阻止大量的炎癥介質入血而引發(fā)的級聯(lián)瀑布反應。指征是胰腺壞死感染。時機確定在胰腺壞死發(fā)生感染之時,常處在病程的第二期,即全身感染期。另一種情況,就是胰腺壞死感染包裹,也是理想的手術時機。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手術治療方式應盡可能簡便。但單純引流、引流加壞死組織切除、單純腹腔灌洗可能均不充分。而仔細的清創(chuàng)術和術后持續(xù)腹腔灌洗效果更好。對于膽源性胰腺炎,伴有梗阻性黃疸者,應盡早手術解除梗阻,可采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(ES)、腹腔鏡下膽囊切除術等。但ES對無菌性胰腺壞死的病人有導致感染的可能。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天觀察要點1.觀察腹部體征，排便，腸鳴音變化2.觀察休克表現(xiàn)：意識，瞳孔，生命體征，周圍循環(huán)變化，監(jiān)測中心靜脈壓，血氣分析。（1）體溫:由于SAP早期主要是炎性介質、胰酶等毒性物質大量滲出,導致全身炎癥反應,產(chǎn)生心血管休克,內(nèi)環(huán)境失衡,細胞凋亡,免疫抑制和器官功能衰竭。故T>39℃或持續(xù)低熱說明有術后并發(fā)癥的發(fā)生,要提高重視。(2)嚴密觀察Bp、P變化:當P≥100次/分,收縮壓≤80mmHg,脈壓差≤20mmHg時,提示血容量不足和休克,需積極進行抗休克治療。3.血糖測定4.觀察全身有無出血，應激性潰瘍，監(jiān)測凝血功能。5.監(jiān)測記錄24小時尿量和出入量變化。6.觀察并發(fā)癥及時處理ARDS和急性腎衰，DIC，應激性潰瘍。7.腹腔沖洗時，嚴格記錄出入量，根據(jù)病情調節(jié)速度，觀察量，顏色，性質變化。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天護理1.體位：除休克患者外予半臥位2.疼痛護理：鼓勵，信心3.飲食護理：根據(jù)病情予腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)口服飲食:術后4～5周恢復期方可經(jīng)口飲食,從流質、半流質、過渡至普食,飲食宜以高熱量、高蛋白、低糖、低脂。4.做好引流管護理（1）胰床引流管及腹腔引流管的護理:術后用生理鹽水+慶大霉素行胰床灌洗,引流,有效地沖洗，能清除胰腺壞死組織,防止胰床膿腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生:①了解雙管在腹腔內(nèi)的位置,做到心中有數(shù);②連接好注水管與吸水管同時保證沖洗液量進出平衡,密切第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天觀察引流液的顏色、性質、粘稠度,在灌洗過程中,嚴密觀察滴速和病情變化,如病人感到畏寒、心慌、血壓下降可放慢灌洗速度,防止因灌洗過快過涼導致病人寒戰(zhàn),冬季時可對灌洗液適當加溫;③防止雙管折疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生,尤其在變換體位時更應注意引流管脫出。(2)胃管及膽道引流管的護理:胃管、膽道引流管作用是起到降低膽道、胰管、胃腸道壓力,使胰液減少,胰酶激活減少,控制胰腺炎的進一步發(fā)展,必須保護兩管通暢,準確記錄,同時看護好患者,防止誤拔。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天補充：腸蠕動恢復的方法“三步法”1、生大黃胃管灌注：30gbid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：