肺膿腫抗菌治療

肺膿腫抗菌治療化膿菌的感染膿腔的形成引流不暢肺膿腫的形成第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺組織壞死含有壞死碎片或液化物的空腔形成壞死性肺炎或壞疽性肺炎為形成多個直徑小于2cm的肺膿腫發(fā)生于肺氣腫陳舊性結(jié)核等空洞性病變的基礎(chǔ)上，一般空洞發(fā)生之后，上皮重建的同時形成肺膿腫，遠(yuǎn)端產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張或肺氣腫。肺膿腫的病理學(xué)第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫急性肺膿腫慢性肺膿腫肺膿腫的分類第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天吸入性肺膿腫口腔上呼吸道常存菌吸入：需氧、兼性厭氧和厭氧菌，其中厭氧菌占85-94%污染物：扁桃體炎、鼻腔炎、齒槽溢膿、齲齒、牙周病等膿性分泌物，其中牙病最為重要；鼻咽、口腔手術(shù)后血塊和嘔吐物等誤吸：當(dāng)昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、極度疲勞、受寒時呼吸道防御與免疫功能降低，造成誤吸入含菌的各種污染物。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫好發(fā)部位第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

肺膿腫好發(fā)部位第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)于化膿性肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、肺癌、肺結(jié)核空洞等鄰近部位化膿性病變穿破至肺，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管病變穿破至肺。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血源性肺膿腫多為皮膚感染、癤、癰、中耳炎、骨髓炎所致敗血癥，膿毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎癥和壞死形成肺膿腫病灶多發(fā)，見于兩肺外周部病原菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天麻醉囊腫小栓塞支氣管擴(kuò)張膿胸血管病變阻塞（腫瘤、異物）肺隔離癥胸部損傷菌栓（心內(nèi)膜炎）肺膿腫易患因素第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病途徑病源吸入性多為厭氧菌、放線菌屬菌血癥/敗血癥（血源性）混合病原菌膈下或肝膿瘍轉(zhuǎn)移大腸桿菌、糞鏈球菌、溶組織阿米巴原蟲原發(fā)肺感染并膿腔形成結(jié)核分枝村菌、克雷伯村菌、星形諾卡菌免疫低下者（AIDS、慢性肉芽腫疾?。樯僖姴【?，如紅球菌屬、干酪乳酸桿菌肺膿腫常見病原學(xué)第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌：厭氧菌金黃色葡萄球菌鏈球菌軍團(tuán)菌假單胞菌屬腸桿菌科星狀奴卡氏菌分枝桿菌：結(jié)核分枝桿菌鳥結(jié)核分枝桿菌

Kansassi分枝桿菌

真菌：曲霉菌毛霉菌莢膜組織胞漿菌卡氏肺囊蟲粗球孢子菌人酵母菌寄生蟲：溶組織阿米巴肺吸蟲糞類園線蟲肺膿腫常見病原學(xué)第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺炎合并膿腫：克雷伯肺炎桿菌、金黃葡萄球菌、β－溶血性鏈球菌、伊氏紋線菌、軍團(tuán)病桿菌和流感嗜血桿菌。免疫缺陷者：諾卡、隱球菌、曲霉菌、藻菌和革蘭氏陽性桿菌。地區(qū)性非腐敗性膿腫：好發(fā)于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、組織胞漿菌病和球孢子菌病。溶組織阿米巴：多見于右下葉基底段。分枝桿菌、軍團(tuán)菌：通常為多灶性，少見但很重要。肺膿腫常見病原學(xué)第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)?。耗卸嘤谂Y狀：高熱、咳嗽、膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿痰X線：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大片陰影中有圓形空腔伴含氣液平面肺膿腫臨床特點(diǎn)第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性起病，1－3周前有或懷疑有肺炎多數(shù)有口鼻咽部有感染、醉酒、嘔吐、昏迷、麻醉、知覺障礙、吞咽困難、咽部功能障礙、手術(shù)、受寒、過勞畏寒、高熱、萎靡、乏力、食欲不振胸疼、咳嗽、氣短，10－14天后咳出大量膿臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必須，因?yàn)橛行﹨捬蹙⒉划a(chǎn)生有腐敗味的代謝產(chǎn)物)，體溫反而下降，感染中毒癥狀有所減輕。急性肺膿腫臨床表現(xiàn)第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天逐漸出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳膿血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血可伴有貧血、消瘦，營養(yǎng)不良與浮腫，有時發(fā)熱感染毒性癥狀加重，排痰量卻明顯減少，提示引流支氣管阻塞；胸痛、胸悶、肩痛、不舒服；體檢可見胸膜肥厚體征，杵狀指(趾)較急性常見慢性肺膿腫臨床表現(xiàn)第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天有葡萄球菌或鏈球菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病發(fā)熱周身毒血癥狀明顯呼吸道癥狀相對較輕、極少咯血肺多無異常體征多能查到皮膚創(chuàng)傷感染、疼痛等原發(fā)灶可以同時伴有肝膿腫、胰腺膿腫，當(dāng)合并腦膿腫時會引起癜癇發(fā)作等及顱高壓的表現(xiàn)血源性肺膿腫臨床表現(xiàn)第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線表現(xiàn)第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線鑒別診斷第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線鑒別診斷第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線鑒別診斷第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫X線鑒別診斷第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫病原學(xué)檢查第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病人留痰前用清水漱口，以清除口腔內(nèi)的食物殘?jiān)安糠蛛s菌做深呼吸數(shù)次后，收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于３毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒，并及時送實(shí)驗(yàn)室檢查，以免干燥妨礙檢查在治療期留痰培養(yǎng)標(biāo)本時，應(yīng)在停藥48小時后留取無痰或少痰者應(yīng)使用濃鹽水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出痰標(biāo)本留取方法第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肉眼觀察：痰標(biāo)本呈水樣或唾液樣標(biāo)本涂片：白細(xì)胞數(shù)＜10/低倍鏡和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)＞25/低倍鏡，表示該標(biāo)本已污染正常菌群容器錯誤：標(biāo)本容器必須符合規(guī)定，溢漏、無蓋者不合格不合格痰標(biāo)本第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫的治療保持膿液引流通暢在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥抗菌藥物總療程8～12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫抗菌治療原則第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫抗菌治療步驟第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫的抗菌治療首選青霉素：青霉素對厭氧菌及革蘭氏染色陽性球菌等需氧菌療效較好，240萬U~1000萬U/di.m或靜脈滴注。對青霉素過敏者、不敏感（如脆性桿菌）或耐藥者，可選用林可霉素1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d院內(nèi)獲得性感染肺膿腫大多為革蘭氏色染陰性桿菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷類抗生素+第二代/第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫的抗菌治療血源性肺膿腫的致病菌大多為金葡菌，且常對青霉素耐藥，應(yīng)采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d；并可加用氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素，亦可選用萬古霉素0.5-1.0靜滴q12h。治療時間較一般肺炎為長，常需至少4周，宜持續(xù)8~12周，直至X線上空洞和炎癥消失。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺膿腫的抗菌治療第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天最早停藥應(yīng)于發(fā)熱、臭痰、膿液癥狀消失后2－3周，同時膿腔萎陷或不變要求最少2－3周的抗生素治療，長療程的治療是必要的，因?yàn)閺?fù)發(fā)很普遍，復(fù)發(fā)意味對最初抗生素的耐藥肺膿腫的抗菌療程第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天評價肺膿腫抗菌治療失敗肺內(nèi)細(xì)菌持續(xù)存在抗生素應(yīng)用后72小時體溫仍高，痰量和性狀仍無改變發(fā)生膿胸或敗血癥等肺外感染