腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病和常見病，是腰腿痛最常見的原因。本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，嚴重者可致截癱，對患者的生活、工作和勞動均可造成很大影響。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、腰椎間盤突出癥的原因

一般認為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負荷，容易在腰椎間盤受應力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪酢Ｔ诖嘶A上，由于一次較大的外傷，或反復多次輕度外傷，甚至一些日?；顒邮棺甸g盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天外傷急性損傷如腰扭傷，并不直接引起腰椎間盤突出。但是在失去腰背部肌肉的保護情況下，極易造成椎間盤突出。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天過度負重從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變。當脊椎負重１００Ｋg時，正常的椎間盤隙變窄１.０mm，向側(cè)方膨出０.５mm。而當椎間盤退變時，負同樣的重量，椎間隙變窄１.５～２mm，向側(cè)方膨出１mm第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天脊柱的畸形先天性及繼發(fā)性脊柱畸形患者，由于椎間盤不僅不等寬，并且常存在扭轉(zhuǎn)，這使得纖維環(huán)所承受的壓力不一，而容易加速椎間盤的退化第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、腰椎間盤突出癥的病理變化腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段：

1、突出前期此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。

2、椎間盤突出期外傷或正?；顒訉е伦甸g盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根常可發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（1）隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或經(jīng)非手術治療還納。（2）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長者常于周圍組織粘連。（3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過后縱韌帶進入硬膜外隙。游離的髓核塊有時可遠離病變間隙，到達上或下一個椎間隙，若髓核塊較大，?？稍斐蓮V泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術治療。

第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天A、隆起型B、破裂型C、游離型

3、突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。ABC第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、腰椎間盤突出癥的分型腰椎間盤突出癥的分型很多，根據(jù)臨床癥狀和體征可分為典型和非典型；根據(jù)椎間盤突出的可還納與否可分為可還納型和不可還納型；根據(jù)突出的方向和部位可分為前突出、側(cè)方突出、后方突出、全盤四周膨出、椎體內(nèi)突出和極外側(cè)型，其中以后方突出中的旁側(cè)型和中央型最為多見，約占99%以上?，F(xiàn)著重介紹此兩型：

1、旁側(cè)型髓核突出位于椎間盤的后外側(cè)即后縱韌帶的外側(cè)緣，突出可為一側(cè)或兩側(cè)，但以一側(cè)居多，突出物壓迫神經(jīng)根引起放射性下肢痛。根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關系，此型又可分為根肩型、根腋型和根前型。

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（1）根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前側(cè)，將神經(jīng)向后內(nèi)側(cè)擠壓，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱彎向健側(cè)，突向患側(cè)。（2）根腋型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方，將神經(jīng)根向后外方擠壓。臨床為根性放射痛，脊柱多彎向患側(cè)，突向健側(cè)。（3）根前型：突出物位于神經(jīng)根前方，將神經(jīng)根向后方擠壓。臨床表現(xiàn)嚴重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動受限，多無側(cè)彎畸形。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2、中央型髓核從椎間盤后方中央突出，壓迫神經(jīng)根和通過硬脊膜壓迫馬尾神經(jīng)，引起神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷的癥狀和體征。以旁中央型為多，正中央型較少。（1）旁中央型：突出物位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，也可兩側(cè)同時受壓，但常以一側(cè)偏重。（2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中，一般突出范圍較大，或髓核和纖維環(huán)碎塊脫出位于后縱韌帶下、進入硬膜外間隙，甚至突入硬膜囊內(nèi)，使雙側(cè)神經(jīng)跟和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺障礙，嚴重者可致癱瘓。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天四、腰椎間盤突出癥的診斷由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎CT片作出明確診斷。但應注意以下幾個問題：1、肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實能識別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2、確定椎間盤突出的平面，明確定位。3、確定椎間盤突出的類型。4、有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛是本病最突出的癥狀，發(fā)生率可高達96.5%。多數(shù)病人現(xiàn)有腰痛，再出現(xiàn)腿痛；部分病人腰痛和腿痛同時出現(xiàn)；少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛。一般急性期疼痛較重，時間長了后疼痛可減輕。疼痛的性質(zhì)：多為刺痛、燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻、脹等感覺。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

疼痛的特點：（１）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，腰３.４間盤突出疼痛放射至大腿外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)；腰４.５間盤突出疼痛多放射至小腿前外側(cè)、足背或踇趾；腰５骶１間盤突出多放射至小腿外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。（２）與腹壓、活動、體位有明顯關系：一切使腦脊液壓力和腹壓增高的動作都可使疼痛加??；疼痛一般于活動或勞累后加劇，休息后減輕；為緩解疼痛，病人常采取特殊體位，如側(cè)臥，并曲膝曲髖。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天跛行腰椎間盤突出癥病人的病人?？沙霈F(xiàn)跛行，行走時身體常向前或一側(cè)傾斜，嚴重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理曲度減少或消失，甚至后凸畸形；根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關系不同，脊柱側(cè)彎方向不同，根肩型彎向健側(cè)，根腋型彎向患側(cè)；同時不同程度的活動受限。棘突間旁壓痛

在椎間盤突出間隙相應的棘突間旁側(cè)常有局限性壓痛點，按壓此部位常伴有下肢放射痛。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)功能損害

突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)導致相應神經(jīng)損害的癥狀和體征，出現(xiàn)相應神經(jīng)根支配的肌肉萎縮，肌力減退；相應神經(jīng)根分布區(qū)感覺過敏、減退和消失；反射減弱或消失。故腰３.４腰椎間盤突出患者常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、伸膝無力，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱或消失；腰４.５腰椎間盤突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力減弱，伴有脛后肌腱反射改變；腰５骶１腰椎間盤突出患者有伸第３、４、５趾肌力減退或足跖曲無力，跟腱反射減弱或消失。較嚴重的中央型腰椎間盤突出患者還可導致括約肌和性功能障礙，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺減退或消失，尿頻、尿急、排尿控制困難，男性患者可有陽痿。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（一）

與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無根性痛表現(xiàn)

2.第3腰椎橫突綜合癥：無根性痛表現(xiàn)，局部壓痛

3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X光證實。

4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見骨質(zhì)破壞，核素可見異常濃聚1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament2.Thirdlumbartransverseprocesssyndromespondylolisthesistuberculosis,tumor腰椎間盤突出癥第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（二）

與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進展緩慢，進行性，通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴大，MRI、脊髓造影、CT可證實2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實Neuromaofnerverootsorcaudaequinaspinalstenosis腰椎間盤突出癥廈門長庚醫(yī)院骨科第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（三）

與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動后加重，休息后緩解。無腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾病：無腰部癥狀髖關節(jié)外展外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。腰椎間盤突出癥第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（二）檢查方法直腿抬高試驗（Lasegue征）患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)，一手握患者踝關節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高４５度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽性，但應于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗陽性率可達８７％，但該試驗陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。直腿抬高加強試驗（Bragard征）在直腿抬高試驗到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽性。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天屈髖伸膝試驗（征）患者仰臥，曲髖屈膝９０度，徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽性。仰臥挺腹試驗患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點，做抬臀挺腹動作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯，可在此動作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。此外健腿抬高試驗（Fajersztaijn征）、頸靜脈壓迫試驗（Ｎaffziger）、股神經(jīng)牽拉試驗等對腰椎間盤突出癥診斷也有重要意義。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天(三)影像學檢查和其它特殊檢查X線檢查一般常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加排雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突出癥患者在X線平片上可無異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核、腫瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢查常作為一種常規(guī)檢查。X線片上可見的改變常有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度減少或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一致，椎間隙變窄等；小關節(jié)突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脫等。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天電子計算機X線體層掃描（CT）CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎板及有無黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、有無椎管及側(cè)陰窩狹窄等。CT檢查對腰椎間盤突出癥診斷正確率高達８０％～９２％以上，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片,其對人體損傷小，故已作為臨床常用的檢查方法之一。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤膨隆時，表現(xiàn)為局部椎體后緣對稱性均勻一致的輕度弧形向后的軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。椎間盤突出時，表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（1）若椎間盤向后突出，可見硬膜外脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；明顯突出時，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓移位，局部椎管變窄。（2）若向側(cè)后方突出，可使側(cè)隱窩前后徑縮短，壓迫相應的神經(jīng)根鞘，使之向后移位。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣模糊、不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫相應部位的神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形、神經(jīng)根移位。游離型椎間盤突出，表現(xiàn)為突入椎管內(nèi)的髓核形成游離碎片，而相應椎間盤后緣可顯示正?；蛏酝怀?，游離碎片密度較高，常位于相應椎間盤上或下幾個層面的椎管內(nèi)，壓迫該部位硬脊膜和神經(jīng)根。變性的椎間盤內(nèi)可見氣體影，或鈣化。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天i、上關節(jié)突s、下關節(jié)突v、小關節(jié)間隙及椎板p、棘突d、椎間隙f、椎間孔h、黃韌帶第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MRI對椎間盤突出的診斷有重要意義，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關系。椎間盤膨?。罕憩F(xiàn)為椎體后緣的光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對神經(jīng)根和脊髓壓迫不明顯，相應椎體有不同程度變性。椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌狀向后方或側(cè)方伸出，其組織的信號強度呈現(xiàn)與該變性椎間盤相等的信號強度；橫斷面上變性的椎間盤局限突出于椎體后緣，呈三角形或半球形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤脫出：當髓核穿過后縱韌帶形成游離碎片時，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內(nèi)游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經(jīng)根及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂肪移位、消失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊髓組織明顯受壓。另外，X線造硬檢查、腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖、超聲檢查等對腰椎間盤突出癥的診斷有指導意義。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MRI加權(quán)圖示腰3.4腰4.5椎間盤突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤變性，信號減弱第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MRIT2加權(quán)矢狀位示多結(jié)段椎間盤變窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見許莫氏結(jié)節(jié)。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MRIT2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出（黑箭頭）征象。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MRIT1加權(quán)矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六、治療非手術療法適應證：確診后，排除大小便功能障礙、廣泛肌力和感覺減退或癱瘓的病例，均可首先采用非手術療法。常見的非手術療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸、臭氧消融術及藥物治療等。手術療法（１）經(jīng)皮椎間盤切除術適應證：（a）癥狀重，影響患者工作生活，經(jīng)非手術治療無效；第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（b）有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退及馬尾神經(jīng)損害者，有完全或部分癱瘓者，應盡早手術。（c）伴有嚴重間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，或線平片及顯示有椎管狹窄者，非手術療法無效，宜及早手術。（d）合并腰椎峽部不連及脊